1、醫院感染管理組織架構醫院感染管理組織架構與與崗位職責崗位職責醫醫院院感感染管染管理理三級監控網絡三級監控網絡的的職責職責 衛生部衛生部醫院感染管理辦法醫院感染管理辦法 安徽省實施安徽省實施醫院感染管理辦法醫院感染管理辦法細則細則 安徽省醫院感染管理專職人員管理辦法安徽省醫院感染管理專職人員管理辦法（試行）（試行） 安徽省醫院感染管理質量控制標準安徽省醫院感染管理質量控制標準醫院感染管理組織體系醫院感染管理組織體系醫務科醫務科護理部護理部藥事藥事院感科院感科臨床科臨床科室室設備科設備科后勤科后勤科檢驗科檢驗科承擔全院醫院感染監測和質量承擔全院醫院感染監測和質量管管理任務理任務醫院感染管理委員會醫

2、院感染管理委員會（主管醫療工作的副院長擔任主任委員主管醫療工作的副院長擔任主任委員）安徽省實施安徽省實施醫院感染管理辦法醫院感染管理辦法細則細則第八條第八條 醫院院長作為醫療安全和醫療質量的第一責任人，也是醫院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫院感染暴發。分管院長是醫院感染管理的直接責任人，負責組織、協調、監督有關醫院感 染管理各項規章制度的落實，將其納入醫院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續改進本單位醫院感染管理工作。安徽省實施醫院感染管理辦法細則 第九條第九條二級以上醫院或住院床位總數在100 張及以上的醫療機構應成立醫院感染管理 委員會和獨立的醫院感染管理

3、科，組建醫 院感染管理監控網絡，承擔全院醫院感染 監測和質量管理任務。醫院感染管理委員會的組成人員 醫院感染管理委員會由： 醫院感染管理部門+醫務部門+護理部門+臨床科室+消毒供 應室+手術室+臨床檢驗部門、藥事管理 部門+設備管理部門+后勤管理部門+其 他有關部門的主要負責人組成， 主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔 任。醫院感染管理委員會的職責1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度并監督實施。2、制定本醫院的醫院感染管理工作發展規劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫院綜合目標管理。3、研究并制定本醫院發生醫院感

4、染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、 重點部位、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。醫院感染管理委員會的職責5、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。6、負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。7、根據本省、本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管 理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。8、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，至少每季度一次。9、醫院感染

5、管理委員會成員應定期接受相關知識的培訓。10、其他有關醫院感染管理的重要事宜。醫醫政部政部（科）的醫院感染管理職責科）的醫院感染管理職責 1、將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要內容，督促醫務人員認真執行相關工作制度。對醫院感染管理的考核評分分值不低于醫療質量控制總分的10%； 2、負責組織醫師、醫技人員參加醫院感然相關知識的培; 3、檢查落實醫師、醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度； 4、發生醫院感染暴發或流行趨勢時，及時組織相關科室、部門協助醫院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。護理護理部

6、的醫院感染管理職責部的醫院感染管理職責1、將醫院感染管理作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執行相關工作制度。對醫院感染管理的考核評分分值不低于護理質量控制總分的20%； 2、負責組織護理人員參加醫院感染相關知識的培訓； 3、檢查落實護理人員嚴格執行無菌技術操作規程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫療用品的管理、正確處置醫療廢物以及職業衛生防處置醫療廢物以及職業衛生防護等工作。 4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力資源的調配，協助醫院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作； 5、加強對消毒供應中心（室）、手術室等重點部門醫院感染管理。藥事管理委員會、藥事管理委員會

7、、藥劑藥劑科科的醫院感染的醫院感染管理職責管理職責1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反 應監測，督促醫務人員嚴格執行抗菌藥 物臨床應用指導原則和安徽省實施抗菌藥物臨床應用指導原則管理辦法等相關規定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況；2、開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見；3、負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫院感染管理部門的監督檢查；4、指導醫務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫院自配消毒 藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、配置日期、有效期等進行登記，以備

8、查驗。檢驗科的醫院感染管理職責檢驗科的醫院感染管理職責1、負責開展醫院感染微生物的常規監測工作； 2、負責開展病原微生物的培養、分離鑒定、 藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度進行總結分析，向有關部門報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結果；3、按時完成全省細菌耐藥監測中心布置的監測任務；4、正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物；5、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關 檢測工作。設備管理部門的醫院感染管理設備管理部門的醫院感染管理職職責責 1、根據醫院感染管理委員會關于購置消毒 滅菌器械（含一次性使用無菌醫療器械、 器具）的審定意見，全院統一、集中采購

