1、臨湘市婦幼保健院創建“二級甲等”婦幼保健機構評審整改方案 2016年7月15日市衛計委邵愛軍主任帶領“二甲”婦幼保健機構評審組專家一行對我院進行了等級評審，發現許多工作亮點，也找出了一些問題，針對這些問題醫院進行了研究，制定了整改措施，現匯報如下：一、行政、財務、后勤、設備管理方面：1、資料整理不規，所有資料未分類擺放。整改措施：將所有資料按照湖南省二級婦幼保健機構等次評審標準分類擺放。2、婦幼保健機構人員編制未達標，編制未達到總數的40%。整改措施：嚴格按照編制比例，把人員配備到位。3、未制定重點學科建設和人才培養計劃。整改措施：定好一個重點科室，制定3-5年重點學科建設與人才培養的具體計劃

2、。4、義診資料不完整。整改措施：按照通知要求制訂出義診計劃，并有義診小結。5、 病歷未與時歸檔。整改措施：在患者出院后72小時住院病歷應收回檔案室。（工作日時間）未完成者應給予相應的經濟處罰。每周星期二、星期五到各病區回收病歷。并由病區指定人員填寫病歷回收交接記錄，雙方簽字認可。6、 所有借出病歷1周沒有歸還。整改措施：借出病歷在超過1周未歸還將追究當事人責任，并予以相應處罰。7、 病歷錄入繁瑣。整改措施：建議信息科與時給予檔案室開通網、并安裝病歷錄入軟件。8、圖書室藏書與期刊不全面。整改措施：圖書室要求每年新訂婦幼兒童保健、兒科、婦科、產科、計劃生育、麻醉科、手術操作等雜志期刊，以基本滿足醫

3、療，教學和科研需要。9、 病歷未按ICD-10編目。整改措施：病案按ICD-10完善編目。10、防病毒措施單一，應急預案無紅頭文件，無有效替代設備整改措施：加強信息防病毒能力，辦公室下發應急預案紅頭文件。11、有部分科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應室集中消毒處理。整改措施：要求所有科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應室集中消毒處理。12、財務室未落實相關政策、制度。整改措施：進一步完善財務資料，將資料歸納到位，便于省專家復審。13、財務室未制定預算方案、編制年度預算表。整改措施：嚴格規財務管理，正確執行預算方案。14、各護士站點未貼醫療收費項目公示牌。整改措施：實行明碼標價，啟動病人費用查

4、詢系統，接受群眾監督。15、財務室未建立成本核算制度。整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算領導小組，對成本費用進行成本效益分析。16、未設定專職審計人員。整改措施：健全財務監督制度。17、老院的舊設備未并入設備總帳和明細帳。整改措施：已與財務室聯系，把老院在用舊設備按固定資產卡容并入設備總帳和明細帳。18、設備驗收單未放入設備檔案中。整改措施：將各科室各類別的設備驗收單重新復印一份放置在設備檔案中。19、未詳細填寫設備卡容。整改措施：除原有的容外，再添加設備金額、購置年份、設備責任人等，完善設備檔案，做到一目了然。20、設備采購計劃無醫院的討論資料。整改措施：按上級要求把討論資料補充完整。

5、21、無總年度設備采購計劃匯總表。整改措施：已將各科室的設備采購計劃表匯總完成后，作為總年度醫院設備采購計劃匯總表。22、X射線與壓力容器未辦理使用許可證。整改措施：目前已聯系岳湘同志，證件正在辦理之中。23、人員配備不夠，各項值班記錄不全。整改措施：報院務會加強人員配制，積極完善各項值班、交接班記錄，做好相應工作的記錄，做到事事有落實，處處有痕跡。24、無外電雙回路通電，特殊崗位工作人員無證上崗（如鍋爐、電梯）整改措施：外電雙回路通電報院務會討論；特殊崗位上崗證盡快安排人員培訓后，到相關部門辦理取得相應。25、污水處理設施不全，無相應措施。整改措施：污水處理報院務會，督促盡快開工。26、醫院

6、護院隊人員編制不夠。整改措施：報院務會討論，將醫院各科室所有男同志納入醫院護院隊，加強護院隊力量和相關業務培訓，完善護院隊管理和建設。27、消防檔案建立不完善，消防控制室與監控室不在同一地點，不符合相關要求。整改措施：消防檔案的建立嚴格按照消防大隊的要求，與時整理和完善各種檔案資料，并保證7月底完成整改。28、醫院信息化系統應急預案容欠缺，未成立領導小組。整改措施：進一步完善醫院信息化系統應急預案，成立領導小組，以紅頭文形式發到各科室，取得各科室配合。二、保健管理方面1、1）人事科提供群體保健與管理人員與全院保健業務人員花名冊不詳，比例不清；2）保健科提供群體保健人員17人，實際僅13人。整改

