運用PDCA降血透室導管感染率xx縣醫院血液透析中心2020年12月PDCA循環一、計劃Plan二、實施DO三、確認Check四、處置Action1、成立小組2、主題選定3、現狀把握4、原因分析5、目標設定6、對側擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10、檢討與改進無效果有效果1、團隊介紹組長：xxx成員：xxx

xxx

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xxx2、主題選定主題評價題目上級政策緊迫性可行性圈能力總分順序選定提案人降低中心靜脈導管感染率303030281181xxx降低血透室成本支出301830281084xxx降低文件書寫錯誤率262430301102xxx提高血透患者健康知識掌握率242430301083xxx評價說明分數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重要迫切51-75%相關5極重要極迫切76-100%極相關注：以評價法進行主題評價，共6名圈員參加，采用5、3、1打分，根據票選分數，排第一位為本次活動主題。1.2019年頸內靜脈置管10例，股靜脈置管17例，其中股靜脈置管發生感染2例，中心靜脈管路使用1896例，中心靜脈置管感染發生率為0.11%。2.血液透析中心靜脈導管是透析患者的生命線，中心靜脈導管感染是透析病人最嚴重的并發癥之一，我們運用PDCA手法分析血透導管感染原因，制定一系列的護理干預及對策，有效降低血透導管感染，延長透析導管使用期限。背景背景重視血透導管感染應用日趨廣泛，增加趨勢強于PTFE內瘺感染危險增加透析患者的第二大死因增加住院時間和醫療費用及病死率3、現狀把握日期透析總例數中心靜脈置管使用例數感染例數感染百分比2019年7159189620.11%4、原因分析頭腦風暴4、原因分析對動靜脈置管上下機操作的護理包進行細菌監測，結果均合格。血透患者導管感染原因人（醫護）人（患者）環料消毒空氣消毒體表消毒魚骨圖地面消毒消毒置管方法插管部位肝素帽未擰緊抗凝方法不對導管留置時間長其他回血方式不對棉簽消毒不達標消毒液濃度不夠不按流程操作未戴手套無菌觀念不強手衛生落實不到位未戴手套導管材料導管表面不規則導管易粘微生物導管功能不良個人衛生差洗頭淋雨導管周圍皮膚潮濕衣領不清潔個人身體差抵抗力差營養差飲食控制不好肥胖低蛋白血癥操作頻繁導管周圍皮膚潮濕4、原因分析導管留置時間長項目票數百分比累計百分比手衛生落實不到位637.5%37.5%健康教育不到位，個人衛生差425%62.5%操作不規范212.5%74%導管留置時間長212.5%87.5%導管功能不良16.25%93.75%輔料超市16.25%100%合計16改善前數據分析6名小組成員對中心靜脈導管患者感染數據進行分析并投票，投票結果如上表。4、真因分析4、真因分析運用二八定律，選定前四項為真因。5、目標設定根據二八定律，我們將中心靜脈導管感染率百分比的目標值設定為0.02%WhatWhyHowWhereWhen評價總分采納Who可行性經濟性效益性手衛生落實不到位加強院感培訓，制作《手衛生為落實率檢測表》，每天督導落實。制定2020年課內護理院感培訓計劃。血透室1月份445050144○xxx對科內護士按計劃定期進行培訓。血透室1-12月405048138○xxx制作《手衛生為落實率檢測表》，每天督導落實。血透室4-12月404848136○xxxxxx健康教育不到位，個人衛生差定期組織健康宣教活動，讓宣教落實到每位患者。加強患者的住院期間衛生管理，以及自我護理。定期進行健康宣教。血透室1-4月404848136○xxx對新透析患者進行全方面的透析知識宣教，盡量讓患者都掌握。血透室1-12月385048136○xxx加強患者的住院期間衛生管理，與腎內科做好交接工作。血透室1-12月425050142○xxx指導以及督導患者加強自我護理。血透室1-12月404844132○xxx操作不規范制定及完善新上崗護士及科內護士培訓計劃，定期培訓，增強護士業務技能水平。1、按照《2020年新規劃標準操作規程》以及院感要求，制定及完善科內院感培訓計劃。2、每月按照制定的計劃對全科護士定期進行培訓并考核合格，將整個培訓落實到平時的護理工作，責任組長級護士長督導落實。3、加強新入科護士的管理。4、向三級醫院透析室學習，更加完善科內護士培訓，增強護士業務技能水平。血透室1-12月404844132○xxx導管留置時間長置管患者加強中心靜脈置管護理，加強動靜脈內瘺的護理，縮短中心靜脈置管時間。對長期置管患者加強患者中心靜脈置管的自我管理。血透室1-12月404650136○xxx對臨時中心靜脈置管的患者，除了指導其加強自我管理外，督導患者動靜脈內瘺的護理，縮短臨時中心靜脈置管留置時間。血透室1-12月425050142○xxx6、對策擬定注：以評價法進行對策評價，共6名圈員參加，采用5、3、1打分。PDCA循環一、計劃Plan二、實施DO三、確認Check四、處置Action1、成立小組2、主題選定3、現狀把握4、原因分析5、目標設定6、對側擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10、檢討與改進無效果有效果對策一對策名稱加強院感培訓，制作《手衛生為落實率檢測表》，每天督導落實。主要問題手衛生落實不到位改善前：1、護士無菌觀念不強，操作前未手消。2、護士操作圖快省事，操作不按流程進行無菌操作。3、護士手衛生意識不強。對策內容：1、制定2020年課內院感培訓計劃。2、對科內護士按計劃定期進行培訓。3、制作《手衛生為落實率檢測表》，每天督導落實。4、培訓新的手衛生規范及新出的血透相關感控知識。5、更換操作手套。對策實施：負責人：xxx實施時間：2020年1月—12月實施部門：血透室1、2020年1月，按照《2020年新規劃標準操作規程》以及院感要求，制定及完善科內院感培訓計劃。2、每月按照制定的計劃對全科護士定期進行培訓并考核合格，將整個培訓落實到平時的護理工作，責任組長級護士長督導落實。3、制作《手衛生為落實率檢測表》，每天主B班督導手衛生落實情況并如實記錄。4、培訓新的手衛生規范及新出的血透相關感控知識。5、更換操作手套。對策處置：制定的科內護士護理及院感培訓計劃每月按時落實，并落實到了平時的護理工作。每天如實記錄《手衛生為落實率檢測表》。對策效果確認：PDAC7、對策實施與檢討對策二對策名稱定期組織健康宣教活動，讓宣教落實到每位患者。加強患者的住院期間衛生管理，以及自我護理。主要問題健康教育不到位,患者個人衛生差。改善前：

