1、濟南市職工醫保普通門診統籌、門診規定病種相關政策的常見問題解答 一、我市職工基本醫療保險門診規定病種如何調整？自2014年4月1日起，我市職工基本醫療保險門診規定病種由原35種調整為23種，將原類病種和眼科疾病納入普通門診統籌范圍。自2014年4月1日起，社保經辦機構不再受理這12個病種的鑒定申請。（一）取消的門規病種具體如下：1、舞蹈病；2、慢性支氣管炎；3、甲狀腺功能亢進癥；4、痛風；5、骨關節炎（手、髖、膝骨關節炎）；6、腦萎縮；7、甲狀腺功能減退癥(原發性)；8、結石病(泌尿系、消化系)；9、消化系統疾病（淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；10、椎間盤突出癥；1

2、1、股骨頭壞死病；12、眼科疾病。（二）保留的23個病種類病種：1、惡性腫瘤的治療；2、慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療；3、器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）；4、精神病。類病種：1、慢性病毒性肝炎；2、肝硬化；3、再生障礙性貧血；4、結核病；5、系統性紅斑狼瘡；6、血液系統疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；7、慢性腎衰竭（非尿毒癥期）。類病種：1、糖尿病（有心、腦、腎、眼并發癥之一）；2、高血壓（有心、腦、腎、眼并發癥之一）；3、肺心病（并發右心衰竭）；4、冠心病（反復發作心絞痛或心肌梗塞）；5、腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發后遺癥）；6、慢性心力

3、衰竭；7、風濕性疾病（風濕熱關節炎、類風濕關節炎、多發性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；8、間質性肺疾病；9、重癥肌無力；10、癲癇；11、帕金森氏病及綜合征；12、多發性硬化。二、之前已經辦理過此次被取消12個門規病種的參保人，還能繼續享受門規醫療待遇嗎？取消的12個病種實行“老人老辦法”，即新政策實施前已經通過鑒定的參保人，待遇暫時不變。三、我市職工基本醫療保險普通門診統籌什么時候開始施行？我市職工基本醫療保險普通門診統籌自2014年4月1日起施行，參保人自4月開始繳納普通門診統籌資金，根據基本醫療保險規定，正常享受醫保待遇的參保人自5月起享受普通門診統籌

4、待遇。四、我市職工基本醫療保險普通門診統籌如何繳費，標準是多少？普通門診統籌所需資金由統籌基金和個人繳納共同承擔，其中個人部分，按照每人每月10元標準籌集,同時大額醫療費救助金繳費標準由原每月4元提高到8元。建立基本醫療保險個人賬戶的參保人（含退休人員），由社會保險經辦機構通過個人賬戶調整等方式從職工基本醫療保險個人賬戶金中劃轉；未建立基本醫療保險個人賬戶的參保人，按照上述標準繳納。五、我市職工基本醫療保險參保人如何選擇定點醫療機構和辦理手續？參保人可于4月中下旬選擇職工基本醫療門診統籌定點醫療機構。具體時間另行通知。參保人按照自愿原則在我市職工基本醫療保險普通門診統籌定點醫療機構中選擇一家作

5、為普通門診統籌診療定點，并與之簽訂濟南市職工基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議。2014年5月1日前首次簽約的參保人自5月起享受普通門診統籌待遇；5月1日之后首次簽約的參保人自簽約之日起享受普通門診統籌待遇。參保人未選擇普通門診統籌定點醫療機構并與之簽訂協議的,不享受普通門診統籌醫療待遇。六、我市職工普通門診統籌定點醫療機構包括省三級嗎？我市職工基本醫療保險普通門診統籌定點醫療機構為市（部隊）三級及以下定點醫療機構，不包括省三級定點醫療機構。省三級定點醫療機構作為社區轉診醫療機構。七、普通門規統籌定點醫療機構是否需和門規定點醫療機構為同一家？參保人擬選擇的門診規定病種和普通門診定點醫療機構為

