1、三明市公立醫院改革調研報告應亞珍（衛生部衛生發展研究中心，北京100191）摘要：福建省三明市醫療、醫保、醫藥聯動改革，以改革藥品招采機制、實行院長和醫務人員“年薪制”為標 志性動作，深度擠壓了藥品的量價“水分”，為大幅調整醫療服務項目價格找到了空間，率先對院長績效管理和 醫務人員薪酬待遇進行了實質性探索。通過一系列聯動改革，取得了明顯成效，為全國公立醫院改革積累了許 多值得借鑒推廣的經驗。關鍵詞：公立醫院改革；三醫聯動；三明市中圖分類號：R19文獻標識碼：A文章編號：1004-7778（2014）10-0030-04管理靠醫院，降低醫療成本和提高運行效率靠體制 機制創新”的基本思路，所有者和

2、經營者職責邊界更 加清晰，既有利于保障公立醫院改革持續性，也有利 于調動公立醫院積極性，提升服務效率。一方面通過 政府落實辦醫責任，醫院運行不依賴于財政新增補 助。2013 年，全市 22 家醫院財政補助收入較上年增 長 1.6 億元；門急診人次增長 4.6%，出院人數增長9.6% ， 平 均 住 院 天 數 從 2011 年 的 9.47 天 下 降 為2013 年的 9.04 天，運行效率穩步提高。另一方面通 過取消藥品加成，醫務性收入大幅提高。醫院實施藥 品銷售零加成減少的收入，按“總量控制、有升有降、 優化結構、分批調整”的原則，絕大部分（基本為 85%87%）通過調整醫療服務技術勞務

3、性價格予以補償。其運行結果是，藥占比大幅下降和醫務性收入大幅提升，使醫藥收入“含金量”大大提高。2013 年，三明 市 22 家公立醫院藥占比僅為 28.2%，比 2011 年下降18.6 個百分點，比全國公立醫院 42.8%的平均水平低了 14.6 個 百 分 點 ； 醫 務 性 收 入 占 比 從 2011 年 的39.9%上升至 61.7%，比全國公立醫院 46.9%的平均 水平高了 14.8 個百分點。3.勇于突破，創新人事與收入分配制度。公立醫院公益性的實現，必須通過醫院管理導向和醫生服務行為的轉變。三明市通過突破工資政策，實施院長 和醫務人員“年薪制”，為管控院長和醫務人員行為 創

4、造了先決條件，調動了醫務人員參與改革的積極 性。改革后，實施“年薪制”的臨床醫生、技師、藥師收 入增長 48%；同時，非年薪制衛生技術人員（如護理福建省三明市借全國公立醫院改革試點之大環境，以 2012 年 2 月召開的“努力降低醫療成本，提高 三險資金運行使用效益”專題會議為標志，啟動了公 立醫院綜合改革；以 2013 年 2 月 22 家醫院全面取 消藥品和耗材加成為新臺階，公立醫院綜合改革向 縱深推進，改革舉措頗有力度，富有成效。一、主要措施與成效1.觸及要害，擠壓醫藥費用“水分”。針對醫藥流通領域秩序混亂導致的“價格虛高”，以及大處方、濫檢查等不規范診療行為，三明市從徹底切斷藥品與醫院

5、之間的利益鏈條入手，通過強化用藥行為監控、 加強績效考核等舉措，重點改革藥品采購機制、取消 藥品和耗材加成、建立醫務人員安全預防制度、控制 “大檢查”等，“量、價”齊管，大幅擠出了醫藥費用中 的不合理部分，為醫療衛生服務領域正本清源尋求 了現實路徑，同時也是對醫務人員的有效保護。改革 前后對比，醫藥費用得到有效控制。其中，醫藥總費 用的年均增長速度從 2006-2011 年的 19.4%下降到6.6%；次均門急診費用增長 6.7%，低于福建全省（10.7%）和全國公立醫院（7.8%）平均增速；出院者平 均醫藥費用實現負增長（-4.4%），與福建全省（9.2%）和全國公立醫院（7.0%）的增速形

6、成明顯反差；藥占 比降到歷史最低水平（28.2%），而醫務性收入占比從2011 年的 39.9%上升到 61.7%的歷史峰值。這些數據即使在全國也甚為罕見。2.科學設計，構建公立醫院補償新機制。三明市依據“公立醫療機構的硬件投入靠政府，軟件和日常30三醫聯動 多方共贏 應亞珍衛生經濟研究 2014 年 10 期總第 330 期者權責利關系，以“建機制、堵浪費、調結構、增效益” 為總體思路，以“三醫聯動”為基本架構，以地市級統 一推進為組織特征的公立醫院改革模式，在醫藥采 購機制、補償機制、治理機制、人事與收入分配制度、 醫保管理體制等方面實現了體制機制創新。其改革 革掉的是藥品流通領域和醫療服

