1、耳鼻咽喉科急耳鼻咽喉科急癥思維癥思維周勇森周勇森 隨著醫學科學的迅速發展，特別隨著醫學科學的迅速發展，特別是某些學科如心血管、神經外科領域是某些學科如心血管、神經外科領域的多方面突破性發展，使急救醫學這的多方面突破性發展，使急救醫學這一年輕學科在近年來更為專業化，更一年輕學科在近年來更為專業化，更引起了醫學界的關注。經濟的迅猛發引起了醫學界的關注。經濟的迅猛發展帶來了社會節奏的提速，對急救醫展帶來了社會節奏的提速，對急救醫學的要求也越來越高。作為耳鼻咽喉學的要求也越來越高。作為耳鼻咽喉科專業的急救也隨著急救醫學的進步科專業的急救也隨著急救醫學的進步而趨于完善。而趨于完善。 有人將急救工作中先救

2、治病人有人將急救工作中先救治病人后明確診斷的過程稱為后明確診斷的過程稱為“先開槍后先開槍后瞄準瞄準”。在實際生活中，不得不先。在實際生活中，不得不先采取措施然后尋找原因的例子比比采取措施然后尋找原因的例子比比皆是皆是。 在平時我們的臨床思維是：在平時我們的臨床思維是：診斷上：追求準確定位、定性。診斷上：追求準確定位、定性。 時間時間治療上：強調對因舉措。治療上：強調對因舉措。 在急救醫學的思維上恰恰要搶的就在急救醫學的思維上恰恰要搶的就是時間。是時間。耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 急癥特點急癥特點 耳鼻咽喉耳鼻咽喉頭頸部是人體感覺器官頭頸部是人體感覺器官最集中的部位，血管豐富，神經末梢敏感，最集中的部

3、位，血管豐富，神經末梢敏感，十二對顱神經經顱底穿出，支配著人的視十二對顱神經經顱底穿出，支配著人的視覺、聽覺、嗅覺、吞咽、言語及面部表情覺、聽覺、嗅覺、吞咽、言語及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉與顱內、氣管、等重要生理功能，耳鼻咽喉與顱內、氣管、食管、眼眶相鄰，所以耳鼻喉科的疾病與食管、眼眶相鄰，所以耳鼻喉科的疾病與這些器官的疾病的關系是密切卻易混淆。這些器官的疾病的關系是密切卻易混淆。 近十余年來國際國內將耳鼻喉與頭頸近十余年來國際國內將耳鼻喉與頭頸外科逐步融成了耳鼻咽喉外科逐步融成了耳鼻咽喉頭頸外科，頭頸外科，已是一種必然趨勢。耳鼻咽喉科急癥是本已是一種必然趨勢。耳鼻咽喉科急癥是本學科范

4、疇內一個很重要的方面，倘若一位學科范疇內一個很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科醫生在急癥方面的處理能力很差，耳鼻喉科醫生在急癥方面的處理能力很差，即使在其他方面成績斐然，那么他至少不即使在其他方面成績斐然，那么他至少不是一位優秀的耳鼻喉科醫生，或者說是一是一位優秀的耳鼻喉科醫生，或者說是一位位“畸形發展畸形發展”的耳鼻喉科醫生。的耳鼻喉科醫生。耳鼻喉科急癥耳鼻喉科急癥的特點如下的特點如下 1 起病急驟，無先兆起病急驟，無先兆： 大部分耳鼻喉急癥起病突然，大部分耳鼻喉急癥起病突然，如氣道異物、食道異物、鼻出血、如氣道異物、食道異物、鼻出血、小兒急性喉炎、耳源性眩暈等。可小兒急性喉炎、耳源性眩暈等。可

5、以沒有任何的先兆癥狀下突發疾病，以沒有任何的先兆癥狀下突發疾病，即使給予針對性處理，短則即使給予針對性處理，短則1-2天長天長則數星期方能奏效。則數星期方能奏效。 2 體征隱蔽，易忽視：體征隱蔽，易忽視： 有不少耳鼻喉急癥存在著相當有不少耳鼻喉急癥存在著相當大的潛在性危險性，但由于體征隱大的潛在性危險性，但由于體征隱蔽，極易誤診、漏診。蔽，極易誤診、漏診。 因口咽部沒有明顯的體征將因口咽部沒有明顯的體征將急性急性會厭炎會厭炎作一般處理而導致喉梗阻；因作一般處理而導致喉梗阻；因頸部沒有明顯的傷口而忽視喉腔內的頸部沒有明顯的傷口而忽視喉腔內的出血腫脹而窒息；因鼻后部的出血咽出血腫脹而窒息；因鼻后部