7、措施：請人事科提供1份詳細明了的花名冊與統計表，統計表中包括院保健業務人數與群體保健人數，花名冊中工作人員需標明工作容。2、 臨床專業技術人員下基層，臨床專家下基層指導無日志體現。整改措施：請臨床專家根據保健科督導容書寫日志。3、 婦幼衛生流行病學調查分析報告未發表論文。整改措施：1個月時間無法發表論文。4、1）全市產前篩查率未達標：2015年44.23%，2016年上半年50.0%；2）產篩陽性追蹤不規，無產前診斷數據可查。整改措施：督促臨湘轄區盡量提高2016年產前篩查率；與市溝通錄取近3年高風險數據，完善臨湘市產科機構高風險人群的追蹤隨訪管理與妊娠結局隨訪管理。5、艾、乙、梅母嬰傳播項目

8、工作宣傳不到位；整改措施：完善健康處方與院外宣傳資料。6、新生兒疾病篩查：1）2015-2016年陽性患兒僅1人，市登記2016年我市有2人，未進行管理；2）相關數據報表無來源。整改措施：與時和助產機構與上級醫院聯系，追蹤初篩、復篩陽性患兒情況并進行追訪并管理；制定季報表和年報表，與時和信息核對相關數據并進行統計。7、新生兒窒息復培訓資料中考試考核試卷僅有名字，無具體計分。整改措施：重新整理，完善考試、考核試卷容并進行計分。8、2016年婦幼衛生信息人員培訓未開展。整改措施：開展培訓或者完善資料。9、婦幼衛生信息報表借閱登記薄登記不完善。整改措施：完善借閱登記容，將咨詢等信息都納入借閱登記。1

9、0、降低孕產婦死亡和5歲以下兒童死亡與預防出生缺陷有干預措施，但組織落實無資料。整改措施：針對干預措施，逐項落實完善相關資料。11、婦幼衛生信息質控無季度小結（信息質控以前只要求有半年和全年的質控報表、質控分析報告與質控通報，未要求季度小結）。整改措施：完善信息質控季度小結。12、制定本轄區健康教育年度計劃與目標并組織實施，無明確的落實記錄可查。整改措施：制作工作進度表，做好每一項工作記錄，根據年初計劃，落實好完成情況。13、面向社會開展健康宣教只開展2次，活動少、資料整體不完善；整改措施：增加健康教育對外宣傳活動次數，認真完成資料整理情況，做到有計劃、有小結、有影像資料、有記錄可查。14、針

10、對轄區健康教育對象，開發的健康教育資料不少于4種，院健康教育資料開發多于院外，發放無記錄。整改措施：制作完成的健康教育資料，一定要發放到鄉級，并有發放明細登記本。15、婚檢報表數據基本達標，無檢查資料。整改措施：補齊2016年檢查資料。16、兒童生長監測與評價、營養咨詢、喂養指導記錄卡填寫不完整，現場觀看醫生填寫情況，地址、都未填寫。整改措施：記錄卡填寫完整。17、 高危兒保健：2016年資料不完善，2015年無資料可查；考核相關康復治療人員2人，業務知識不熟悉，回答不流暢。整改措施：科室相關人員熟悉相關業務，且完善相關資料。18、 廣泛性精神發育遲滯和韋氏智測診斷的相關測評工具沒有；相關人員

11、業務水平有待提高，業務知識不熟悉。整改措施：添置相應設備，送相應業務人員至上級醫院學習；19、 無口腔保健門診。整改措施：建立口腔保健門診，難度比較大，放棄。20、 本院新篩率2015年89.18%，2016年95.0%；產科新篩工作不規。整改措施：2015年新篩率已成事實，積極提高2016年產科新篩率。21、 新生兒聽力篩查信息管理，陽性患兒追蹤管理不規。整改措施：規信息管理。23、院健康教育展板制作容涉與不全。整改措施：請相關負責人充實容。24、孕婦學校場地設置有待完善，孕婦學校、育兒課堂課程少。整改措施：孕婦學校建設需更人性化，儲物柜可以擺放資料，講臺旁可以放置宣傳資料展架。孕婦學校一月