7、務環節的不正當利 益，換來的是政府形象改善，醫療服務風氣凈化，醫 保基金平穩有效運行；同時，人民群眾成為改革紅利 的最大受益者，不僅就醫經濟負擔明顯減輕，更為重 要的是健康權益得到更好維護，較好地實現了三個 回歸：公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、 藥品回歸治病功能。二、三明市公立醫院改革面臨的困難與挑戰三明市公立醫院改革面臨的困難與挑戰既有來自利益調整中的種種阻力，也有權責利重新界定后 的體制機制配套問題，還有公立醫院改革復雜性對 決策、管理和技術等層面在應對各種問題的準確性和及時性等考驗。一是公立醫院改革觸及深層次利益調整，阻力重重。三明公立醫院改革首先觸動了醫藥流通領域 的既得利益

8、，動了相關利益集團的“奶酪”，他們動員 利益鏈條上的所有力量，對改革施加種種壓力。此 外，作為直接的利益相關方，醫藥公司出于自身利益 最大化考量所做的一些行為選擇，也給改革帶來了 不利影響。例如一些規模較大的醫藥公司不再進入 三明市，由此引發人們對三明市藥品質量的質疑。此 外，原已存在的藥品供應不暢的現象，也時有發生。 同理，在局部地區推行醫用耗材采購機制改革也很 困難，而且由于耗材供應商相對較少，若個別市場份 額較小的地區實施限價采購，可能導致這些供應商 寧愿放棄這一市場，也不參與供貨。因此，目前醫藥 流通領域耗材價格“虛高”問題難以解決。二是財政對 公立醫院投 入 的 可 持 續 性 存

9、在 風 險。按現有支出責任劃分，縣級公立醫院建設責任主要落在縣級財政上，尤其是設備購置。在分稅制財政體制下，不少地區縣級財力有限，縣級公立醫院建設發展能否得到財政的及時足額投入，難以保證。即使 在改革大背景下實現了足額投入，如果缺乏科學合理的長效籌資機制和籌資責任分擔機制，今后能否持續，也存在不確定性。三是改革過程中面臨策略和技術層面的挑戰。公立醫院改革面臨的問題錯綜復雜，諸如公立醫院人員）收入較改革前也有較大提高。此外，在大幅提高醫務人員待遇、財政基本支出補助不增加的情況下，醫院依靠服務提供，借助醫療服務項目價格調整，財務狀況總體良好，2013 年 22 家醫院業務收支 結余 1364 萬元

10、，其中半數醫院業務收支結余為正，而全國公立醫院整體業務收支結余長期為負。4.重構公立醫院治理架構，強化激勵約束。三明市公立醫院改革采用了市級統籌推進的模式，這又是其獨到之處。在這一模式下，市級公立醫院與縣級 公立醫院按統一的改革政策，縱向聯動，橫向比較考 核，保障了改革進度較快、內容一致和效果更佳。從 激勵考核架構來說，實施院長績效考核機制，由市級 醫改領導小組和相關部門對 22 家醫院院長組織考 核，院長把考核要求轉化為醫院內部管理導向，并與醫務人員內部收入分配掛鉤，其意義在于為公立醫 院管理引進“職業經理人”，實現公立醫院去行政化， 提升醫院管理專業化、科學化、精細化水平探索了思 路和技術

11、方法。同時，強化醫生服務行為監管，由市 級層面有重點地、針對性地監控醫務人員行為，形成 外部重點監管與內部日常管理互補的管理態勢。例 如，督促醫療機構公布抗菌藥物用量前十名的品規 及開具處方的醫生名單，對連續三個月排名前三的 抗菌藥物給予暫停使用處理，對責任醫生進行誡勉 談話。5.協調推進，醫保管理初顯成效。三明市自 2013 年 6 月實施了醫保管理體制改革，為強化公立醫院 服務行為管控和醫藥費用控制創造了有利條件，也有利于醫保基金自身的安全有效運行。其中，周轉金 制度和減少病人預交金等辦法，大大降低了病人就 醫“門檻”，深受群眾擁護。2013 年，城鄉居民和城鎮職工醫保住院病人次均自付費用

