1、股份制合作醫院的經驗積累、問題及對策之醫療集團化改革的探索與體會江蘇康復醫療集團一、經驗積累（1） 推進管辦分開，政事分開集團在政府主導下進行了體制改革，確定了由政府委托衛生行政主管部門履行出資人職責，實現了經營權與所有權相分離。設立醫療集團理事會、管理層和監事會，形成決策、執行和監督三權既合理分工又相互制衡的運行體系。理事會是集團的決策機構，對出資人負責，行使集團發展、運營的決策權。管理層實行理事會領導下的集團院長負責制，集團院長為集團的法人代表，由理事會任命并對理事會負責，擁有醫院的經營管理、干部任免和人事管理權。監事會是集團運行管理的監督機構，對出資人負責，確保集團的發展方向和國有資產的

2、保值增值等。（2） 統籌規劃定位，錯位發展在集團理事會的統一決策下，編制集團五年發展規劃，明確三級核心醫院、二級醫院、專科醫院以及社區衛生服務機構的功能定位和發展方向，推動集團各醫院的錯位發展與協同發展，構建集團不同層級醫療機構之間的分工協作體系。（3） 創新運行機制，深化內部改革集團根據公立醫院改革要求結合實際對各醫院的運行機制進行了大膽的探索和創新。一是深化人事分配制度改革，在集團各醫院全面實施院科兩級負責制和全員聘用制。二是優化財務運行管理，實施集團內三級醫院總會計師制度，推行全成本核算管理；完善財務預決算，建立醫院總預算管理制度；擴大支出核算范圍，嚴格控制變動成本。三是推進集團信息化建

3、設，成立集團信息中心，與微軟公司合作，3 年投入4200 萬元建設集團信息系統，對集團各醫院信息化建設統一規劃、統一投入、統一管理、統一維護，實現集團信息資源跨醫院、跨社區、跨區域互聯互通、共享利用。四是推動機構改革，按照精簡高效的原則，在集團各醫院全面推行內部職能機構改革，各醫院將原來的20 多個職能科室精簡合并成“一辦八部”9 個部門。（4） 優化資源配配置，統籌“一體化”建設集團大力推進“一體化”建設，初步實現了集團內部資源的整合。首先是優化布局：根據功能定位，易地規劃建設市精神衛生中心；搬遷市兒童醫院，在市四院原址建設市婦幼兒童保健醫院；新址建設市二院，對醫療集團相關學科進行整合，使其

4、成為專科特色鮮明的綜合醫院。二是整合資源。成立運行協調機構和相關專業委員會，建立采購配供、消毒供應、信息和社區衛生服務等管理中心；橫向整合優勢專科，成立集團心血管、產科、兒科3 個臨床診療中心和集團臨檢、影像、病理3 個臨床診斷中心，提高各醫院醫療水平。三是建立規范暢通的轉診機制。實行“一免三優先”服務和醫保政策引導，促進轉診病人、慢性病患者到基層就診。目前，集團所屬社區門急診工作量已占到全市的一半以上。二、集團改革面臨的主要問題及原因（1） 管理體制改革未達到預期目標受各方面因素的影響，集團實體化運行并不順利。目前，政府、衛生行政部門、集團醫院的責、權、利仍未完全明確，“九龍治水”的現象仍然

5、存在；集團功能定位不明確，理事會和監事會作用發揮并不明顯，在實際中，集團的整體化運營并沒有達到預定目標。其主要原因：一是配套政策不夠完善，公立醫院改革牽涉面廣，涉及部門眾多，改革存在一定的阻力。醫保政策、編制管理、補償機制等有關配套政策尚不完善、不同步，極大地制約了公立醫院改革各項措施的順利推進。二是改革推進力度后勁不足，自集團管理體制基本建立以后，管辦分開、政事分開的深層次推進力度已明顯不夠，集團實體化運行改革已進入“深水區”。（2） 集團運行壓力不斷加大集團醫院經濟運行壓力加大，生存和發展困難顯著加劇。究其原因：一是政策性虧損的影響。受醫療服務價格調整、藥品順價作價、耗材雙控、慢性病及診療

6、目錄的調整，僅集團所屬市第一人民醫院每年收入減少就近1 億元。二是政府財政投入的不足。公立醫院改革以來，集團各醫院在社區建設、信息網絡、人才培訓等方面投入了大量的財力，但是財政撥款沒有能夠按照上級的有關規定逐項投入到位。截至2012 年9 月，集團各醫院基本建設項目投入7.29 億元，累計銀行貸款達8.5 億元。加上國家緊縮金融政策的影響，負債資金成本還將大幅提高，醫院面臨的壓力將更為沉重。（3） 受醫保政策影響愈發明顯鎮江從“兩江”醫改試點以來，堅持“邁小步，不停步，不走彎路回頭路，爭取年年有進步”，不斷推進醫療改革，為全國醫療保險制度改革做出了特殊的貢獻。同時，也使醫院醫療行為更加規范，更

7、加注重科學管理。但是，集團各醫院的發展受到了現行醫保政策的極大影響。一是籌資繳費比例與鎮江高保障的醫療保障水平不相適應，由于參保待遇偏高，在基金總控的前提下，壓力最終會傳遞給各級醫療機構。醫院越大、服務越好、技術越高，業務量越大，虧損越大，自1994 年醫保“兩江試點”以來，由于本市醫保政策“總量控制”的特性，集團各醫院超總控累計已達2.8 億元。二是導致醫療技術、經濟總量與周邊城市同等規模醫院的差距不斷加大。因為醫院怕過多的超總控，導致醫院在開展新技術新項目時舉步維艱；同時，因為經濟效益的落后，直接導致醫務人員薪酬相對較低，人才引進受到很大制約。3、 應對措施（一）進一步推動集團的實體化運營