部分新透析患者對透析知識未掌握，部分新透析患者個人衛生差，依從性差。對策內容：

1、制定健康宣教計劃。

2、對新透析患者進行全方面的透析知識宣教，盡量讓患者都掌握。

3、加強患者的住院期間衛生管理，與腎內科做好交接工作。

4、指導以及督導患者加強自我護理。對策實施：負責人：xxx實施時間：2020年1月—12月實施部門：血透室

1、制定健康宣教計劃，每月根據患者的需求隨時增加健康宣教內容。2、按計劃定期組織健康宣教活動，讓宣教落實到每位患者，對新透析患者進行床邊宣教，讓每位血透患者把血透室成為自己“第二個家”。3、加強患者的住院期間中心靜脈置管患者衛生管理，通過多種方式與腎內科醫生護士做好中心靜脈置管患者交接工作，如微信群。4、指導以及督導患者加強自我護理，指導患者正確洗澡方法，保持敷料干燥，發現潮濕后或污染后及時消毒更換敷料，保持導管周圍皮膚清潔干燥。對策處置：定期組織健康宣教活動，宣教落實到每位患者，盡量讓每位患者掌握透析相關知識。加強患者的住院期間中心靜脈置管患者衛生管理，與腎內科做好中心靜脈置管患者交接工作，指導以及督導患者加強自我護理，指導患者正確洗澡方法，保持敷料干燥，發現潮濕或污染后及時消毒更換敷料，保持導管周圍皮膚清潔干燥。