12、比 2011 年分別減 少了 633 元和 300 元，大幅提高門診慢性病患者報 銷水平，中草藥費用全免，有效減輕了醫保病人就醫經濟負擔。此外，通過改革，醫藥費用增長得到有效 控制，醫保補償水平有了更多的提升空間，在逐步降 低城鄉居民就醫負擔的同時，醫保基金運行更加平 穩，基金超支問題得到解決。兩年多的改革實踐表明，三明市在政治、經濟、 社會及管理基礎都沒有優勢的情況下，在公立醫院 改革系統性、整體性、協同性、有效性等方面取得了令人矚目的成效，比較成功地探索和實踐了以實現 公益性質為導向，清晰界定公立醫院所有者與經營31三醫聯動 多方共贏 應亞珍衛生經濟研究 2014 年 10 期總第 330

13、 期公益目標與自身經濟運行壓力的矛盾；居民服務需 求不斷增加與服務承載有限的矛盾；醫藥費用管控與醫療服務數量、質量安全及能力提升之間的矛盾；還有醫保管理與醫療機構利益之間的平衡、醫療服務行業與其他行業薪酬水平的平衡等等。凡此種種，對改革決策者和實施者的策略選擇和具體方法提出了實質性挑戰。此外，在技術層面上面臨以下挑戰： 一是如何進一步理順醫保控費目標與縣級醫院醫療服務能力提升的關系；二是如何做好醫保支付方式 改革與醫療服務項目價格政策的銜接，以及如何發 揮醫保支付標準、報銷政策對分級診療的積極作用；三是如何完善院長績效考核指標，以更好地適應公 立醫院改革新階段的目標任務；四是如何進一步提 升醫

14、院內部經濟管理能力，實現內部經濟管理科學化、規范化、精細化。調研認為，三明市經過不懈努力，公立醫院藥品價格水分基本“擠出”，醫藥費用結構已近合理，可以 說，改革的第一階段任務基本完成，為持續把公立醫院推向縱深奠定了很好的基礎。目前，改革決策和實施者面臨的最大挑戰則是對改革轉折點的準確分析和判斷，進而確定下一階段改革目標和重點，這決定 著改革的持續性和實際效應。三、三明市公立醫院改革的啟示及主要建議公立醫院改革考驗的是各級政府的政治決心和社會責任感，難在頂層設計的清晰和可操作，以及掃 除利益調整帶來的種種阻力。從三明公立醫院改革實 踐可以看到，地方政府堅強的政治決心和信心，以及打破常規，讓醫藥、

15、醫療、醫保由一個領導分管，是改 革系統推進并取得成效的先決條件。同時，部門之間 協調配合，成立一支具有高度社會責任感、無私奉獻和精明強干的公立醫院改革團隊，出臺一系列具有較 強針對性和可操作性的舉措，也是重要基礎。三明市 公立醫院改革取得的成效顯示，其思路及組織模式值得系統總結并加以推廣，一些突出做法有必要上升到 國家政策層面，融入公立醫院改革頂層設計。1. 加快醫藥流通領域改革，藥品和醫療器械采 購實行量價掛鉤、招采合一。藥品和耗材流通領域秩序混亂、價格虛高的問題已經成為積弊，嚴重影響政 府形象、社會風氣，禍及醫療行業和醫生隊伍，更影 響醫療服務品質，危害極大。為此建議：第一，國家層面重申藥

16、品、醫療器械生產經營單位和醫療機構（現 指招標采購部門）嚴格執行“兩票制”，即藥品從生產企業批發商一張票，批發商銷售給招標平臺一張票，控制流通環節。同時，按量價掛鉤、招采合一的原則， 由省級或地市級平臺實施集中招標采購。只有全國 統一政策，才能解決流通領域造成的價格虛高問題， 進而從源頭上切斷供應商與各個環節的利益鏈條， 實現藥品與耗材的“量、價”齊下，從根本上優化醫療 費用結構，保障百姓健康權益。第二，加快出臺耗材 “零加成”政策。與藥品“零加成”政策同理，實施耗材 “零加成”可以改革醫院管理導向，在一定程度上扭 轉醫療服務中過度使用耗材，尤其是高值耗材的積 弊，提高醫藥費用對健康保護的“含

17、金量”。僅從經濟 意義來講，如果全國推行三明市做法，用 2013 年數據 推 算 ， 全 國 藥 品 費 用 為 2792.5 億 元 ， 比 實 際（5268.8 億元）節約 2476.3 億元。2. 地市級統籌組織區域內公立醫院改革有利于確保改革進展和成效。以地市級為單位統籌推進，具 有現實可行性。在全國現有 316 個地級市中，大多數 地級市管轄區縣數量適中，有利于提高政府管理效 率，合理調配社會公共資源，而且相比于全省統籌推進，更有利于政策的統一實施。同時相比于縣級政 府，地市級更具政策突破的可能性，一方面從行政權 限來說，地市級政府具有更大的政策實施權限；另一 方面從制定政策的能力而