8、，提高運營效率與效益一是切實發揮理事會的實際作用。在集團基本架構已經搭建的基礎上，明確按照集團改革的既定目標，實現政府和衛生行政部門的權力下放，真正發揮理事會在集團中的核心作用。由理事會對醫院運營中的重大問題、重要人事任免、重大項目投資、大額資金使用等事項進行決策。二是探索建立“產權明晰、責任明確、政事分開、管理科學”的現代醫院管理制度。要明確建立“現代醫院管理制度”是醫院發展的必然趨勢，積極借鑒企業和國內外醫療機構的先進管理經驗，從體制機制改革入手，進一步推動管辦分開、政事分開。逐步建立起現代化的人才競爭機制、健全的績效考評機制和激勵機制、公平的晉升機制，引入全面質量管理（TQC）、國際醫院

9、管理標準（JCI）等質量管理體系，建立和完善醫德醫風監督體制等，通過現代化的管理模式來提高效率，提升服務質量，節約成本，增進效益。在體現公益性的同時，調動醫務人員的積極性。三是進一步整合資源。按照區域衛生規劃和鎮江城區人口布局特點，對集團下轄綜合性醫院、專科醫院、社區衛生服務中心進行進一步的資源整合，加大集團內部對口支援和幫扶力度，實現集團內部的人力資源和醫療資源的真正共享。（二）同步推進改革，為集團化改革營造良好氛圍一是要明確政府出資人職責。進一步落實政府對公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務、離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入政策，確保補償機制落實到位，并嘗試探索由市

10、級財政化解債務，由財政保證公立醫院向社會提供醫療服務運轉資金。二是要積極探索多元化辦醫途徑。在政策允許的范圍內，根據集團的實際情況，對籌資項目資金的需求量、時間的長短、成本的高低等因素，采取不同的資金籌措方式，多渠道籌措資金。三是開展多元化辦醫，積極引進戰略合作伙伴，探索成立醫院管理公司、股份制、股份合作制等辦醫新模式。四是不斷完善醫保政策。要堅持維護病人利益和醫院可持續發展相結合的原則，溝通協調的內容包括醫院和社區的服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制、定點醫師管理；外地轉診管理制度、外地轉診的手續和費用報銷辦法、異地安置和長駐外地

11、人員異地就診和費用報銷結算辦法等內容。要堅持保障水平與醫保籌資（含城鎮職工、新農合、居民）相適應，要結合國情、省情、市情，堅持低水平、廣覆蓋的同時，堅持維護病人利益和醫院可持續發展相結合的原則，保障水平應與醫保籌資（含城鎮職工、新農合、居民）相適應。真正建立“小病在社區、大病進醫院，康復回社區，健康進家庭”的服務體系。我國醫療集團芻議1、 存在的問題醫療集團的出現表明我國醫療衛生服務業已經開始向集中化、規模化方向發展。但由于醫院所處大環境多變,相關政策不配套,加之醫院本身體制機制上存在諸多缺陷,使近幾年醫療集團在組建和運轉過程中不可避免地出現一些問題。(一) 產權不明晰,產權聯結紐帶弱化。參與

12、組建醫療集團的醫院絕大部分是各級政府舉辦的公立醫院。理論上、名義上這些醫院產權明晰, 屬于政府, 但實踐上、事實上這些醫院產權不清, 產權人不到位, 醫院法人地位模糊, 兼并、重組后, 資產的所有與歸屬難以劃分清楚, 醫院集團和資產重組中產權聯結紐帶相對弱化。(二) 不具備獨立法人地位、集團“集而不團”實際運作困難。目前, 我國松散型醫療集團占主流, 多數醫療集團不涉及資產重組和管理體制創新, 不具備獨立法人地位醫療集團只是高等級公立醫院簡單地把低等級醫院作為它們的專科醫院、分院。在內部運行機制上尚未打破計劃經濟時期形成的人事制度和分配制度模式,人浮于事、管理低效的問題依然存在。從集團的組織結

13、構看, 普遍存在的問題是核心醫院和成員醫院間的關系沒有理順, 導致集團工作責、權、利分離, 缺乏必要的管理權和管理力度, 集團未形成投資中心、決策中心、金融中心等功能一一“集而不團”, 沒有產生應有的規模效應, 大部分醫療集團“大而不強”。從集團外部因素看, 由于條塊分割、行政隸屬部門不同、醫保制度限制等原因, 集團實際運作困難, 如集團內部的轉診難以真正展開、缺乏對成員醫院的人事權等等。無論是委托管理模式、連鎖經營模式還是聯合兼并模式、技術合作模式, 若未涉及產權制度的根本改革,則基本上都屬于松散型醫院聯盟, 絕大多數醫療集團仍然是“分灶吃飯”。這種模式操作相對容易, 短期對于醫院增強品牌效

14、應、降低運作成本有一定作用, 但貌合神離、帶鐐起舞的“松散”, 難以真正推動醫院內部運行機制的改革, 難以提高衛生資源的綜合利用效率, 對實現“三醫聯動” 改革目標、協調解決社會關注焦點問題、促進醫保平穩運作等難以切實發揮作用。(三) 醫療集團外延的擴張重于內涵的提升。目前醫療集團的組建, 多源于醫院在激烈醫療市場中尋求發展空間的潛在動力, 往往是大型醫院和品牌醫院因趨利行為和對自身財力、資源的自信, 大規模搶占市場份額, 所追求的競爭優勢集中于比較競爭優勢, 如醫院的規模、地段、床位數、先進的儀器設備等, ( 由于是“分灶吃飯”, 一些集團出現了內部成員醫院互相搶奪病源,“窩里斗”的現象。)