9、。 按照國家有關規定進行采購索證、進貨時質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指 定專人妥善保管、建立登記帳冊。每季度每季度 接受醫院感染管理部門的監督檢查；2、臨床使用一次性無菌醫療器械若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用并留取樣本送驗。設備管理部門應及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理； 3、負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養（可參照說明書），并記錄 備查。后勤管理部門的醫院感染管理職責后勤管理部門的醫院感染管理職責1、根據綜合醫院建筑標準有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，在新建、改 建、擴建醫院建筑時，需與醫院感染管理 部門共同審評建筑設計方案；

10、 2、負責組織醫療廢物的分類收集、運送、 臨時貯存與 轉運交接工作。每月自查并定期接受醫院感染管理部門的督查；3、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放 標準”；4、對洗衣房的工作進行監督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸， 不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等；5、加強營養室的衛生管理工作，符合中 華人民共和國食品衛生法要求。臨床科室醫院感染管理小組 人員組成：臨床科室醫院感染管理小組（在科室主任領導下，由護士長及本科兼職監控醫師、護士參與組成）：科主任是本病區醫院感染管理第一責任人臨床科室醫院感染管理小組的職責臨床科室醫院感染管理小組的職責 1、根據醫院感染管理工作

11、總體計劃，結合 實際，制定本科室相關制度，并落實到位； 2、凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感 染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監控，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；臨床科室醫院感染管理小組的職責臨床科室醫院感染管理小組的職責 3、發現醫院感染病例時，需及時送驗病原 學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓 延。做好感染病例的登記，并于24小時內 填寫“醫院感染病例報卡”上報醫院感染 管理部門；出現流行趨勢時及時報告，并 積極協助醫院感染管理部門進行調查，妥 善救治患者；臨床科室醫院感染管理小組的職責臨床科室醫院感染管理小組的職責 4、負責監督本科室醫師合理用藥和合理使

12、用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥 明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求， 準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應， 必要時向經治醫師報告； 5、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施；臨床科室醫院感染管理小組的職責臨床科室醫院感染管理小組的職責 6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，符合有關標準要求； 7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫 院感染知識的培訓； 8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視 人員的管理。醫務人員在醫院感染管理中履行的醫務人員在醫院感染管理中履行的職責職責 1、貫

13、徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等各項規章制度。 2、遵照抗菌藥物臨床應用指導原則和 本省實施抗菌藥物臨床應用指導原則 管理辦法等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。醫務人員在醫院感染管理中履行的醫務人員在醫院感染管理中履行的職責職責 3、掌握醫院感染診斷標準，持續對住院病人進行 監控，發現醫院感染病例時，及時留送標本進行 病原學檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患 者。發現醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染 管理部門，并協助調查；屬于法定傳染病的，按傳染病防治法規定上報，做好相關消毒隔離工作。 4、遵循手衛生管理，加強職業衛生防護。 5、參加預防和控制醫院感染知識培訓。 6、做

14、好病人、陪客及探視人員的管理工作。市、縣醫院感染管理質控中心組織建設市、縣醫院感染管理質控中心組織建設市醫院感染質量控制中心辦公室掛靠 市三級綜合醫院感染管理科各縣、區醫院感染質量控制中心辦公室掛靠縣、區二級綜合性醫院感染管理科淮南市醫院感染管理質控中心組織網絡淮南市醫院感染管理質控中心淮南市醫院感染管理質控中心（掛靠淮南市第一人民醫院掛靠淮南市第一人民醫院）朝陽醫院朝陽醫院東方總院東方總院新華醫院新華醫院民營二級醫療民營二級醫療機構機構市直二級市直二級醫療機構醫療機構本省省各地市、縣醫院感染管理質量控制中心的任務和職責 1、制定地區醫院感染控制規劃； 2、負責對組織地區醫院感染管理工作進 行