18、言，地市級也明顯占優。地 市級整體推進公立醫院改革，在組織公立醫院改革 績效考核方面有獨到優勢，地市級行政管理部門可 以按統一的考評辦法及指標，組織開展各個區縣公 立醫院改革績效考評。此外，實現醫保地市級統籌比 較切實可行，有利于改革聯動。3. 城市大醫院與縣醫院改革策略和重點應有所 區別。我國公立醫院數量多、差異大，改革面臨的問題和矛盾錯綜復雜，不僅要考慮現實差距，還要兼顧 歷史基礎和發展目標的銜接。就城市醫院而言，當務 之急在于：第一，嚴格控制醫院單體規模的無序擴張，轉而引導其更好地承擔社會責任，發揮其區域醫 學中心作用，帶動區域內各級醫療機構服務能力提 升；第二，嚴格診療規范，嚴禁醫務人

19、員收入與收支 結余掛鉤，與“處方金額”和“開單行為”掛鉤，切實阻止“大處方、濫檢查”等過度醫療行為，控制醫藥費用 不合理上漲；第三，通過醫療服務項目價格調整和醫 保支付方式改革，促使醫院轉變管理觀念，并加強內部經濟管理，實現經濟可持續運行。縣醫院改革路徑 應系統設計，分步推進，第一階段是理順補償機制，32三醫聯動 多方共贏 應亞珍衛生經濟研究 2014 年 10 期總第 330 期醫療的“合力”、最大限度提高百姓健康受益水平為 導向，完善醫保管理體制。第一，提高統籌層次，實現 地市級統籌。這種做法有利于提高醫保基金抗風險 能力，也有利于更好地實現區域內醫保公平。第二， 及早實現城鎮居民醫保與新

20、農合歸并，建立城鄉居 民基本醫保制度，推進醫保城鄉公平。第三，提高城 鎮職工醫保基金統籌力度，逐步降低個人賬戶比例， 有條件的地區可以嘗試取消個人賬戶。第四，統籌醫 療保障與醫療服務，實現醫保管理科學化、精細化。 醫保管理是維護百姓健康的基本手段之一，又與醫 療服務行為密不可分，只有統籌管理，利益同向，發 揮合力，才能最大限度地維護百姓健康，避免相互 “博弈”。6. 深化人事與收入分配制度改革，切實提高醫務人員待遇。操作層面，可從解決基本工資與獎金倒 掛問題入手，研究與經濟社會發展、醫療服務數量相 適應的醫務人員薪酬水平及其增長機制。近期要以 提高行業崗位津貼補貼標準，使其與行業地位和職 工貢

21、獻相適應，并以穩定持續、有效激勵為標準，科 學確定固定收入和績效收入之間的比例關系，把醫 務人員待遇水平提高到適宜水平。遠期要建立科學 的醫務人員薪酬制度和增長機制。合理核定醫務人 員工資總額，使之不低于知識密集型行業工資標準， 逐步建立具有提高行業吸引力的醫務人員薪酬制度 和穩定增長機制。7. 加強信息化建設，筑牢政策和管理基礎。公立 醫院改革離不開信息化建設，信息化建設能更好地助推公立醫院改革乃至衛生事業的持續健康發展。 公立醫院的醫療資源、服務數量、疾病分布、藥品處 方行為、檢查化驗開單行為、服務結果、財務收支、職工收入分配、醫保結付等都是重要而基礎的信息。信 息的完整、準確，事關決策判

22、斷，也是績效考評的重 要依據。因此，亟需科學開發醫療、醫保、醫藥一體化，地市級、縣區級、鄉級互聯互通的信息化平臺，加 強指導，統籌規劃，增加投入。總之，公立醫院改革，要求政府承擔公立醫院不 能承擔的職責，改革公立醫院自身無法解決的體制機制問題，為實現公立醫院公益性質和運行效率以 及持續健康發展提供制度保障和機制安排。三明市 公立醫院改革在這些方面做了有益的探索并通過實踐證明行之有效，值得總結、推廣和持續跟蹤。多措并舉，擠壓醫藥費用中的“水分”，第二階段改革核心應轉向提升自身醫療服務能力和帶動基層醫療衛生服務能力。縣醫院改革要特別關注：其一，系統 設計科學完善的補償機制，保障縣醫院發展與運行； 其二，突破人事與收入分配制度，保證醫學人才流向縣醫院；其三，統籌平衡醫保基金安全與醫藥費用控 制以及醫療服務能力建設之間的關系，醫保過度控 費，可能不利于激勵醫院學科發展、新技術和新手段運用，也可能影響醫生“因病施治”，還可能導致醫院 服務行為扭曲（推諉重癥病人等），甚至可能提供