15、而較少注重持續競爭優勢, 如人才結構、人才培養、科研水平和真正健全的管理體系; 醫院集團化的微觀初始目標未能與社會總體期望和要求相結合, 集團發展更為關注市場份額、經營和利潤, 而對于協調解決社會和政府關注的諸如控制醫療費用過快增長、藥品市場混亂、大型儀器設備過度添置和利用、服務態度不佳等問題, 缺乏內在利益驅動機制和動力, 對于實施科學合理的區域衛生規劃等宏觀問題更缺乏熱情。( 四) 醫療集團發展過程中法律法規建設滯后。國家醫療衛生體制改革及相關法律法規建設滯后, 阻礙了醫療集團進一步發展。現階段, 在政府財政投人不足, 公立醫院必須在醫療市場上取得收人、維持生存的情況下, 公立醫院的社會定

16、位與市場定位存在較大差距, 從而使公立醫院無所適從或干脆自行其事。因此, 在監管機制嚴重缺失的狀況下, 部分公立醫院(集團)行為與其應履行的社會目標相背離, 趨利行為大于社會責任, 形成“非營利性醫院往往都是最營利的醫院”之怪現象, 一些公立醫院(集團)利用公共資源從事免稅的“特需醫療服務” 營利和非營利聯姻, 財政和市場通吃, 進一步使稀缺的公共醫療資源偏離了大多數人民群眾和低收人人群的需求。2、 解決的措施醫療服務市場的特殊性, 決定了市場化不可能解決全部問題, 但市場能夠有效配置資源。借鑒國際經驗,目前我國在醫療體制改革、優化配置衛生資源的過程中, 應考慮有效融合“有形之手”和“無形之手

17、”的力量, 在政府起主導作用的前提下, 引人市場競爭機制, 從而既發揮市場的優勢又遏制市場的劣勢, 提高現有醫療衛生體系的運作效率, 在保證醫療服務提供公平性和可及性的基礎上, 滿足人民群眾的多層次、多樣化需求, 充分發揮醫療服務業的獨特優勢。(一) 公立醫院進行公司化改革,確立醫療集團獨立法人地位。政府起主導作用并不是說忽視市場的作用, 國外的經驗也說明了市場機制在醫療衛生領域中的作用。許多國家和地區的公立醫院改革都采用了國有產權下的公司化管理模式, 成效顯著: 兼顧了公平和效率, 避免了完全計劃帶來的效率低下, 又有效防止了完全私有化帶來的公平不足, 實現了效率和公平的統一。公司化改革能促

18、使政府職能轉變, 使醫院與政府衛生機構的行政隸屬關系向法律合同模式關系轉變,實現所有權和經營權的分離, 同時迫使醫院進行治理結構、組織設計、經營理念等多方面的改革。確立醫療集團獨立法人地位, 建立完善醫院集團的法人治理結構, 完善其激勵與約束機制,充分發揮醫療集團財務治理的作用, 同時還應優化集團的資本結構、健全股權控制體系和股權結構, 達到醫院集團價值最大化目的。( 二) 以縱向一體化方式組建以資產為紐帶的緊密型醫療集團。雖然當前松散型醫療集團占主流, 但它只是在我國特殊國情及目前公立醫院改革缺乏實際經驗情形下的一種過渡模式。從改革的目的和社會發展趨勢看, 醫療集團將逐漸由技術協作、管理輸出

19、式的松散聯合向產權重組方向發展。以資產為紐帶、分工協作, 是集團化的基本特征。因此,建議適時以縱向一體化方式組建以資產為紐帶的緊密型醫療集團。集團內部形成一種定位不同、相輔相成的醫療服務網絡; 完善并嚴格執行轉診制度, 通過轉診和經濟杠桿的作用, 引導病人( 客戶)合理流向, 為病人( 客戶)提供合理恰當的醫療服務; 在集團內部設立統一的高端醫療設備檢查中心, 避免重復引進高端設備、重復檢查、重復設置部門, 提高衛生資源、人力資源使用效率。(三) 分類搞活, 滿足人民群眾多層次、多樣化醫療服務需求。建立多層次的醫療服務體系。其前提條件是實質推進現有公立醫院的結構調整。應區分政府舉辦醫院與非政府

20、舉辦醫院, 明確界定政府直接參與醫療服務的范圍和責任。政府提供基本醫療服務, 并保留一些代表國家先進醫療學術水平、有領先學科、能處理疑難雜癥和三級醫療機構。對這些醫院, 政府應充分保證對它們的財政投入, 使其成為真正的公立醫院。其余醫療機構進行改制, 提供非基本醫療和特需醫療服務, 使政府可以將有限的衛生經費集中投資公立醫院。對于上海、北京等國際化特大型城市, 可在開放醫療高端服務的基礎上, 組建國有控股的經營性醫療集團。可以對一兩個以三級甲等醫院為龍頭的醫療集團進行試點, 將其推向市場, 成為經營性醫療集團, 推動醫療市場的多元化和充分競爭, 滿足高層次人群的需要。當前, 應規范公立醫院的“

