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文檔簡介

1、家庭簽約服務協議書家庭簽約服務協議書范本甲方：乙方：丙方：根據連平縣家庭醫生服務的有關規定，甲、乙、丙三方協商，乙 方全家有人，自愿聘請為家庭醫生，成為甲方的服務對象。一、甲方（家庭醫生）職責：按衛計部門的規定提供規范的基木醫療和基木的公共衛生服務。 具體服務項目內容如下：（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：星期一到星 期五上午（8時/分至12時_/_分）下午（14時30分至17時30分）（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的'服務：1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規體檢，及 心理健康指導、家庭照顧指導（老年

2、功能量表評估、老年疾病預防指 導、健康教育）。2、為家庭成員中0飛歲的兒童開展系統保健管理指導服務（如 定期健康體檢、發育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進 行家庭訪視。3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的訪視 指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、 生殖健康、心理健康指導等）。4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統管 理及轉介服務。（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估， 家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息

3、等健康檔 案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和 網絡閱讀（發放健康處方）。（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等 項目的醫療、咨詢服務。（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發病的有償診斷 治療服務。（八）乙方出現緊急情況時應及時報120急救，甲方協助120進 行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創治療。 同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。（九）履行健康信息的告知義務。二、乙方（社區居民）責任與義務：（一）提供詳實的住址信息和個人資料。（二）提供真實的個人健康資料。（三）為每一次預約登記提供保證。（四）對預約上門訪視的家庭醫生給予足夠的便利。（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。（六）按照家庭醫生要求進行周期性體檢。（七）在醫療救治時，服從甲方的安排。（八）及時為付費項目結賬。三、丙方（基層衛生院）責任：（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他 科室的支持和后勤保障。（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規定收費。四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申 請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務，亦有權力不 續約。本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同

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