1、一、定義及概述第六章 連續性腎臟替代療法連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術， 是所有連續、 緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。傳統 CRRT 技術每天持續治療 24 小時，目前臨床上常根據患者病情治療時間做適當調整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救， 成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要。目前主要包括以下技術。1、 緩慢連續超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）

2、2、 連續性靜靜脈血液濾過 （continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、 連續性靜靜脈血液透析濾過 （continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、 連續性靜靜脈血液透析 （continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、連續性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、連續性高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）7、連續性血漿濾過吸附（continuous plasmafil

3、tration adsorption，CPFA）二、適應證和禁忌證（一） 適應證1、腎臟疾病（1） 重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水或毒性物質， 如AKI合并嚴重電解質紊亂、 酸堿代謝失衡、 心力衰竭、 肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、

4、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱101等。（二） 禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用。1、 無法建立合適的血管通路。2、 嚴重的凝血功能障礙。3、 嚴重的活動性出血，特別是顱內出血。三、 治療前患者評估選擇合適的治療對象， 以保證CRRT的有效性及安全性。 患者是否需要CRRT治療應由有資質的腎臟專科或 ICU 醫師決定。腎臟專科或 ICU 醫師負責患者的篩選、治療方案的確定等。四、 治療時機急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L， 或尿量0.3ml/(kg.h)，持續24 小時以上， 或無尿達12 小時； 急性重癥腎損傷患者血清肌

5、酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),時間達 12 小時，即可行 CRRT。對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應及早開始 CRRT 治療。當有下列情況時， 立即給予治療： 嚴重并發癥經藥物治療等不能有效控制者， 如容量過多包括急性心力衰竭，電解質紊亂，代謝性酸中毒等。五、 治療方式和處方（一） 治療模式選擇臨床上應根據病情嚴重程度以及不同病因采取相應的CRRT模式及設定參數。常用CRRT模式比較見表6.1。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者；CVVH

6、DF有利于清除炎癥介質，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內毒素及炎癥介質。102血流量（ml/min）表 6.1CRRT 常用治療模式比較SCUFCVVHCVVHD501005020050200CVVHDF50200透析液流量（ml/min）清除率（L/24h）超濾率（ml/min）中分子清除力血濾器/透析器置換液溶質轉運方式25高通量無無1236825高通量需要對流1020143624低通量無彌散10202040812高通量需要對流彌散有效性（二） 透析劑量用于清除液體清除較大分子物質清除小分子物質清除中小分子物質推薦采用體重標化的超濾率作為劑量單位 ml/(kg·h)。CV

7、VH 后置換模式超濾率至少達到 3545 ml/(h·kg)才能獲得理想的 療效，尤其是在膿毒癥、 SIRS、MODS 等以清除炎癥介質為主的情況下，更提倡采用高容量模式。六、 血管通路（一） 臨時導管常用的有頸內、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管，右側頸內靜脈插管為首選， 置管時應嚴格無菌操作。提倡在 B 超引導下置管,可提高成功率和安全性。（二） 帶滌綸環長期導管若預計治療時間超過 3 周，使用帶滌綸環的長期導管，首選右頸內靜脈。七、 抗凝（一） 治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。（二） 抗凝方案1、普通肝素采用前稀釋的患者，一般首劑量 1520mg，追

8、加劑量 510mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般首劑量 2030mg，追加劑量 810315mg/h，靜脈注射；治療結束前 3060 分鐘停止追加。抗凝藥物的劑量依據患者的凝血狀態個體化調整；治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。2、低分子肝素首劑量 6080IU/kg，推薦在治療前 2030 分鐘靜脈注射；追加劑量 3040IU/kg，每 46 小時靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監測血漿抗凝血因子 Xa 活性，根據測定結果調整劑量。3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為 4%46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉 180ml/h濾器