21、特需醫療服務”,“特需醫療服務項目”必須繳稅, 以維護公平競爭的市場環境。總之, 應明確醫院的性質, 分而治之, 促進醫療市場公平的、有序的競爭: 公益性為主的醫療集團, 應重點提供基本醫療和醫療救助, 保基本、廣覆蓋, 體現公平性和可及性, 充分體現政府的公共管理職能; 以市場經營為主的醫療集團, 應滿足不同收人、不同理念、不同區域、不同國籍人群的多層次、多樣化醫療服務需求,充分發揮特大型城市醫療產業的優勢, 并以此為契機逐步發展壯大醫療服務產業。( 四)加強政府引導與監管, 規范醫療集團行為。建立健全相應的法律法規體系,從區域規劃角度控制引導醫療集團的組建和發展。引導醫院集團化改革從較多關

22、注醫院自身生存和發展, 轉向更多從宏觀方面考慮解決政府和社會所關心問題; 防止醫療集團借改革之名盲目擴張增量、擴大規模而引起新的更多的衛生資源浪費; 建立權威性的獨立評審機構對醫療集團進行考核監督, 從而對醫療機構形成真正有效的監督和約束。(五) 引進醫療保險的市場機制,有效控制醫療費用。醫療服務業產業其實是一個可競爭的產業, 醫療機構間的有序競爭,有賴于醫療保險機構的多元化及其之間的競爭。通過競爭, 醫保機構才能借助其網絡規模優勢, 在與醫療機構之間的價格和質量談判中取得優勢地位, 反之,醫生和醫療機構為了獲得更多的病源,才有動力提供質優價廉的醫療服務。國外經驗表明, 醫療保險在控制醫療費用

23、方面起著相當大的作用。我國可以在特大型城市試點,以國際視野引人多元化的醫療保險市場競爭體系, 嘗試商業保險公司與醫院組成醫療集團, 搭建商業保險醫療服務網絡, 發揮保險公司的監督作用。使保險公司和醫療機構形成“風險共擔、利益共享”的利益共同體, 從而最大程度地保護病人的利益, 監督和保證醫療質量, 制約醫生的行為。也可以改變目前病人自由就診,使三級醫療網形同虛設的局面, 使病人在保險公司圈定的醫療集團相對固定就診,對提高醫療質量、降低醫療費用都將有積極作用。( 六) 采取有效措施激發醫務人員從業的積極性和責任感, 防止人才流失,保證醫療服務業的可持續發展。醫務職業具有高風險、高技術的特點, 但

24、其工資收人與這些職業特點不相符合。醫生轉行年輕化和優秀年輕人拒絕從醫的現象將使我國醫療衛生事業缺乏應有的人才儲備。我國應盡快探索建立合理的薪酬機制、激勵機制, 激發醫務人員從業的積極性和責任感, 建立高素質精干敬業的醫師隊伍, 保證我國醫療服務業的可持續發展。構筑醫療合作平臺，推進醫藥衛生事業發展1、 經驗積累（一）醫院集團化平臺模式 醫院集團化經營即各級醫療機構根據自身的特點和需求，以地域優勢、學科專業、集團資產等為紐帶，通過松散協作、聯合兼并、連鎖經營、資產重組等形式進行企業化經營，集團化管理，利用規模效應來提高醫院的經濟效益和社會效益。1996年，醫院集團化首次在國內出現，在診療上充分利

25、用地域上接近和專科上互補的優勢，在搶救危重急診和施行復雜手術中便于會診、轉院及進行聯合搶救;通過儀器設備的共享、藥品供應、后勤保障、醫療設備等方面實行聯購共儲、有償調撥等措施進行統籌安排，一方面方便了病人就診，另一方面也降低了醫療成本，從而減輕了病人的經濟負擔川醫院集團化是大勢所趨，走規模發展之路仍是醫療集團的必然選擇目前我市醫療資源已呈現集團化發展模式，徐州市五院成為徐醫附院西院、徐州礦務集團總醫院及徐州鐵路醫院先后成為徐州醫學院附屬第二.第三醫院，并入徐州醫學院集團，成為徐州市最大的醫療集團徐州中心醫院兼并市腫瘤醫院、并托管徐州市電力醫院;徐州市第一人民醫院兼并市老年病醫院等;成為徐州市三

26、大醫療集團:各醫療集團按照所有權和經營權適度分離的原則，通過資源整合、協調管理、控制風險和培育市場等多種手段，使醫療集團在政府、醫院和百姓的不同利益訴求中找準結合點，在較為困難的醫療大環境和激烈的市場競爭之下，準確把握衛生改革的宏觀走向、深刻了解和認識醫院運營機制的復雜多樣、充分依靠團隊作業協調互動和共同分享價值提升等一系列使醫院管理更規范化、科學化、精細化的研究和實踐，提升集團綜合實力和影響力。（二）實現醫院向檢查、檢臉結果共享互認平臺模式在一定區域范圍內，在衛生行政主管部門的領導下實施醫療機構間醫學檢查、檢驗結果共享互認工作如實現醫學檢驗、影像檢查結果互認，為實現這一目標，各醫療機構應強化

27、質量管理概念，加強室內質控，積極參加室間質評，保證各種檢查、檢驗結果的可比性和統一性，實現結果互認。患者到醫院就診，在不影響疾病診療、確保醫療質量和醫療安全的前提下，疾病周期性變化規律時間范圍內能提供規范完整的檢查、檢驗報告和相應影像資料的檢查、檢驗項目，同級醫院之間、二級醫院對三級醫院，原則上予以相互認可:如病情變化確需要重新檢查的，須向病人明確說明，并將復查依據在病歷中予以記載，對費用較高的大型醫用設備檢查項目，應得到患者或家屬簽字同意:實現“醫院間醫學檢查、檢驗結果共享”，使就診病人的醫療檢查結果能在醫院間共享、通用，使患者在得到醫療費用實惠的同時，還能感受到更多的人文關懷。（三）醫療資

