1、xxxxx 醫(yī)院壓瘡高風險患者評估、護理記錄單科室 床號 姓名 年齡 性別 診斷住院號入院（轉入）日期出院（轉出）日期Norton項目分值4分3分2分1分評估日期/得分1、精神狀 況清醒 或靈 活冷漠 或淡 漠混亂 或模 糊麻木或 昏迷2、身體狀 況良好尚好瘦弱非常差3、移動能 力完全 自主稍受 限制非常 受限難以 動彈4、活動能 力能走 動需協(xié) 助輪椅 活動臥床5、失禁情 況無偶爾經常 尿失 於二便 失禁Norton評估總分凡符合下列條件之一即為高度危險患者（填寫選項）：全身重度水月中患者（全身組織嚴重水月中、身 體任五部皮膚緊張發(fā)鳧、甚至可有液體滲出， 有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液）。

2、病情不穩(wěn)定的復雜（復合）外傷需要嚴格限 制翻身的患者。因心力衰竭、呼吸衰竭、劇烈疼痛、拒絕翻 身、癌癥晚期惡夜質出現(xiàn) 等原因導致強迫體位 的患者。預防措施宣教及落實記錄1、保持床單位平整、干燥、無屑，及時更 換潮濕的衣服與床單，保持皮膚整潔。2、協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、推等動 作，并防止擠壓臀部。3、正確使用預防壓瘡的用具：氣墊床 口壓瘡貼 口其他：4、指導并教會患者及家屬合理飲食，正確 臥位及止確翻身等壓瘡預防措施。：5、建立床邊翻身卡，嚴格床邊交接班。1預防效果 口未發(fā)生壓瘡口發(fā)生壓瘡：填報院內發(fā)生壓瘡報告單病人家屬簽字：評估及宣教護土簽字護士長簽字：日期：護理部審核簽字：日期：注：1

3、、評估表總分20分，評估值： 14分輕度危險； 12分高度危險；08分極度危 險；分值0 12分的患者每天評估1次,輕度危險者每3天評估1次或病情變化時隨時評估。評分三14分，應使用“防壓瘡”標識，實施重點預防，在相應欄內“ V ,填寫此表單報 護理部。2、住院期間如發(fā)生壓瘡，請?zhí)顚懺簝劝l(fā)生壓瘡報告單并上報護理部。xxx 醫(yī)院跌倒/墜床高風險患者評估、護理記錄單口跌倒口墜床科室床號姓名年齡性別一1而項目危險因素分 值評估日期/得分年齡方65歲1既往 史有跌倒史、墜床史3意識 狀態(tài)煩躁、謂妄各5嗜睡/昏睡/意識模糊/淺昏迷2感官頭暈（眩暈）、體位性低血壓、聽力障礙、 視力 障礙各2身體 狀況借助

4、器械、嚴重肢體殘缺、步行不穩(wěn):各3偏癱、關節(jié)僵硬變形；各3肌肉震顫麻痹、肌肉強直各2晚期妊娠（生28周）r 2乏力、失眠、嚴重貧血；各1藥物鎮(zhèn)靜安眠/降糖/降壓/利尿/麻醉止痛/除竽抗癲/ 緩瀉劑1床單 位使用氣墊床2評估總分凡后卜.列情況之一即為高風險患者（填寫選項）： 雙目失明 雙眼手術術后24h以內。懸掛“防跌倒”、“防墜床”警示牌。避免地面積水、濕滑、清除床旁及通道障礙。告知患者穿長短合適的褲子，以免絆倒，穿防滑鞋。呼叫器及用物放置患者易取處。使用床擋、約束帶、助行器或拐杖。無法下床的患者協(xié)助其床上大小便。護理人員嚴格交接班，告知家屬 24小時陪伴。白天將陪人椅拉起折疊，保持通道通暢。

5、將病床及輪椅的制動閘制動。住院號入院（轉入）日期 出院（轉出）日期危險因素預防措施宣教及落實記錄告知并指導患者及家屬服用特殊約物日勺E 事項。指導患者跌倒/墜床的緊急自救措施：如出現(xiàn)雙眼發(fā)黑、下肢無 力、行走不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐、蹲下或靠墻，呼叫 他人幫助。指導患者預防體位性低血壓“二部曲”：即平躺 30秒，坐起30 秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。預防效未發(fā)生跌倒果:發(fā)生跌倒/墜床：填報不良事件報告單病人家屬簽字：評估及宣教護士簽名護士長簽字：日期：護理部審核簽字：期：日備注：1、評分呈5分，提示為跌倒、墜床高危患者，應懸掛“防跌倒”、“防墜床”標 識，在相應預

6、防措施欄內劃“ V填寫此表單報護理部。2、高危患者每周至少評估一次, 有病情變化及時評估。3、高位截癱患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三級以下等患者無法 自主翻身的無須評估。Xxx醫(yī)院院外帶入、院內發(fā)生壓瘡報告單科室床號姓名 年齡 性別診斷住院號入院（轉入）日期 報告日期報告人病人狀態(tài)口昏迷 口癱瘓 口肢體麻痹 口大小便失禁 口強迫體位 口石膏固定 口極度消 瘦 口水月中老年患者 口發(fā)熱患者 口肥胖者 口使用鎮(zhèn)靜藥物患者 營養(yǎng)不良 或惡液質 口高危患者 其他： 壓瘡來源口院外（口家庭口養(yǎng)老院口其他醫(yī)院口其他）患者家屬簽字：口科內 發(fā)生日期：Norton 壓瘡風險評分：壓瘡情況部 位口枕 骨口肩胛

