1、結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防隔離及消毒方法一、 醫(yī)院內(nèi)感染及其流行特點(diǎn)1. 流行趨勢結(jié)核病重新抬頭有三方面主要因素：一是社會人口大流動，使得一些無免疫力人群受到感染；二是耐藥菌株增多使得治療效果下降，加之年輕醫(yī)務(wù)人員缺少預(yù)防意識；三是某些疾病如艾滋病、惡性腫瘤及器官移植等導(dǎo)致免疫抑制，使得醫(yī)院內(nèi)感染得以傳播。另外，內(nèi)窺鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械傳播結(jié)核分枝桿菌使得結(jié)核性醫(yī)源性感染經(jīng)常發(fā)生。目前，社會上典型的結(jié)核病人相對集中在醫(yī)院，造成對醫(yī)院內(nèi)特殊易感人群的威脅，增加了醫(yī)院內(nèi)人員獲得感染的機(jī)會。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，HIV陰性者感染結(jié)核桿菌后，一生中發(fā)生結(jié)核病的幾率只有10%；而HIV陽性者感染結(jié)核桿菌后發(fā)生結(jié)

2、核病的幾率增高至50%。結(jié)核桿菌與HIV雙重感染，無論HIV感染在前，或者結(jié)核桿菌感染在前，雙重感染必然相互影響，相互促進(jìn)，加速結(jié)核病和艾滋病的發(fā)生和發(fā)展，預(yù)后險(xiǎn)惡，病人短期內(nèi)死亡。糖尿病與結(jié)核病狼狽為奸。糖尿病患者由于代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能下降，所以易受結(jié)核桿菌感染而發(fā)生結(jié)核病。他們體內(nèi)血糖及組織內(nèi)糖量的增加，又有利于結(jié)核桿菌的繁殖。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者患肺結(jié)核的人數(shù)是普通人群的10倍。無論是糖尿病并發(fā)肺結(jié)核，還是患肺結(jié)核后又得了糖尿病，這兩者并存都被視為致命的組合。類固醇性肺結(jié)核病死率高。所謂類固醇性肺結(jié)核是指長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后而誘發(fā)的肺結(jié)核。因激素抑制了機(jī)體免疫功能，致使新

3、近感染結(jié)核桿菌或體內(nèi)潛在的、靜止的、臨床治愈的結(jié)核病發(fā)作。其臨床表現(xiàn)為：發(fā)病年齡偏大；女性多于男性；血行播散性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎多見；高熱者多見；X線胸片示肺部病灶廣泛，空洞形成者多；痰菌陽性者多；預(yù)后差，病死率高。2. 醫(yī)院內(nèi)感染結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院內(nèi)感染主要是由非典型結(jié)核分枝桿菌所引起。非典型分枝桿菌對人類致病性比結(jié)核分枝桿菌低，但其主要侵犯機(jī)體免疫力低下的人群或作為繼續(xù)感染和伴隨其他疾病感染，所以機(jī)會致病性是其顯著特點(diǎn)，非典型分枝桿菌對一般抗結(jié)核藥多呈耐藥性往往引起感染遷延難治。近年來發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境表面、醫(yī)療器械及其清洗用水中存在多種非典型結(jié)核分枝桿菌，常引起醫(yī)源性感染。在醫(yī)療工作中，由于

4、不同病人的隨機(jī)性強(qiáng)、層次不一、病情各異、病種復(fù)雜，各類急慢性感染性疾病，流行病甚至烈性傳染病病原攜帶者如果在一般病人中間，常常不易確診。所以，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染發(fā)生的感染鏈中具有三重作用或身份，一方面由于職業(yè)的關(guān)系經(jīng)常接觸各類病人，包括各類傳染病和其他感染性疾病病人，在進(jìn)行侵入性操作時(shí)可能發(fā)生醫(yī)務(wù)人員傷害，因此醫(yī)務(wù)人員同樣是醫(yī)院感染的易感人群；另一方面，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)對象中經(jīng)常有一些免疫功能低下的病人和某些傳染病易感人群，醫(yī)務(wù)人員如果不注意消毒隔離，可將病原體由一個(gè)病人或醫(yī)院環(huán)境傳播給另一個(gè)病人（特別是多重耐藥細(xì)菌），起到傳播媒介的作用。同時(shí)，如果醫(yī)務(wù)人員患某種傳染病或其他感染性疾病也可以傳播