28、源、設備共享平臺摸式醫療設備管理是提高醫療設備綜合效能的重要途徑和手段，建立醫療設備共享中心是設備管理的有效方法之一，設備共享就是設備專管共用，即在衛生行政主管部門統一管理下，成立大型醫用設備檢查治療中心，共享的大型醫用設備檢治中心是獨立于醫院之外的一種大型醫用設備共享模式，打破大型設備歸一家機構所有，獨立使用的格局，實現大型醫療設備資源共享。獨立的大型醫療設備檢治中心相對于醫院集團和共享檢查結果更具有優勢:(1)由于獨立的檢治中心是和醫療機構分開的，沒有直接的經濟利益促使醫院做過多的檢查，能有效的減少醫院對大型設備的誘導需求;(2)相對于檢查、檢驗結果共享模式，病人在同一個中心進行檢查，保證

29、了檢查結果的一致性，避免了重復性檢查;(3)檢治中心將大型醫用設備的檢治功能從醫院分離，在利益分配方面只涉及醫院和撿治中心兩方利益。在檢治費用之外沒有發生與醫院相關的其他費用，檢治中心和醫院之間利益容易分配。成立醫療資源、設備共享平臺，對醫療機構發展有較大推動作用，既可以加速醫療技術的發展，避免衛生資源的浪費，又可避免設備更新所帶來的損失，減少財務風險，降低醫療成本，提高資金收益率因此，為適應市場競爭的新形勢，醫療機構必須更新觀念，引進現代化企業管理理念，注重成本效益，充分利用醫療資源，力求以最低的成本實現最大的效益在這方面。徐州市醫學科學研究所做了一些有益的嘗試，在徐州市衛生局和科技局的正確

30、領導和大力支持下，通過充分調研和可行性論證，依托中國醫學科學院基礎醫學細胞中心，成立了徐州市細胞治療中心，開展腫瘤的生物免疫治療工作作為我市首個細胞實驗公共服務平臺，先后與徐州市第一人民醫院、徐州礦務集團總醫院及徐州市中心醫院開展了腫瘤生物治療工作，成功對近60例腫瘤患者進行了生物免疫治療，既發揮了細胞實驗公共平臺的作用，推動了細胞免疫治療技術在我市的開展，也實現了資源共享，降低了醫療成本。另外徐州市醫學科學研究所臨床檢驗中心實驗室也通過不斷加大投入力度，拓寬市場規模，建成開放性實驗室，為一級醫療機構提供醫學檢驗服務，實現檢驗結果的同一性。（四）選程醫療資源共享平臺摸式我國幅員遼闊，地區、城鄉

31、差距較大，衛生資源分配失衡:部分地區醫療資源匾乏，導致這些地區的患者無法獲得及時、高質量的醫療服務二隨著計算機技術的迅速發展，遠程醫學正以驚人的速度和影響力帶動著現代醫療技術向超越空間、時間的更廣更深的領域發展遠程醫學開拓了醫療服務的新模式與新境界，打破傳統醫療在環境、地點、場所、資源等方面的限制，使醫療服務來到人民大眾的身邊間。遠程醫學平臺作為常規醫療的一種補充，為緩解醫療資源魔乏地區患者看病難和提高社區醫療服務水平提供了可能，充分利用醫療資源、降低醫療費用和提高醫療服務水平，是實現醫療平等的重要措施:遠程醫學使醫生在患者無須親臨的情況下，對患者的病情做出全面的、仔細的思考、總結和分析，從而

32、做出正確的診斷和制訂科學的治療方案，既提高了診斷準確率，又節省了患者的就診時間，讓許多患者在有機會得到高水平醫療服務的同時，也免除了長途奔波、掛號排隊的勞碌之苦。遠程醫學充分利用現代先進的電子信息技術，通過網絡建立起跨越時空的“電子醫院”，初步實現城鄉之間、先進地區與落后地區之間大范圍內醫療資源的整合與共享，從而縮小醫療條件的差別，降低普通老百姓與名醫院、名專家的“門檻”，解決好醫療資源匾乏地區群眾“看病難”、遇到疑難病癥求名醫難的間題.并可極大地提高現有先進醫療設備的利用率，從而降低國家、患者的醫療負擔。深化上海醫療集團改革的思考1、 經驗積累(一)市場經濟發達國家醫療集團主要模式市場經濟發

33、達國家在二三十年前就進行了醫院重組改革,通過醫院兼并形成醫院聯合體或醫療集團,其中美國、英國和新加坡具有代表意義。1.美國美國醫療集團通常以一家大的醫院為核心,整合不同等級的醫院構成。醫院之間有很強的互補性和嚴格的轉診制度。集團管理最明顯的特征是:董事會和管理層控制集團資產,制定統一的財務預算、市場營銷策劃和人才培訓計劃,在系統內部實現醫療設備和數據共享、數據集中處理。集團管理高層都是職業經理人,專業醫師占的比重很小。對于非營利性醫院而言,為了和所在社區保持廣泛的聯系和實現服務于社會的目標,董事會成員由來自不同階層、不同職業和不同社會背景的人組成,從而確保董事會能更加關注社區的需要。美國通過醫