15、指導，開展醫院感染管理知識的培訓和各類學術活動； 3、組織開展轄區醫療機構醫務人員的醫 院感染管理知識培訓、醫院感染管理督導考核等工作，推進本區域醫院感染管理質量持續改進，提升醫院感染防控工作能力。地、市市、縣醫院感染管理質量控制中心的任務和職責1、全面貫徹落實國家衛生和計劃生育委員 會辦公廳基層醫療機構醫院感染管理基本要求，達到培訓覆蓋率100%、督導覆蓋率100%。 2、建立二級、一級醫院感染監控網絡。 3、每年進行醫院感染管理質控中心工作的總結，制定下一年醫院感染管理規劃。 4 4、加強醫院感染管理質量控制中心建設，明確工作職責，切實發揮推進全省及本區域內醫院感染管理質量控制作用，實現持

16、續質量改進。地、市市、縣醫院感染管理質量控制中心的任務和職責 5、參與衛生行政部門組織的轄區內新建、改建的 500張床以下醫院的消毒供應室（中心）、重癥 醫學科、新生兒病房、血液透析中心、手術部（ 室）、腔鏡中心、感染性疾病科等醫院感染管理 的重點部門驗收。 (與醫療機構設置、執業許可核準診療科目、年終 校驗同步） 6、市級醫院感染管理質控中心為各縣、區醫院感染重點部門提供業務指導。 基層醫院存在主要問題基層醫院存在主要問題（共性共性）1、基本設施簡陋：基本設施簡陋：多數基礎條件差,資金不足, 普遍存在著硬件設施簡陋,布局不合理,消毒 設備落后，消毒滅菌質量難以保證等問題, 醫源性感染隱患較大

17、。2 2、術室管理方面：術室管理方面：部分醫療機構手術室布 局、流程流程、無菌物品使用、存放不符 合要求；消毒劑使用不規范，器械用戊二 醛浸泡，但浸泡時間達不到滅菌要求，對 消毒劑濃度不定期監測和更換，浸泡后的 器械使用前不用無菌水沖洗；手術室缺少 連臺手術間消毒記錄；手術室器械在手術室清洗，但手術室無任何清洗設備、防護設施；基層醫院存在主要問題基層醫院存在主要問題（共性共性） （3）、消毒滅菌管理方面：）、消毒滅菌管理方面：多數醫療機構消毒供 應室管理不規范,工作人員缺少崗位培訓證書，知識匱乏，不能保障消毒滅菌質量；部分醫療機構雖然與有資質醫院簽訂了消毒供應協議，但仍自行進行手術器械自行清洗

18、、干燥、包裝，由于缺少清洗、干燥設備，清洗、干燥、包裝不符合要求；無菌包包布臟、黑，不能做到一用一洗，包內器械銹蝕、有不潔現象。消毒滅菌監測不到位，絕大部分醫療機構未開展消毒滅菌質量生物監測。基層醫院存在主要問題基層醫院存在主要問題（共性共性）（4）、醫療廢物管理方面）、醫療廢物管理方面：部分醫療機構 與市環保局指定單位簽訂并執行了醫療廢 物處置管理協議，醫療廢物暫存點缺少流 水設施，未進行沖洗、消毒；3天交接轉運，超過24小時，不符醫療廢物管理條例要求；個別醫療機構醫療廢物露天暫存；個別醫療機構醫療廢物自行焚燒處理。 （ 5）、手衛生管理方手衛生管理方面面：部分醫療機構多數手衛生設施不完善，

19、缺少干手設施。（6）、醫院感染管理知識匱乏。啟啟示示重視人的因素：盯住護士、盯 住科主任、盯住工勤、盯住感控醫 生、護士； 集束化方案 落實基本防控措施醫護人員和我們的關系醫護人員和我們的關系 是朋友 是老師 是師長 是同事 檢查、指導、服務并重26建立其它管理部門溝通機制 護理部護理部 醫政部（科）醫政部（科） 后勤部后勤部 設備科設備科 藥劑科藥劑科 溝通機制溝通機制 聯席會議、聯合檢查紀要聯席會議、聯合檢查紀要 反饋問題的書面往來反饋問題的書面往來注重管理方法的應用 霍桑效應霍桑效應：是指那些意識到自己正在被別人觀察的個人具有改變自己行為的傾向心理學上的一種實驗者效應。 管理人員，尤其是基層管理人員要重視人際關系，通過積極的意見交流，達到感情的上下溝通。對活動的成敗有著舉足輕重的作用。注重管理方法的應用 破窗理破窗理論論：環境中的不良現象如果被放任存在，會誘使人們仿效，甚至變本加厲。“第一扇破窗”常常是事情惡化的起點。 指出環境可以對一個人產生強烈的暗示性和誘導性。應用要訣：維護制度，營造環境。如何處