5、給病人，特別是免疫功能低下的病人。因此，做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制，既保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員，又保護(hù)了病人，具有非常重要的臨床意義。二、 預(yù)防隔離技術(shù)1. 隔離區(qū)域劃分為了保證消毒隔離能順利進(jìn)行，符合質(zhì)量管理要求，在隔離區(qū)域應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)的物品必須嚴(yán)格分開，未經(jīng)消毒處理者，不得混用。人們在此區(qū)域內(nèi)活動應(yīng)遵循一定規(guī)則。清潔區(qū)：指沒有被病原微生物污染的區(qū)域，如工作人員值班室等。此區(qū)域病人不能進(jìn)入，工作人員不能穿工作服進(jìn)入，避免帶入病原體。對可能被污染的物品，必須先消毒處理。半污染區(qū)：指介于清潔區(qū)與污染區(qū)之間的可能被污染的區(qū)域，如傳染病房的內(nèi)走廊、醫(yī)務(wù)人員更衣室等。此區(qū)應(yīng)經(jīng)常消毒保持清

6、潔。污染區(qū)：指被病原微生物污染區(qū)域，如專供傳染病人用的病房、外走廊等。此區(qū)域要做好隨時(shí)及終末消毒工作。2. 隔離室設(shè)置隔離室的目的是將感染源和易感染者從空間上上分開，減少病原體經(jīng)任何途徑的傳播機(jī)會，也提醒醫(yī)務(wù)人員注意執(zhí)行隔離常規(guī)。有單人隔離室和同室隔離兩種。3. 分組護(hù)理將病人分為隔離組、觀察組和新進(jìn)病人組分別進(jìn)行護(hù)理，各組護(hù)理人員按組固定，以縮小帶菌者的范圍和交叉感染的機(jī)會。4. 洗手與戴手套洗手是重要的預(yù)防感染的技術(shù)之一；手套在感染控制中也起重要的作用。但戴手套并不能替代洗手。5. 口罩、面罩和護(hù)目鏡推薦使用高效過濾口罩，如N95口罩。凡將口罩存放在口袋內(nèi)或掛在頸上、胸前反復(fù)使用，都是不符

7、合隔離要求的。6. 隨時(shí)與終末消毒隔離室內(nèi)的清潔工具應(yīng)專用，每天需進(jìn)行日常清潔整理工作，隨時(shí)對污染物清洗消毒，及時(shí)送走廢棄物。在病人出院后（轉(zhuǎn)出或死亡后），應(yīng)進(jìn)行終末消毒，以防止病人留下的污染物品成為新的感染媒介。三、 殺滅研究和消毒方法1. 分枝桿菌對理化因子的抗力(1) 溫度：結(jié)核分枝桿菌耐低溫但對高溫敏感。4條件下可存活612個(gè)月，但在805min即可殺滅結(jié)核分枝桿菌。(2) 光線：結(jié)核分枝桿菌對紫外線敏感，在太陽光下直射23h可殺死衣服和被褥上的結(jié)核分枝桿菌。(3) 干燥：結(jié)核分枝桿菌對干燥具有一定的抵抗力，在干燥的痰中可存活數(shù)周。自然界存在的分枝桿菌的殺滅難度差異比較大，不同菌株對同

8、一種消毒劑或同一菌株對不同消毒劑抗力均有不同。結(jié)核分枝桿菌的殺滅針對MTB之外，尚需考慮抗力強(qiáng)的非典型分枝桿菌的殺滅難度，這在預(yù)防和控制結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院內(nèi)感染中具有重要意義。2. 消毒方法結(jié)核分枝桿菌主要是通過呼吸道傳播，病原菌主要來自患者說話、咳嗽、吐痰及含菌分泌物污染的空氣，但污染的環(huán)境設(shè)備表面、生活用具和醫(yī)療器械等亦可形成傳播媒介，所以嚴(yán)格消毒是預(yù)防和控制分枝桿菌醫(yī)源性感染的重要措施。(1) 空氣消毒結(jié)核分枝桿菌性氣溶膠是有效的傳播途徑，必須對結(jié)核病疫源地室內(nèi)空氣進(jìn)行有效的消毒，目前主要有以下一些消毒方法。1）甲醛熏蒸法：對于有MTB污染的手術(shù)室和病房內(nèi)的空氣，可用甲醛氣體熏蒸的方法做終