6、同一級別的,應當選擇同一家（門診規定病種定點醫療機構為專科醫院的除外)。八、我市職工基本醫療保險普通門診統籌的起付標準是多少？如何計算？在一個醫療年度內，參保人發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用累計計算起付標準，起付標準只負擔一次，按醫療機構級別分別確定：市三級（含部隊三級,下同）定點醫療機構1200元；二級及一級定點醫療機構700元；定點社區衛生服務機構400元。普通門診統籌和門診規定病種的起付標準分別計算。九、我市職工基本醫療保險普通門診統籌最高支付限額是多少？在一個醫療年度內，我市職工基本醫療保險普通門診統籌最高支付限額為2400元，其中：統籌基金支付普通門診費用的最高數額為160

7、0元；超過的部分，由大額醫療費救助金解決,最高支付限額為800元。十、我市職工基本醫療保險普通門診統籌支付比例是多少？在一個醫療年度內，參保人發生的統籌基金支付范圍內的普通門診醫療費用，在起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，由統籌基金和個人按下列規定比例分別負擔：1、在市三級定點醫療機構的, 統籌基金負擔35%，個人負擔65%；2、在二級及一級定點醫療機構的,統籌基金負擔55%，個人負擔45%；3、在定點社區衛生服務機構的，統籌基金負擔60%，個人負擔40%。由大額醫療費救助金解決的部分按照上述比例支付。建國前老工人統籌金負擔比例較本條第一款和第二款同段提高5個百分點，個人負擔比例降低5

8、個百分點。十一、醫療年度調整對門診規定病種和普通門診統籌的影響有哪些？根據濟南市職工基本醫療保險辦法規定，我市職工基本醫療保險醫療年度調整為每年的1月1日至12月31日。2014醫療年度只有9個月的時間。為保證參保人醫療待遇，門診規定病種、普通門診統籌年內起付標準最高支付限額將臨時按比例予以調整，下一醫療年度恢復全額標準。具體如下：醫療機構級別門診規定病種起付標準（元）普通門診統籌起付標準（元）普通門診統籌最高支付限額（元）正常年度2014年度正常年度2014年度正常年度2014年度省（部）三級定點醫療機構800600其他三級定點醫療機構600450120080024001600二級、一級定點

9、醫療機構30022570046624001600定點社區衛生服務機構0040026624001600十二、參保人享受普通門診統籌待遇去哪進行報銷？參保人在門診統籌定點醫療機構診療，憑個人社會保障卡結算個人負擔部分；統籌金支付部分由市社會保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。十三、異地備案的參保人如何享受普通門診統籌待遇？異地安置和長駐外地參保人員的管理單位（含用人單位、街道辦事處（鎮政府）人力資源和社會保障服務機構等有責為參保人辦理社會保險相關手續的單位，下同）應當為其辦理普通門診統籌異地備案手續。備案后，參保人在居住地選定的定點醫療機構就診發生符合規定的門診醫療費用，由個人先行墊付，報銷手續由

10、管理單位攜帶上一醫療年度門診病歷、處方、有效費用單據、費用清單等門診醫療費用材料到社會保險經辦機構辦理。十四、普通門診統籌藥品目錄和門診規定病種的藥品目錄是否一致？普通門診統籌執行國家基本藥物目錄，一般診療費、基本的檢查檢驗和治療項目納入普通門診統籌支付范圍，支付范圍以外的門診醫療費用統籌金不予支付。十五、參保人發生的急診醫療費用是否能夠報銷？參保人在本人簽約的普通門診統籌定點醫療機構發生的急診醫療費用，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核后,納入普通門診統籌結算；參保人在非本人簽約的普通門診統籌定點醫療機構發生的急診醫療費用，統籌金不予支付。參保人急診搶救無效死亡發生的醫療費用、急診留觀轉住院留觀期間發生的醫療費用和門診規定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫療費用，不納入普通門診統籌支付范圍。十六、參保人發生的轉診醫療費用是否能夠報銷？普通門診統籌轉診只限于定點在社區衛生服務機構的參保人，其他級別定點醫療機構不能辦理轉診手續。參保人因本人定點的社區衛生服務機構不具備所需要的醫療條件而無法診治的，由定點社區衛生服務機構負責辦理轉往上級定點醫院的轉診手續，發生的轉診醫療費用由個人墊付，經定點社區衛生服務機構審核后，按普通門診統籌規定予以結算。轉診