12、兩次，育兒課堂，可一月開展一次，提高健康教育參與率。25、孕產婦死亡率超標，2014年19.44/10萬、2015年51.41/10萬、2016年上半年40/10萬。整改措施：應該控制在17/10萬，無法整改。26、剖宮產率超標，2014年44.99%、2015年43.21%、2016年上半年42.15%。整改措施：應該控制在35%，無法整改。27、產前篩查率未達標，2014年37.27%、2015年44.22%、2016年上半年48.58%。整改措施：積極提高2016年產前篩查率。三、臨床管理方面兒科：1、設置NICU室，床間距與床均占用面積不達標；整改措施：新生兒室分普通新生兒室和重癥監護

13、室，按要求擺放暖箱，重癥監護室擺放4臺暖箱。2、 缺有創呼吸機和血氣分析儀；整改措施：儀器成本太高，添置后使用率比較低，請院務會領導商量是否需配置。3、 新生兒室醫生和護士需經專業培訓，醫生2人，護士8人，其中護士有6人未經專業培訓；整改措施：近期送護士至上級醫院培訓。4、新生兒室缺窒息復流程圖；整改措施：懸掛窒息復流程圖。5、 窒息復資料缺培訓容，醫務人員簽到，考試試卷，存在問題與改進情況；整改措施：完善簽到表與考試試卷。6、新生兒診療常規未更新，新生兒病歷模板不規；整改措施：更新新生兒診療常規和新生兒病歷模板。7、 檢驗：缺血培養，痰培養，大小便培養；整改措施：請檢驗科協助。8、診療常規過

14、于繁瑣，不實用；整改措施：重新制定診療常規。9、抽查2名醫生現場模擬心衰、高熱驚厥、休克的搶救，診斷依據不熟悉，處理不熟練；整改措施：訓練心衰、呼衰、高熱驚厥、休克的現場模擬搶救，人人過關。10、抽查普兒科病歷3份，抗菌素使用不規，缺肝腎功能檢查；整改措施：規抗菌素使用，增加肝腎功能檢查。11、搶救室缺搶救流程圖；整改措施：搶救室懸掛搶救流程圖。產房：1、無藥品存放間、治療室、打包間、談話間、護士站無洗手池、各待產室廁所無扶手整改措施：增加藥品存放間，治療室，打包間，談話間，洗手池與廁所扶手。麻醉手術室1、 手術室差麻醉機一臺；整改措施：由于設備比較昂貴，請院務會領導商量是否購置麻醉機。2、

15、隔離手術間與腔鏡手術間混用；整改措施：隔離手術間與腔鏡手術間分開使用。3、 麻醉病歷書寫出現時間矛盾；整改措施：嚴格規麻醉病歷書寫。4、科室人員對二甲創建的重要性和評審時的高要求性重視不夠，很多人抱有僥幸心理；整改措施：關鍵還是統一思想、提高認識；強調創建二甲的重要性，積極投入創建工作。5、 “三基”理論考核和技能操作考核沒有達到人人過關；整改措施：加強三基理論、技能訓練，醫院有統一安排更好。如果沒有，科自行安排，科主任牽頭人人熟練達標。6、 病歷文書可能還在漏洞；整改措施：病歷文書方面，醫院所有有要求的、涉與到麻醉手術的病歷都要進行排查。7、 科室的一些文字資料和相關數據還有欠缺或不齊；整改

16、措施：對照標準，深挖標準，再次完善資料和數據。8、手術室沒有設備間；解決措施：手術室盡量調整出一間設備間。婦科1、 三級醫師查房落實不到位：C、D型病歷12小時沒有上級醫師查房病志；整改措施：C、D型病歷按要求完成上級醫生查房病志。2、 輸血制度不到位：術中輸血無輸血病志體現；整改措施：完善術中輸血病志。3、 病歷書寫掌握不牢固：存在缺項、涂改、錯項、術前術后診斷前后不一致，麻醉前的訪視不與時，手術切口分級不準確；整改措施：積極完善或修改2016年病歷出現的相關問題。4、 病歷質控未到位，歸檔不與時。整改措施：病歷按要求三天歸檔。5、 沒有規定的標本袋或者標本瓶；整改措施：加強院感制度的落實，

17、病理檢驗標本袋已申報。6、 換藥室格局分配不合理，無洗手池；整改措施：換藥室講配備洗手池。7、 婦科有產科患者，設備未達到新生兒與產科患者所需。整改措施：將增加相應設施以滿足新生兒與產科患者需要。8、 急救演練中出現問題：1)對病人的安全防護意識不強，擔架扶手沒有與時拉起來；2)與家屬溝通不到位，沒有與時告病危；3)各種應急演練流程都應掌握。整改措施：加強急救演練的培訓，增加演練項目，如宮外孕大出血的急救演練等。9、 沒有開展惡性腫瘤手術病人，主要是因為沒有快速病理檢測。整改措施：惡性腫瘤手術可以開展，可以聯系市一醫院病理科，追蹤快速結果。10、 三基理論考試分值不高和操作技能不熟練。整改措施