對策效果確認：PDAC7、對策實施與檢討對策三對策名稱制定及完善新上崗護士及科內護士培訓計劃，定期培訓，增強護士業務技能水平。操作不規范主要問題改善前：由于工作忙，部分護士為了節省時間，操作不規范。對策內容：1、按照《2020年新規劃標準操作規程》，制定及完善科內護理培訓計劃。2、每月按照制定的計劃對全科護士定期進行培訓并考核合格，將整個培訓落實到平時的護理工作。3、加強新入科護士的管理。4、向三級醫院透析室學習，更加完善科內護士培訓，增強護士業務技能水平。對策實施：負責人：xxx實施時間：20120年1月-12月實施部門：護理部1、按照《2020年新規劃標準操作規程》以及院感要求，制定及完善科內院感培訓計劃。2、每月按照制定的計劃對全科護士定期進行培訓并考核合格，將整個培訓落實到平時的護理工作，責任組長級護士長督導落實。3、加強新入科護士的管理。4、向三級醫院透析室學習，更加完善科內護士培訓，增強護士業務技能水平。對策處置：按照《2020年新規劃標準操作規程》，制定及完善科內護理培訓計劃。每月按照制定的計劃對全科護士定期進行培訓并考核合格，將整個培訓落實到平時的護理工作。加強新入科護士的管理。向三級醫院透析室學習，更加完善科內護士培訓，增強護士業務技能水平。

對策效果確認：PDAC7、對策實施與檢討對策四對策名稱置管患者加強中心靜脈置管護理，加強動靜脈內瘺的護理，縮短中心靜脈置管時間。中心靜脈導管留置時間長主要問題改善前：部分患者因自身血管問題中心靜脈導管留置時間長。對策內容：1、對長期置管患者加強患者中心靜脈置管的自我管理。2、對臨時中心靜脈置管的患者，除了指導其加強自我管理外，督導患者動靜脈內瘺的護理，縮短臨時中心靜脈置管留置時間。對策實施：負責人：xxx實施時間：2020年4月-12月實施部門：血透室

1、長期置管患者督導患者中心靜脈置管的自我管理。2、對臨時中心靜脈置管的患者，除了指導其加強自我管理外，督導患者動靜脈內瘺的護理，督導其自體動靜脈內瘺的護理及鍛煉，促進自體動靜脈內瘺的成熟，縮短臨時中心靜脈置管留置時間。3、制定《血液透析室管路感染發生率檢查表》，每天監控。對策處置：

長期置管患者加強患者并督導中心靜脈置管的自我管理有所。對臨時中心靜脈置管的患者，除了指導其加強自我管理外，督導患者動靜脈內瘺的護理，縮短臨時中心靜脈置管留置時間。

對策效果確認：PDAC7、對策實施與檢討PDCA循環一、計劃Plan二、實施DO三、確認Check四、處置Action1、成立小組2、主題選定3、現狀把握4、原因分析5、目標設定6、對側擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10、檢討與改進無效果有效果3、現狀把握備注：2020年數據截止2020年12月21日。日期透析總例數中心靜脈置管使用例數感染例數感染百分比2020年8521219640.18%3、現狀把握日期透析總例數中心靜脈置管使用例數感染例數感染百分比2019年7159189620.11%2020年8521219640.18%比例16.10%↑13.66%↑0.07%↑備注：2020年數據截止2020年12月21日。8、效果確認在我們效果確認的時候，我們發現我們增長了0.07%，沒有達到我們的預期目標。0.07%PDCA循環一、計劃Plan二、實施DO三、確認Check四、處置Action1、成立小組2、主題選定3、現狀把握4、原因分析5、目標設定6、對側擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10、檢討與改進無效果有效果制定院感培訓計劃，按計劃落實。制作《手衛生為落實率檢測表》，每天主B班督導手衛生落實情況并如實記錄。2020年院感培訓計劃院感培訓記錄培訓考核記錄培訓新的手衛生規范血透感控新知識培訓新的手衛生規范及新出的血透相關感控知識。《手衛生為落實率檢測表》由于疫情，物資短缺，我們使用的手套不是獨立包裝的手套，疫情結束后，我們更換獨立包裝的操作檢查手套。9、標準化在床邊為新透析患者健康宣教全程健康教育計劃，每月按計劃實施聯合外院專家對患者進行健康宣教9、標準化股靜脈置管頸靜脈置管1、加強患者的住院期間中心靜脈置管患者衛生管理，通過多種方式與腎內科醫生護士做好中心靜脈置管患者交接工作，如微信群。2、指導以及督導患者加強自我護理，指導患者正確洗澡方法，保持輔料干燥，發現潮濕后或污染后及時消毒更換輔料，保持導管周圍皮膚清潔干燥。腎內科微信溝通群9、標準化6月分批次送2名護士到xx市中心醫院進行短期培訓學習。增強護士業務技能水平。1、按照《2020年新規劃標準操作規程》以及院感要求，制定及完善科內院感培訓計劃。2、每月按照制定的計劃對全科護士定期進行培訓并考核合格，將整個培訓落實到平時的護理工作。學習完后，每人將學習心得體