1、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥 (ICD-10 : M51.0 f G99.2* /M51.1 f G55.1*/M51.2 )行椎間盤切除術(ICD-9-CM-3:80.51 );椎間盤置換術(ICD-9-CM-3:84.64-84.65)患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關檢查單上級醫師查房與術前評估上級醫師查房繼續進行相關檢查根據化驗和相關檢查結 果，對患者的手術風險進 行評估必要時

2、請相關科室會診根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確 疋手術方案完成術前準備與術前評估元成術前小結、上級醫師查 房記錄等病歷書寫簽署手術知情同意書、自費 用品協議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍 手術期注意事項重占八、醫囑長期醫囑：骨科護理常規二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常 規凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質、血糖胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動(根據 患者情況選擇)長期醫囑：骨科護理常規二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：請相關科室會診臨時醫囑： 術前醫囑：常規準備明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 腰椎間盤切除

3、術腰椎人工間盤置換術術前禁食水抗生素皮試配血 一次性導尿包備皮術前晚灌腸主要護理工作入院宣教：介紹病房環境、 設施和設備入院護理評估宣教觀察患者病情變化心理和生活護理宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-5天 （手術日）住院第5-6天 （術后第1天）住院第6-7天 （術后第2天）主 要 診 療 工 作手術術者完成手術記錄完成術后病程上級醫師查房注意神經功能變化向患者及家屬交代病情及 術后注意事項上級醫師查房，注意術后病 情變化完成病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經功能變化上級醫師

4、查房完成常規病歷書寫 根據引流情況，明確是否 拔除引流管注意觀察體溫注意神經功能變化注意傷口情況重占八、醫囑長期醫囑：麻醉后護理常規腰椎術后護理常規 一級護理明日飲食軸線翻身傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經營養藥物臨時醫囑： 心電血壓、血氧監護吸氧補液其他特殊醫囑長期醫囑：麻醉后護理常規腰椎術后護理常規 一級護理飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經營養藥物脫水（根據情況）消炎止痛藥物 臨時醫囑：通便鎮痛補液（根據情況）長期醫囑：麻醉后護理常規腰椎術后護理常規 一 /二級護理飲食留置尿管抗生素神經營養藥物脫水（根據情況）消炎止痛藥物拔除引流，停引流記量（根據情況）停激素 臨時醫囑：換藥主要護

5、理工作時觀察患者病情變化術后心理與生活護理觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名時間住院第7-8天（術后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫師查房完成常規病歷書寫注意觀察體溫注意神經功能變化注意傷口情況上級醫師查房，進行手術及 傷口評估，確疋有無手術并 發癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等 向患者交代出院后的注意 事項，女口：返院復診的時間、

6、 地點，發生緊急情況時的處 理等患者辦理出院手續，出院重占八、醫囑長期醫囑：麻醉后護理常規腰椎術后護理常規 一 /二級護理飲食神經營養藥物脫水（根據情況）消炎止痛藥物停抗生素停尿管 臨時醫囑：拍攝術后腰椎平片出院醫囑： 出院帶藥：神經營養藥物、 消炎止痛藥、口服抗生素囑_日后拆線換藥（根據出 院時間決定） 一月后門診復查如有不適，隨時來診主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉指導患者辦理出院手續病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名阜康市人民醫院骨科腰椎間盤突出癥臨床護理路徑表單科室： 患者姓名： 性另 年齡：

7、 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期：年 月 日 標準住院日：7-18天時間住院第天住院第天住院第天（術前）主要護理 工作測量生命體征、佩戴腕帶，做好入院護理評估入院宣教，介紹醫院、病房環 境，介紹主管醫生及負責護士 通知主管醫生，為患者安排床 位介紹呼叫器的使用、物品保管、查房、探視制度評估患者肢體感覺及運動情 況落實基礎護理、給予飲食指導給予級護理按醫囑及時準確用藥、告知使用藥物名稱、作用、不良反應及注意事項生命體征評估評估評估患者肢體感覺及運 動情況護理級別級給予飲食指導 了解病人心理狀態，給予心 理護理按醫囑及時準確用藥、告知使用藥物名稱、作用、 不良反應及注意事項告知疾病名稱相

8、關知識、基 本的治療方法采集各類標本生命體征評估評估患者肢體感覺及運動 情況護理級別級術前常規準備（備皮、藥物試敏、手術前用藥等）協助患者手術前沐浴、發放手術衣通知患者術前禁食水床上大小便訓練，必要時灌 腸監測生命體征，病人的入眠 情況，必要時使用鎮靜劑按醫囑及時準確用藥、觀察 藥物作用及副作用護理指導心理護理講解當日及次日進行的各項 輔助檢查的注意事項及意義指導患者臥硬板床休息米集標本告知檢查結果 了解排便情況，進行床上大 小便訓練指導功能鍛煉及臥床并發癥 的預防措施進行床上大小便訓練，必 要時灌腸患者有吸煙史勸其戒煙 進行心理疏導，減輕恐懼 指導患者軸線翻身護理安全病房設施正確使用方法進行

9、防跌倒、防墜床知識的 健康宣教床尾懸掛警示標示預防跌倒、墜床預防感冒預防壓瘡預防跌倒預防感冒預防壓瘡病情 變異 記錄無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名護士長 簽名時間住院第天手術日住院第天術后第1-3日住院第天（術后4-7）主 要 護 理 工 作晨間監側生命體征皮膚準備，督促病人排空大小便，必要時留置導尿更換病服，做好腕帶手術部位標 識口準備好病歷資料，再次核對腕 帶，送患者至電梯備好麻醉床、心電監護、氧氣 術后臥床休息，去枕平臥，暫禁 食水6小時，給予清淡飲食護理級別級術后監測生命體征、注意保暖注意觀察雙下肢感覺及活動情 況觀察術后二便情況評估疼痛的性