6、的出血咽入而誤作為上消化道出血處理；并不入而誤作為上消化道出血處理；并不起眼的鼻前庭感染（危險三角）而直起眼的鼻前庭感染（危險三角）而直接導致顱內感染。以上事例并不鮮見。接導致顱內感染。以上事例并不鮮見。 3 累及鄰近，癥狀多變：累及鄰近，癥狀多變： 耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、 顱腦。反復發作的腦膜炎很可能為化顱腦。反復發作的腦膜炎很可能為化膿性中耳炎所致；急性鼻竇炎會引起膿性中耳炎所致；急性鼻竇炎會引起眼球突出、視力減退或失明；反復發眼球突出、視力減退或失明；反復發生的肺部感染是否有氣道異物；食道生的肺部感染是否有氣道異物；食道異物可致縱隔感染、大出血而致命。異

7、物可致縱隔感染、大出血而致命。 4 全身疾病，局部表現：全身疾病，局部表現： 鼻出血除了鼻部本身原因外鼻出血除了鼻部本身原因外相當一部分是由于高血壓、心臟相當一部分是由于高血壓、心臟病、糖尿病引起的血管病變所致；病、糖尿病引起的血管病變所致； 突發性耳聾有大部分為內突發性耳聾有大部分為內耳的微小血管阻塞或出血，故有耳的微小血管阻塞或出血，故有的書中將其稱為的書中將其稱為“耳卒中耳卒中”（耳（耳中風）；中風）； 反復的發熱、咽喉腫痛潰瘍反復的發熱、咽喉腫痛潰瘍不愈，可能為系統性結核病在局不愈，可能為系統性結核病在局部的表現，也可能為血液病、性部的表現，也可能為血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的體

8、現。病、甚至是艾滋病在局部的體現。耳鼻喉科急癥范圍耳鼻喉科急癥范圍耳鼻喉科外傷：耳鼻喉科外傷： 鼻竇、顳骨（面癱）、喉部骨折鼻竇、顳骨（面癱）、喉部骨折（窒息），（窒息）， 銳器傷、鈍性傷（相應部位及疾病特點）銳器傷、鈍性傷（相應部位及疾病特點）耳鼻喉科蜂窩織炎：耳鼻喉科蜂窩織炎： 鼻前庭（危險三角），耳部，顏面鼻前庭（危險三角），耳部，顏面部部鼻出血：局部或全身的原因鼻出血：局部或全身的原因 急性鼻竇炎：急性鼻竇炎： 上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇（發熱，上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇（發熱，頭痛難忍，視力下降）頭痛難忍，視力下降） 咽后壁膿腫：有咽后壁膿腫：有“冷或熱冷或熱”膿腫膿腫之分（引起縱膈膿腫

9、，切開的體位，時機把握）急性扁桃體炎，扁桃體周圍急性扁桃體炎，扁桃體周圍 炎、炎、 周圍膿腫（蔓延周邊），扁桃體術后出周圍膿腫（蔓延周邊），扁桃體術后出血血 急性喉阻塞急性喉阻塞（氣管切開）（氣管切開）炎性、外傷性、炎性、外傷性、 占位性、異物性占位性、異物性急性中耳炎，乳突炎，急性外急性中耳炎，乳突炎，急性外 傷性鼓膜穿孔，急性耳源性顱傷性鼓膜穿孔，急性耳源性顱 內顱內顱 外并發癥外并發癥耳鼻咽喉、氣管、食管異物耳鼻咽喉、氣管、食管異物耳源性眩暈，突發性耳聾耳源性眩暈，突發性耳聾 耳鼻咽喉科急癥處理耳鼻咽喉科急癥處理 炎炎 癥癥耳鼻咽喉科急性炎癥涉及面很廣耳鼻咽喉科急性炎癥涉及面很廣 A.