9、末消毒。在房間密閉性好、相對濕度60%80%的條件下，使用810g/m3甲醛（用固體甲醛或福爾馬林）加熱或化學(xué)發(fā)生法熏蒸12h以上，可有效殺滅空氣中和光滑表面上污染的結(jié)核分枝桿菌。消毒后可用25%的氨水15ml/m3，加熱蒸發(fā)30min，可驅(qū)除殘余甲醛的刺激性氣味。2）氣溶膠噴霧消毒法：消毒劑氣溶膠噴霧法某些化學(xué)消毒劑可通過噴霧器霧化成氣溶膠懸浮在空氣中，經(jīng)碰撞吸附作用于空氣中微生物粒子，從而殺滅微生物?？諝鈿馊苣z消毒有兩個(gè)重要條件，首先是噴霧器霧化粒子90%都應(yīng)小于30微米；其次是要用作用快速、容易蒸發(fā)、毒氣低的消毒劑，最常用的主要有過氧乙酸、過氧化氫、二氧化氯等。過氧乙酸氣溶膠滲透性強(qiáng)、容

10、易蒸發(fā)、對微生物作用快速、分解后不殘留任何有害物質(zhì)，非常適合于空氣消毒?？捎?.8%過氧乙酸水溶液經(jīng)粒子噴霧器消毒，每立方米噴霧2040ml，密閉作用60min以上，可殺滅空氣中結(jié)核分枝桿菌達(dá)99.99%。過氧化氫氣溶膠性能同過氧乙酸相似。常用6%過氧化氫水溶液噴霧2040ml/m3，密閉作用6090min。可有效殺滅空氣中結(jié)核分枝桿菌和真菌等微生物。3）紫外線照射法：紫外線對結(jié)核桿菌具有一定的殺滅作用，對空氣中細(xì)菌的殺滅更具優(yōu)勢，適合隨時(shí)性空氣消毒。用輻射強(qiáng)度在100w/cm2以上的30W紫外線燈，相對濕度在50%70%的條件下，照射40min以上，對空氣中結(jié)核分枝桿菌的殺滅效果可達(dá)到99.

11、9%以上。4）定時(shí)通風(fēng)：對污染不嚴(yán)重的病房或室內(nèi)環(huán)境可采取定時(shí)通風(fēng)稀釋和沖刷空氣，使含菌量降低至不能引起感染的程度。(2) 物品的消毒1）熱力方法：對于不怕熱的結(jié)核性污染物品用熱力消毒是一種有效的結(jié)核分枝桿菌方法。普通干熱、遠(yuǎn)紅外干熱、濕熱煮沸、流通蒸汽、壓力蒸汽、加熱清洗消毒機(jī)都可以很好地殺滅結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌雖然有一定的抗干熱能力，但180干熱作用3h可完全殺滅痰中的結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌及其他非典型結(jié)核分枝桿菌對濕熱比較敏感，6530min或951min可殺滅結(jié)核分枝桿菌純培養(yǎng)物；121壓力蒸汽30min，132預(yù)真空壓力蒸汽3min均可殺滅痰或培養(yǎng)基中的結(jié)核分枝桿菌；85巴

12、氏消毒法可用于牛奶中結(jié)核分枝桿菌的殺滅。有究報(bào)道，微波照射可快速殺滅結(jié)核分枝桿菌，用600W微波滅菌器照射4min可將玻璃表面污染的牛型結(jié)核分枝桿菌完全殺滅。2）化學(xué)消毒法：分枝桿菌對多種化學(xué)消毒劑敏感，在實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)條件下，10000mg/L二氧化氯和70%乙醇均可在1min內(nèi)殺滅實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)株結(jié)核分枝桿菌：含氯消毒劑對結(jié)核分枝桿菌和非典型結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的殺滅作用。用1000mg/L有效氯在不含有機(jī)物條件下作用4min，對結(jié)核分枝桿菌殺滅率可達(dá)99.999%，若在含有機(jī)物條件下則對殺菌效果有一定影響。在臨床消毒中，對于一般性污染物可用3000mg/L有效氯或過氧乙酸浸泡30min達(dá)到消毒；有明顯痰跡和分泌物污染則需加大濃度到5000mg/L，浸泡60min以上。對怕腐蝕的物