10、質，給予疼痛護理 保持引流管通暢，記錄引流液的 量、顏色、性質按醫囑及時準確用藥、 觀察藥物 作用及副作用做好交接班評估生命體征評估雙下肢感覺及活動情況評估傷口滲血情況護理級別級飲食清淡易消化，多飲水 傷口護理：協助醫生傷口換 藥，保持傷口敷料清潔、干燥、 引流管護理：引流通暢、有 效并發癥護理：遵醫囑對癥處 理協助生活護理觀察術后二便情況注意防寒保暖，防止感冒， 指導進行正確翻身扣背患 者有吸煙史勸其戒煙按醫囑及時準確用藥、觀察 藥物作用及副作用評估基本生命體征觀察傷口愈合情況護理級別級 了解二便情況，便秘者需進 行潤腸通便處理飲食指導，加強營養，進食 咼蛋白、咼維生素、富含鈣質 食物。協助

11、生活護理落實預防并發癥及各項護理措施按醫囑及時準確用藥、觀察 藥物作用及副作用指導患者功能鍛煉護理指 導交代鎮痛泵的使用正確翻身，加強皮膚護理交代注意保護各種引流管、 床尾 掛警示標示。心理護理用藥指導飲食指導傷口、引流管、尿管自護知 識活動指導活動指導口傷口自護知識飲食指導：心理護理理療指導：目的、方法護理 安全防止意外脫管預防壓瘡預防跌倒、墜床預防感冒防止意外脫管預防壓瘡預防跌倒、墜床預防感冒預防跌倒預防感冒預防壓瘡病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名護士長簽名時間住院第天手術后第 天住院第天術后第天出院日主 要 護 理 工 作病情觀察口

12、預防并發癥口協助生活護理評估基本生命體征指導功能鍛煉觀察傷口愈合情況護理級別級臥床休息，適當床上活動，評估基本生命體征患肢功能鍛煉情況觀察傷口愈合情況護理級別級出院準備，包括病歷整理口 預約復診時間月日出院宣教出院帶藥指導提供聯系方式做好患者費用核算協助患者辦理出院送患者離開病區護理指 導活動指導口傷口自護知識飲食指導：囑患者多食水果蔬 菜、多飲水，保持大便質軟通暢用藥指導飲食指導口出院指導：復診時間、地點、 復診項目、活動與休息等護理 安全預防壓瘡預防跌倒、墜床預防感冒預防跌倒預防感冒病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名護士長 簽名阜康市人民醫院骨科腰椎間盤突出

13、癥患者版臨床路徑告知單住院天數住院第1天住院第天住院第天術前醫牛的工作詢問病史及體格檢查上級醫師查房初步的診斷和治療方 案開檢查檢驗單完成必要的相關科室 會診開始術前準備上級醫師查房與手術 前評估確定診斷和手術方案完善術前檢查項目收集檢查檢驗結果并 評估病情請相關科室會診根據病史、體檢、平片、 CT/MRI等，行術前討論，確 疋手術方案完成術前準備與術前評估 元成術前小結、上級醫師 查房記錄等病歷書寫簽署手術知情同意書、自 費用品協議書、輸血同意書 向患者及/或家屬交待圍 手術期注意事項并簽署手術 知情同意書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協議書 麻醉醫師查房并與患者及

14、 /或家屬交待麻醉注意事項 并簽署麻醉知情冋意書護士的工作按入院流程做入院介 紹做好入院護理評估 進行入院健康宣教 講解腰椎間盤突出癥 疾病知識及注意事項 告知患者檢查的目的 及注意事項落實基礎護理采集血標本指導患者到相關科室 進行檢查并講明各種檢 查的目的觀察治療反應觀察患肢血運、感覺、 情況介紹術前準備內容、目的 和麻醉方式指導患者正確排痰方法及 床上排便法術前備皮術前健康宣教晚餐少量進食后禁食水 提醒患者術晨禁食水 保持夜間病房安靜，必要 時患者口服鎮靜藥入睡 做好抗菌藥物試驗患者及豕屬 的工作配合完成各項治療、護理及檢查工作配合術前檢查配合術前工作住院天數住院第天（手術當日）住院第天（

15、術后第天）住院第天（術后第天）醫牛的工作手術向患者及/或家屬交 代手術過程概況及術 后注意事項上級醫師查房注意神經功能變化向患者及家屬交代病 情及術后注意事項上級醫師查房注意引流量注意觀察體溫 注意神經功能變化上級醫師查房根據引流情況，明確是否 拔除引流管，注意傷口情況指導患者功能鍛煉注意神經功能變化注意觀察體溫護士的工作晨間監側生命體征 皮膚準備，督促病人 排空大小便，必要時留 置導尿做好腕帶手術部位標 識備好麻醉床術后監測生命體征、觀察術后二便情況 評估雙下肢感覺及活 動情況觀察引流液、尿液的 量、顏色、性質給予術后指導觀察觀察引流液、尿 液的量、顏色、性質術后健康教育 術后飲食指導 晨晚間護理協助患者生活護理 指導并協助患者進行 功能鍛煉指導患者各種導管注 意事項評估雙下肢感覺及活 動情況術后飲食指導拔除尿管并協助患者排小 便指導并協助患者進行功能 鍛煉晨晚間護理協助患者生活護理給患者講解各項治療及護理措施了解患者術后心理狀態并 給予正確的指導評估雙下肢感覺及活動情 況患者及豕屬 的工作配合完成手術配合術后管理配合術后管理阜康市人民醫院骨科腰椎間盤突出癥患者版臨床路徑告知單住院天數住院第天（術后第 天）住院第天（術后第日）住院第天出院