10、急性會厭炎（解剖特點）急性會厭炎（解剖特點） 變化快、危險大、口咽部體征不明變化快、危險大、口咽部體征不明 顯，備氣管切開）顯，備氣管切開） 致病菌較為特殊（嗜血桿菌、致病菌較為特殊（嗜血桿菌、 厭氧菌）厭氧菌） 激素的應用（注意副作用問題）激素的應用（注意副作用問題） 診斷要點：癥狀與體征不符診斷要點：癥狀與體征不符 重視間接喉鏡的檢查重視間接喉鏡的檢查B. 咽喉部的特殊性炎癥：咽喉部的特殊性炎癥： 結核病、血液病、性病、艾滋病結核病、血液病、性病、艾滋病 潰瘍深、范圍廣、局部污穢潰瘍深、范圍廣、局部污穢 局部病損重、全身情況輕或反之局部病損重、全身情況輕或反之 白血球過高或過低白血球過高或

11、過低 有毒癮的表現有毒癮的表現 外外 傷傷警惕致命的顱內出血及喉梗阻警惕致命的顱內出血及喉梗阻 處理上以腦外傷為先，其次為處理上以腦外傷為先，其次為 本科疾病本科疾病 預測喉外傷（尤其是鈍性傷預測喉外傷（尤其是鈍性傷 拐杖）拐杖） 開放性開放性喉外傷喉外傷 氣管切開氣管切開 閉合性閉合性 喉及氣管成形術喉及氣管成形術 （保護喉支架、軟組織）（保護喉支架、軟組織）異異 物物 A： 咽、食道異物咽、食道異物 尖刺狀異物易停留在尖刺狀異物易停留在 咽喉部咽喉部 間接喉鏡間接喉鏡 骨、團、塊狀異物易嵌頓在骨、團、塊狀異物易嵌頓在 食道內食道內 食道鋇透（或食道鋇透（或 鋇棉透）鋇棉透） 病史的長短對處

12、理意義較大，尤病史的長短對處理意義較大，尤 應注意并發癥應注意并發癥 咽、食道異物異物咽、食道異物異物注意注意 1 病史細問病史細問 2 檢查到位檢查到位 3 解釋要留有余地解釋要留有余地 B： 喉、氣管異物喉、氣管異物 病史、聽診、透視病史、聽診、透視三步曲三步曲 若有聲音嘶啞、喘鳴，可行頸若有聲音嘶啞、喘鳴，可行頸 側位攝片側位攝片 喉、氣管異物喉、氣管異物 注意注意 1 診斷標準上寧緊勿松診斷標準上寧緊勿松 2 處理上抓緊時間，每處理上抓緊時間，每 一秒鐘都是珍貴的一秒鐘都是珍貴的 3 氣道異物不過夜（綠氣道異物不過夜（綠 色通道的體現）色通道的體現） 凡疑氣道、食道異物的病人接凡疑氣道

13、、食道異物的病人接診時告知禁食，以備手術診時告知禁食，以備手術 收住入院時告知病情及手術的收住入院時告知病情及手術的危險性（病人知情權，醫生告知權）危險性（病人知情權，醫生告知權）鼻鼻 出出 血血 首先注意有否休克情況：血壓？首先注意有否休克情況：血壓？ 開放靜脈通道？開放靜脈通道？ 血、心電圖檢查：掌握原始情況，血、心電圖檢查：掌握原始情況， 及時處理（尤其應及時發現血液及時處理（尤其應及時發現血液 系統疾病）系統疾病） 填塞掌握適應癥（收斂、表麻、填塞掌握適應癥（收斂、表麻、 后鼻孔紗球固定線保護）后鼻孔紗球固定線保護） 填塞后并發癥的防治（感染、填塞后并發癥的防治（感染、 CO2麻醉、飲

14、食、低鉀癥）麻醉、飲食、低鉀癥） 張口受限的后鼻孔填塞張口受限的后鼻孔填塞內鏡下的處理（電凝，微填塞）內鏡下的處理（電凝，微填塞） 顱、鼻外傷后的鼻出血（外傷性顱、鼻外傷后的鼻出血（外傷性 動脈瘤）動脈瘤） 精神安慰的重要性精神安慰的重要性 對出血原因的考慮思路廣些，治對出血原因的考慮思路廣些，治 療全面些（心血管、糖尿病、療全面些（心血管、糖尿病、 血液病、藥物）血液病、藥物）顱內外并發癥顱內外并發癥 耳鼻咽喉外傷、感染，均可產耳鼻咽喉外傷、感染，均可產 生顱內并發癥生顱內并發癥 由于抗生素的廣泛使用，并發癥由于抗生素的廣泛使用，并發癥 的臨床表現不典型，易忽視的臨床表現不典型，易忽視 充分