7、 骨口躺尾椎 骨口坐骨口股骨粗 隆口足 踝口跟 骨口其他面 積分 期分 期 備 注可疑深層組織損傷期，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致 充血的水泡，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏 糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。I期 在骨隆突處出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有 明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。II期 皮膚和真皮缺失，出現(xiàn)粉紅色擦傷、完整的或開放 /破裂的充血性水皰或 淺表性潰瘍。田期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴漏外，可見皮 下組織。有壞死組織脫落，單壞死組織的深度不大明確。可能有潛行和竇道

8、。IV期 全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常肩潛行和竇道。不可分期 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰 色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。創(chuàng) 面 情 況紅月中 口滲血滲液 口潰爛 口化膿 口壞死 口惡臭 竇道 口焦痂 口 其他：科室護理措 施口翻身 口氣墊床 口壓瘡貼 口壓瘡膏 口清創(chuàng)換藥口其他：審 核護士長簽字：護理部審核簽字：日期：壓瘡轉歸口治愈 口好轉 口未愈 惡化轉歸評價時 問口住院期時間： 口出院時間： Xxx醫(yī)院跌倒/墜床高風險患兒評估、護理記錄單科室床號姓名年齡性別診斷_住院號入院（轉

9、入）日期出院（轉出）日期內 容項目危險因素分 值評估日期/得分月 日月 日月 日月 日月 日危 險 因 素年齡3個月三年齡3歲23歲三年齡三12歲1既往史一年內有跌倒史或墜床史2意識狀態(tài)煩躁、謂妄各5智力低下2嗜睡/淺昏迷2自理能力無自理能力2部分自理2生長發(fā)育生長發(fā)育遲緩1因生長發(fā)育異常導致的分不清目標/方向，無判斷力1藥物抗癲癇藥抗驚厥藥鎮(zhèn)靜安眠 藥其他各1依從性依從性差2評估總分預防措施宣教及落實記錄預 防 措 施在患兒床頭懸掛“防跌倒”、“防墜床”警示牌。呼叫器放置易取處，教會患兒或家屬使用呼叫器。及時檢查環(huán)境及設施是否安全（如床擋功能是否完 好）。指導家屬使用病床床擋，并確保家屬正確

10、使用。需要時協(xié)助患兒上、下床，協(xié)助患兒入廁。避免地面積水、濕滑、清除床旁及通道障礙。病床調至合適高度，及時將病床及輪椅的制動閘止 動。告知患兒及家屬服用特殊藥物的注意事項。告知家屬24小時陪伴，尤其在患兒活動鍛煉時，應 有人陪伴。告知患兒及家屬勿在不安全的地方玩耍（如窗臺、椅 子上）。告知患兒走動時穿防滑鞋。護理人員嚴格交接班。病人家屬簽字： 評估及宣教護士簽名護士長簽字：日期：護理部審核簽字：日期:1、評分呈5分，提示為跌倒、墜床高危患兒，應懸掛“防跌倒”、“防墜床”標識，在相應預防措施欄內劃“ v填寫跌倒/墜床高風險患兒申報表報護理部。2、高危患者兒每周至少評估一次，有病情變化及時再評估，

11、3、住院期間如發(fā)生跌倒或墜床，請?zhí)顚懖涣际录蠄蟊韴笞o理部、安全辦。4、高位截癱患兒、深昏迷患兒以及四肢肌力在三級以下等患兒無法自主翻身的無須評估。5、凡有下列情況之一即為高風險患者：雙目失明、雙眼手術術后 24以內。6、住院天數(shù)的計算：每5天計1分、15天：計0分；610天：計1分；1115天：計2分；1620天：計3分；以此類推xxx醫(yī)院壓瘡高風險患者評估標準說明Norton評分內容4分3分2分1分1、精神狀況 指意識狀況和定向 感。清醒或靈活 對人、事、地定向 感非常清楚；對周 圍事物敏感。冷漠或淡漠 對人、事、地定向 感只有2-3項清 楚；反應遲鈍、被 動。混亂或模糊 對人、事、地定向

12、 感只有1-2項清 楚；溝通、對話不 適當。麻木或昏迷 一般沒有反應；嗜 睡。2、身體情況 指最近的身體健康 狀態(tài)（營養(yǎng)狀況、 組織肌肉的完整 性）。良好 身體狀況穩(wěn)定、營 養(yǎng)狀況良好、看起 來很健康。尚好 一般身體狀況穩(wěn) 定、看起來健康尚 好。瘦弱 身體狀況不穩(wěn)定、 看起來還算健康。非常差身體狀況、營養(yǎng)狀 況很危急；急性面 容。3、移動能力 指個體可以移動和 控制四肢的能力。完全自主 可以隨意自由移 動、控制四肢。稍受限制 可以移動、控制四 肢，但需要人稍微 協(xié)助才能翻身。非常受限 偶爾能輕微的移動 肢體，需要在協(xié)助 下翻身，肢體輕 癱、攣縮。難以動彈 無人協(xié)助的情況卜 無能力移動，不能 翻身。4、活動能力 指個體可行動的程 度。能走動 可獨立走動，包括 使用手杖或扶車。需要協(xié)助 需要別人幫助才 行走。或偶爾自己 可以走很短的一段 距離，大部分時間 在輪椅上或床上。輪椅活動 行