9、前持續注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度 0.250.35mmol/L； 在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水 （ 10%氯化鈣 80ml加入到 1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度 1.01.35mmol/L；直至血液凈化治療結束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時， 需要考慮患者實際血流量、 并應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉 （或枸櫞酸置換液） 和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4、阿加曲班一般 12g/(kg·min) 持續濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250g/kg 左右） ，應依據患者凝血狀態和血漿部分

10、活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。5、無抗凝劑治療前給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留灌注 20 分鐘后， 再給予生理鹽水500ml 沖洗； 血液凈化治療過程每3060 分鐘， 給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（三） 抗凝治療的監測和并發癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節八、 血濾器或血透器選擇根據治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或濾器。九、 置換液（一） 電解質原則上應接近人體細胞外液成分，根據需要調節鈉、鉀和堿基濃度（表 6.2）。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS 及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時，可配制低

11、鈉、無鈣、無堿基置換液。（二） 糖濃度通常為 100200 mg/dl，無糖置換液可引起低血糖反應，104高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。（三） 溫度在溫度較低的環境中補充大量未經加溫的置換液可能導致不良反應。應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四） 細菌學檢查過，應使用無菌透析液。必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾溶質鈉鉀氯碳酸氫鹽鈣鎂糖表 6.2碳酸氫鹽置換液成份及濃度濃度范圍135145 mmol/L04 mmol/L85120 mmol/L3040 mmol/L1.251.75 mmol/L0.250.75 mmol/L (可加 MgSO4)100200 mg/dl

12、 (5.511.1 mmol/L)（五） 前稀釋與后稀釋模式對于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置換液既可以從血濾器前的動脈管路輸入 （前稀釋法） ， 也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。后稀釋法節省置換液用量、 清除效率高， 但容易凝血， 因此超濾速度不能超過血流速度的 30%。 前稀釋法具有使用肝素量小、 不易凝血、 濾器使用時間長等優點； 不足之處是進入血濾器的血液已被置換液稀釋， 清除效率降低， 適用于高凝狀態或血細胞比容35者。十、 操作程序及監測操作規范以 CVVHDF 模式，肝素抗凝為例。（一） 治療前準備1、準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉

13、簽等物品。2、操作者按衛生學要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機器電源開關。1054、根據機器顯示屏提示步驟，逐步安裝 CRRT 血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進行管路預沖及機器自檢。如未通過自檢 ,應通知技術人員對 CRRT 機進行檢修。6、CRRT 機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發現問題及時對其進行調整。關閉動脈夾和靜脈夾。（二） 治療開始1、設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數，此時血流量設置在 100ml/min 以下為宜。2、打開患者留置導管封帽，用消毒液

14、消毒導管口，抽出導管內封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內血液，確認導管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝素。3、將管路動脈端與導管動脈端連接， 打開管路動脈夾及靜脈夾， 按治療鍵，CRRT 機開始運轉，放出適量管路預沖液后停止血泵，關閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導管靜脈端連接后， 打開夾子， 開啟血泵繼續治療。 如無需放出管路預沖液， 則在連接管路與導管時， 將動脈端及靜脈端一同接好， 打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導管連接處。4、逐步調整血流量等參數至目標治療量，查看機器各監測系統處于監測狀態，整理用物。（三） 治療過程中的監護1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松

15、開，回路各開口關/開到位。2、機器是否處于正常狀態：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對患者治療參數設定是否正確。準確執行醫囑。4、專人床旁監測，觀察患者狀態及管路凝血情況，心電監護，每小時記錄一次治療參數及治療量，核實是否與醫囑一致。5、根據機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發生報警時，迅速根據機器提示進行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。（四） 治療結束1061、需要結束治療時，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。2、按結束治療鍵，停血泵，關閉管路及留置導管動脈夾，分離管路動脈端與留置導管動脈端， 將管路動脈端與生理鹽水連接， 將血流速減至100ml/min 以下，開啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關閉管路及留置導管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導管靜脈端。4、消毒留置導管管口，生理鹽水沖洗留置導管管腔，根據管腔容量封管，包扎固定。5）根據機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關閉電源，擦凈機器，