18、：強化訓練三基操作和理論，科室必須達到人人過關。11、 加強醫護人員核心制度的培訓和隨機抽考，項目病例再次具體到責任人，完善項目病例和在架病歷，病歷按要求三天歸檔；整改措施：加強醫護人員核心制度的熟記，加強病歷與時歸檔。12、分泌門診空缺；整改措施：在下個月瑞芳醫師進修回來會得到妥善解決。門診與急診1、兒科門診缺專家門診；整改措施：懸掛專家門診出診公示。2、 青春期保健服務無工作制度，無咨詢室扣，無青春期門診或不合要求，記錄不完善。整改措施：完善相關工作制度與記錄，設立單獨青春期保健門診。3、 孕產期保健服務，業務用房不符合要求，缺乏人性化，相關登記不符合要求或不齊全，服務容不符合要求。整改措

19、施：調整業務用房，熟悉相關業務。4、 更年期和老年期保健，業務用房不符合要求，人員不具備資質，服務不規。整改措施：將調派有相應資質的醫生坐診，調整業務用房，完善相關登記本。5、 婦女心理咨詢，無相關資質人員，無登記本；整改措施：將調派心理咨詢師坐診，完善相關資料。6、婦女營養咨詢與指導，無固定業務用房，無資質，服務不規，服務能力與水平差。此項要求有營養師證，而且服務圍廣，需要專業指導。整改措施：將調配有相關資質的醫生坐診，并加強業務學習，熟練掌握相應業務。7、 婦女常見病防治業務用房不符合要求，人員不具備資質，服務不規，服務容（生殖道感染，性傳播疾病，官頸癌等女性腫瘤，乳腺疾病）不全面，服務能

20、力與水平較差，無年度統計分析。整改措施：調整業務用房，配備相應有資質人員，并加強業務學習。8、 急診未獨立分區，通道不暢，標志不醒目，無夜間識別功能。整改措施：調整急診科分區，調整標志，保障通道暢通。9、 海燕是中醫專業，資質不符；整改措施：安排有相應資質的醫生上班。并且補充近兩年培訓資料與簽到。10、 婦產科不能提供急診病歷；整改措施：收集婦產科急診病歷11、 建立急診，入院，手術“綠色通道”不符合要求；整改措施：積極完善綠色通道。12、 抽查婦產科，兒科，新生兒科各5份搶救觀察記錄，無婦產科，新生兒科的病歷。醫生能夠勝任急診搶救工作，正確，熟練使用搶救設備和急診技能操作規。整改措施：收集相

21、關病歷，急診科排班人員要加強技能操作練習。13、 專家門診無出診公示；整改措施：可以增加公示。14、 門診病歷書寫不規；整改措施：按照湖南省病歷書寫規要求，書寫門診病歷。護理部1、 健康教育不到位，患者與患者家屬對相關疾病知識點掌握不夠；整改措施：加強健康教育的力度，努力提高患者與患兒家屬對相關疾病知識點的掌握度；2、 科主任、護士長的知曉率不夠；整改措施：提高科主任、護士長知曉率，患者入院時，醫護人員查房時，做治療時做好自我介紹。3、?？谱o士對本科室的疾病護理常規不熟練；整改措施：加強?？谱o士對本科室疾病護理常規的培訓與督查，使所有的護理人員能熟練背誦。4、三基理論知識的考試不理想；整改措施

22、：加強三基理論知識的考試力度；5、深入臨床科室的環節質量督查，各項制度、職責的落實不到位；整改措施：護理部每天深入臨床一線，對科室的環節質量督查，各項制度、職責切實落實到位。6、 婦科護士宮外孕大出血急救演練流程不熟練；整改措施：迅速組織醫護人員進行宮外孕急救演練，組織護理人員學習專科知識、健康宣教，并進行考核。7、 婦科病理標本未統一標本袋留??；整改措施：標本袋己報計劃。8、 婦科科室物品未分類放置；整改措施：合理放置科室物品.9、 婦科換藥室格局分配不合理整改措施：馬上對換藥室的布局進行整改，合理布局。四、功能科室管理方面檢驗科：1、抽查兩份急診留觀病疬，看檢驗報告是否與時。未發現急診留觀病歷。整改措施：積極取得急診科配合，收集留觀病歷。2、查病房標本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區各1名護士，看護理人員對標本留取要求掌握的情況。整改措施：護理人員要熟讀標本留取手冊。3、 微生物未開展，標本外送是否合理。同時也就缺少菌種毒