34、院集團化、規模化和社會化規避了市場機制的副作用,充分發揮了優勝劣汰、規模經濟和范圍經濟以及專業化分工的優勢。2.英國英國實行的是全民醫療服務體系,公立醫院由政府全額投入,居民看病免費。如需特殊服務,可到私立醫院就診。英國從1990年開始醫療衛生改革,引入“內部市場”機制。即分離衛生管理機構與公立醫院,使公立醫院變成自我管理、自我經營,有獨立法人地位的醫院托拉斯。醫院托拉斯資產依然歸國家所有,但引入公司化管理模式:政府不再直接向居民提供醫療服務,而是根據醫院提供醫療服務的數量和質量,向醫院托拉斯購買服務。醫院托拉斯必須和衛生管理部門以及全科醫生基金持有者簽訂合同,通過提供相應數量和質量的衛生服務

35、獲得醫院生存和發展所需的資金。改革后的醫院為了生存和發展,只能提高自身效率。3.新加坡新加坡政府針對公立醫院管理落后的情況,于1985年實行“重組計劃”,具體方式是政府將國有醫療機構進行垂直整合重組,組建國家衛生保健集團和新加坡衛生服務集團。這兩大集團由私人公司按照公司法進行運作,但資產歸政府所有,衛生部派員參加公司董事會。在公司化的條件下,醫院擁有更大的自主權,并設置比較完善的公司治理結構。集團內部實行雙向轉診制度,充分發揮社區醫院作用,保證寶貴的醫療資源用于重要的環節,克服了大醫院看“小病”等資源浪費的問題。(二)上海醫療集團的主要模式1.公司化托管模式這種模式是指醫院的所有者通過契約形式

36、,將醫院的經營管理權交由具有較強經營管理能力,并能夠承擔相應經營風險的法人按照公司化管理有償經營,以明晰醫院所有者、經營者責權利關系,實現醫院效益最大化的一種經營方式。其核心內容之一就是引入競爭機制,強化符合市場經濟要求的分配制度、人事管理、后勤社會化改革,采用現代企業管理模式,提高公立醫院服務質量和技術水平,提高綜合競爭力。上海仁濟醫療集團采用這種模式,創建了“體制不變先轉機制”的“仁濟模式”,集團本部成為“研發中心、管理中心、營銷中心、培訓中心”,較好地實現了集團化運營。2.聯合兼并模式這種模式是由集團購買、兼并、聯合醫院,然后由集團自己直接經營管理,如上海瑞金醫院集團。被聯合醫院由核心醫

37、院派員參與管理,并在學科建設、人才培養、醫療技術等方面給予指導、支持,醫院隸屬關系、產權、級別、人事歸屬均保持不變;被兼并醫院則納入核心醫院統一管轄,建制撤消,產權轉移,人員合并。3.松散協作模式這種模式以地域優勢或學科專業(技術)優勢為紐帶,集團內部成員醫院松散協作,沒有隸屬關系,所有制性質、財務核算形式、現有資產所屬關系、人員歸屬管理權限均不變,各自承擔相應的民事責任,經營上獨立自主,如上海市第六人民醫院集團。4.連鎖經營模式這種模式以專科特色為紐帶,以連鎖經營的方式設點,實施統一的醫療服務、醫院管理和經營活動,如上海市華山神經外科(集團)醫院。該種模式不涉及醫院內部運行機制和管理體制問題

38、,經營效率主要取決于核心醫院既有的管理模式和管理水平。二、存在的問題醫療集團的出現表明上海醫療衛生服務業已經開始向集中化、規模化方向發展。但由于相關政策不配套,加之醫院本身在體制機制上存在諸多缺陷,醫療集團在組建和運轉過程中不可避免地出現了一些問題。（1） 產權不明晰,產權聯結紐帶弱化參與組建醫療集團的醫院絕大部分是各級政府舉辦的公立醫院。理論上這些醫院產權明晰,屬于政府,但事實上這些醫院產權不清,法人地位模糊,兼并、重組后,資產的所有與歸屬難以劃分清楚,集團的產權聯結紐帶相對弱化。（2） 不具備獨立法人地位,實際運作困難目前,上海松散型醫療集團占主流。多數醫療集團不涉及資產重組和管理體制創新

39、,不具備獨立法人地位,只是高等級公立醫院簡單地把低等級醫院作為其專科醫院、分院。從組織結構看,普遍存在的問題是核心醫院和成員醫院的關系沒有理順,導致集團工作責、權、利分離;集團“集而不團”,沒有產生應有的規模效應。從外部因素看,由于條塊分割、行政隸屬部門不同、醫保制度限制等原因,集團實際運作困難,如集團內部轉診難以真正展開、缺乏對成員醫院的人事權等。松散型醫院聯盟雖然操作相對容易,短期內對醫院增強品牌效應、降低運作成本有一定作用,但難以真正推動醫院內部運行機制的改革,難以提高衛生資源的綜合利用效率。（3） 外延的擴張重于內涵的提升目前醫療集團的組建,往往是大型醫院和品牌醫院因趨利行為和對自身財

40、力、資源的自信,大規模搶占市場份額的結果,所追求的競爭優勢多集中于比較競爭優勢,如醫院的規模、地段、儀器設備等,而較少注重持續競爭優勢,如人才結構、人才培養、科研水平和真正健全的管理體系等;醫院集團化的微觀初始目標未能與社會總體期望和要求相結合,集團發展更為關注市場份額、經營和利潤,而對于協調解決社會和政府關注的諸如醫療費用過快增長、藥品市場混亂、大型儀器設備過度添置和利用、服務態度不佳等問題,缺乏內在利益驅動機制和動力,對于實施科學合理的區域衛生規劃等宏觀問題更是缺乏熱情。（4） 法律法規建設滯后醫療衛生體制改革及相關法律法規建設滯后,阻礙了醫療集團的進一步發展。現階段,在政府財政投入不足、