15、利用充分利用CT檢查（往往醫生未想檢查（往往醫生未想 到）到）喉喉 阻阻 塞塞 炎癥炎癥盡可能通過藥物，尤盡可能通過藥物，尤 其是激素治療，其次氣管切開其是激素治療，其次氣管切開 異物異物盡早取出異物盡早取出異物 腫瘤腫瘤氣管切開指征放寬，氣管切開指征放寬， 盡早手術（盡早手術（“定時炸彈定時炸彈”） 外傷外傷盡早氣管切開盡早氣管切開眩眩 暈暈突突 發發 性性 耳耳 聾聾 首先排除心、腦血管疾病（心電首先排除心、腦血管疾病（心電 圖、眼底檢查、肢體運動）圖、眼底檢查、肢體運動） 應視為急癥處理，因大部分原因應視為急癥處理，因大部分原因 是為耳微血管循環障礙，治療方是為耳微血管循環障礙，治療方

16、法雖無突破，但時機掌握十分重要法雖無突破，但時機掌握十分重要 應排除聽神經腫瘤所引起的眩暈、應排除聽神經腫瘤所引起的眩暈、 耳聾耳聾急診工作急診工作注意事項注意事項 古言道古言道“醫為仁者醫為仁者”、“醫乃醫乃生命所寄，責任非輕生命所寄，責任非輕”。作為一名。作為一名急診工作人員必須理解病人的心情，急診工作人員必須理解病人的心情，家屬的心情，工作再忙再緊張要化家屬的心情，工作再忙再緊張要化一點時間去做一些解釋工作。一點時間去做一些解釋工作。 “磨刀不誤砍柴功磨刀不誤砍柴功”，當病人與家屬，當病人與家屬理解了你的一切做法后，矛盾就會大大理解了你的一切做法后，矛盾就會大大減少。減少。“人處疾則貴醫

17、人處疾則貴醫”說得就是人在說得就是人在病中大多十分尊重醫生的，病中大多十分尊重醫生的，“良言一句良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒。三冬暖，惡語傷人六月寒。”在醫患糾在醫患糾紛中無理取鬧則為少數，而往往是紛中無理取鬧則為少數，而往往是“有有理取鬧理取鬧”。 因此我們的行為舉止對病因此我們的行為舉止對病人的病情影響很大，對醫院的形人的病情影響很大，對醫院的形象影響也很大，所以應克服以下象影響也很大，所以應克服以下“七大不足七大不足”： 對疾病認識不足：對疾病認識不足： 如對會厭炎，喉部鈍性傷可能如對會厭炎，喉部鈍性傷可能 發生喉阻塞而估計不足。發生喉阻塞而估計不足。 對社會了解不足：對社會了解不足：

18、 醫生是個社會工作者，工作中對醫生是個社會工作者，工作中對 社會的治安糾紛、交通事故、吸社會的治安糾紛、交通事故、吸 毒、兇殺、性病應了解、應警惕。毒、兇殺、性病應了解、應警惕。 （犯人吞食旅行剪刀、打火機、（犯人吞食旅行剪刀、打火機、 手表、筷子）（協查某些特殊傷手表、筷子）（協查某些特殊傷 的嫌疑人）不要被毒癮發作的怪的嫌疑人）不要被毒癮發作的怪 異表現所迷惑或不知所措。異表現所迷惑或不知所措。 醫患溝通不足：醫患溝通不足： 醫生的舉止、言語使病人不醫生的舉止、言語使病人不 信任，抵觸、投述。如電腦信任，抵觸、投述。如電腦 上看武狹小說；聽著耳機接上看武狹小說；聽著耳機接 待病人。待病人。 臨床思維不足：臨床思維不足： 先入為主、偏重局部、習慣思先入為主、偏重局部、習慣思 維（非個體化）忽視全身疾病維（非個體化）忽視全身疾病 可局部表現，局部疾病可影