41、監管機制嚴重缺失的情況下,部分公立醫院(集團)行為與其應履行的社會目標相背離,趨利行為大于社會責任,形成“非營利性醫院往往都是最盈利的醫院”之怪現象。一些公立醫院(集團)利用公共資源從事免稅的“特需醫療服務”,進一步使稀缺的公共醫療資源偏離了為大多數群眾和低收入人群服務的目標。三、解決的措施醫療服務市場的特殊性,決定了市場化不可能解決全部問題。因此借鑒國際經驗,目前上海在醫療體制改革、優化配置衛生資源的過程中,應考慮有效融合“有形之手”和“無形之手”的力量,在政府起主導作用的前提下,引入市場競爭機制,提高現有醫療衛生體系的運作效率,在保證醫療服務提供公平性和可及性的基礎上,滿足人民群眾的多層次

42、、多樣化需要。(一)公立醫院進行公司化改革,確立醫療集團獨立法人地位政府起主導作用并不是說忽視市場的作用,國外經驗也說明了市場機制在醫療衛生領域中的作用。許多國家和地區的公立醫院改革都采用國有產權下的公司化管理模式,成效顯著:既避免了完全計劃帶來的效率低下,又有效防止了完全市場化帶來的公平不足,實現了效率和公平的統一。公司化改革能促使政府職能轉變,使醫院與政府的行政隸屬關系向法律合同模式關系轉變,實現所有權和經營權的分離,同時迫使醫院進行治理結構、組織設計、經營理念等多方面的改革,最終確立醫療集團的獨立法人地位。(二)以縱向一體化方式組建以資產為紐帶的緊密型醫療集團以資產為紐帶、分工協作是集團

43、化的基本特征。從改革目的和社會發展趨勢看,醫療集團將逐漸由技術協作、管理輸出式的松散聯合向產權重組方向發展。因此,建議適時以縱向一體化方式組建以資產為紐帶的緊密型醫療集團。集團內部形成一種定位不同、相輔相成的醫療服務網絡;完善并嚴格執行轉診制度,通過轉診和經濟杠桿的作用,引導病人合理分流,為病人提供合理恰當的醫療服務;在集團內部設立統一的高端醫療設備檢查中心,避免重復引進設備、重復設置部門,提高衛生資源使用效率。(三)分類搞活,滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療服務需求明確醫院性質,分而治之,促進醫療市場公平有序競爭:公益性為主的醫療集團,由政府舉辦的醫院組成,重點提供基本醫療和醫療救治,體現公

44、平性和可及性;以市場經營為主的醫療集團,由非政府舉辦的醫院組成,滿足不同收入、不同理念、不同區域、不同國籍人群的多層次、多樣化醫療服務需求。(四)加強政府引導與監管,規范醫療集團行為建立健全相應的法律法規體系,從區域規劃角度控制引導醫療集團的組建和發展,防止醫療集團借改革之名盲目擴大規模而引起新的衛生資源浪費。建立權威性的獨立評審機構對醫療集團進行考核監督,使醫院集團從較多關注醫院自身生存和發展,轉向更多從宏觀方面考慮解決政府和社會所關心的問題。(五)引進醫療保險的市場機制,有效控制醫療費用國外經驗表明,醫療保險在控制醫療費用方面起著相當大的作用。上海市可以嘗試引入多元化的醫療保險市場競爭體系

45、,如商業保險公司與醫院組成醫療集團,搭建商業保險醫療服務網絡,發揮保險公司的監督作用;又如保險公司參股醫療集團、醫療集團參股保險公司,使保險公司和醫療機構形成“風險共擔、利益共享”的利益共同體,從而最大程度地保護病人利益,制約醫生行為。這樣,可以改變目前病人自由就診的局面,使病人在保險公司圈定的醫療集團相對固定就診,這對提高醫療質量、降低醫療費用有積極作用。鎮江醫療集團的破與立1、 經驗積累（1） 從自主選擇到區域化就組織形態而言，林楓認為，區域醫療服務體系可采用“3+2+1”、“3+1”、“2+1”三種模式。省會城市和地級市比較適用“3+2+1”模式，即以三級醫院為龍頭，縱向聯合二級專科醫院

46、和社區衛生服務中心，這也是鎮江采用的模式。除此之外，在設區的市內建議采用“3+1”模式，在縣級市建議采用“2+1”模式。起初，按照鎮江改革的設計，鎮江醫療集團的組建采取“政策主導下的醫院自主選擇”方式。鎮江市域內醫院的構成較為多元，分別隸屬于市衛生局和省教育廳的鎮江市第一人民醫院（下稱“市一院”）和江蘇大學附屬醫院（下稱“江濱醫院”）兩家三級甲等綜合醫院，各自在政策主導下團結專科醫院，成立江蘇康復醫療集團（下稱“康復醫療集團”）和江蘇江濱醫療集團（下稱“江濱醫療集團”）。所謂“自主選擇”，牽頭醫院可以跨區域談判，自由選擇一級醫療衛生機構。之所以如此設計，其涵蓋了一個醫療服務理論，意在降低患者選

47、擇不同醫療集團的成本。“醫療集團與醫療集團之間的社區衛生服務機構普遍布點，患者向左轉是A醫療集團，向右轉是B醫療集團，選擇成本低。如果讓患者坐車跑幾十公里才能到抵達另一個家醫療集團，患者就醫無法選擇。”因此，鎮江最初鼓勵兩所龍頭醫院在區域間交叉選擇社區衛生服務中心。然而事與愿違，經過一段時間的運行，最終分處潤州區的市一院和京口區的江濱醫院，卻按區域分別管轄區域內的社區衛生服務中心，市一院另轄新區4所社區衛生服務中心。之所以形成這樣的格局，一方面考慮到兩個集團醫療資源的均衡，另一方面受限于強大的行政體系。江蘇大學附屬醫院院長助理、江濱醫療集團醫改執行領導小組副組長呂劍平告訴記者：“一開始采取自愿

48、選擇的原則，結果兩個集團的資源分配不均。后經政府劃分，每個集團跨區域管轄數量基本相當的社區衛生服務中心。經過一段時間的運行，因所轄社區衛生服務中心受兩個區衛生局管理，溝通，管理不太便捷，最終采納了劃區而治的原則。”盡管最后做出了一定的妥協，但林楓表示，鎮江市患者的自由選擇權并沒有被剝奪。（2） 緊密型集團探路在組建醫療集團之初，康復醫療集團被定位為以技術和管理為紐帶的緊密型醫療集團。然而，資產整合傷筋動骨，非一朝一夕能夠完成。反復思量后，江濱醫療集團最終提出了“政府辦、集團管”的模式，成立社區管理中心。集團聘任區衛生局局長擔任管理中心主任，集團委派副主任。集團對中心主任工作進行績效考核，根據考

49、核情況發放年終獎金，充分調動其積極性。“就目前情況而言，這應該是當前最好的解決方式。”（3） 松散型集團不松散江濱醫療集團的成員構成多元性強，隸屬關系復雜。“資產重組、人財物集中管理，很難實現。”囿于這種種因素，醫療集團前兩年實質性的推進較緩，直到2012年才找到了合適的發展路徑。“多元化不影響一體化，無論是以資產重組為紐帶還是以技術為紐帶，醫療集團的運行要想可持續，必須一體化。”呂劍平表示。圍繞一體化，江濱醫療集團在2012年做了大量工作。“不論醫療集團以什么為紐帶，必須有落實到位的管理。”呂劍平介紹，從管理架構來說，江濱醫療集團實行理事會領導下的院長負責制，各成員醫院的院長擔任理事會理事。

50、中層管理則分為兩塊：社區運行管理依托京口區衛生局，集團與京口區衛生局共同組建社區管理辦公室，管理社區事務；集團層面成立集團綜合性辦公室，協調和溝通集團內部事務，每所成員醫院派駐一名職工，實現辦公一體化。馬鞍山市立醫療集團改革初探一、經驗積累安徽馬鞍山市立醫療集團最值得稱道的就是其資源整合。雖然國內號稱“緊密型”的醫療集團也并非絕無僅有，但真正在制度設計上做到了人財物統一調配的，馬鞍山絕對算是拔得頭籌。因為他們有一個創新的制度設計，就是成立了多個業務中心（如檢驗中心、婦幼兒科中心等）或后勤中心（比如信息中心、基建工程部等），并以這些中心作為業績考核和薪酬發放的基本單元。以檢驗中心為例，其物理形態

51、設在馬鞍山市人民醫院，負責集團內所有成員醫院的檢驗化驗工作 ；而各個成員醫院檢驗科的人員也統一劃歸檢驗中心調配管理，其收入不再和原所在醫院的經濟效益直接掛鉤，而是由檢驗中心根據績效考核的結果統一發放。這樣一來，就化解了各家醫院因為經濟利益而不愿整合的矛盾。好處也是顯而易見的 ：總體上提高了檢驗質量 ；避免重復檢查 ；對那些原來檢驗力量較弱的成員醫院而言，彌補了一條“短腿”，使其不致于因此流失病人，從而有利于促進各醫院其它方面的競爭。一般而言，緊密型醫療集團是以產權為紐帶的，馬鞍山這個醫療集團，看似動到了人財物，但并沒有涉及到產權的變更。稍微看他們的改革動作就很清楚了 ：集團內各成員醫院取消了行

52、政級別，但集團機關還是保留了行政級別，和市衛生局平級，班子由市政府任命；集團 1600 多個正式編制，不再分散放在各家成員醫院，而是統一放在集團層面。這么搞，民營醫療資產怎么整合得進來呢？集團又如何去兼并收購呢？事實上，人家也壓根沒想搞產權改革。綜觀整個集團“橫向協同”的改革動作，說白了就是把市屬 4 家公立醫院捏合成一家大型的公立醫院罷了。還拿檢驗化驗來說事兒，集團的檢驗中心可以說是個處理中心，原來市人民醫院的檢驗科等于是其一分部，市中醫院的那個是二分部，市婦幼的是三分部，市傳染病院的是四分部，負責分頭攬業務接單子，然后統一送到中心來做。二、存在的問題然而，馬鞍山公立醫院改革的推廣價值或曰借

53、鑒意義值得商榷。其一，改革的外部環境不同。如果一座城市有十家八家公立醫院該怎么搞，都整成一個醫療集團嗎？如果有幾家大醫院實力相當，誰來做龍頭老大呢？如果整成多個醫療集團，誰跟誰整一塊兒呢？集團相互之間又怎么弄呢？其二，馬鞍山市立醫療集團的成功之處，也就是整合了資源、降低了成本、提高了效率、提升了水準，這可以說是如今任何一家公立醫院都在做的，并無什么特別。其三，當前都在談公立醫院的法人治理結構，一般認為應該包括兩個層次，一是公立醫院的內部治理，即運營管理 ；二是外部治理，即出資人與管理層的關系設置和職能分工。很明顯，目前馬鞍山市立醫療集團的改革只涉及第一點，在第二點上尚無建樹。這里要特別說一下的

54、是，由于馬鞍山市歷史形成的多元化辦醫格局，使得當地衛生局看起來做到了“管辦分開”。但就公立醫院的管理而言，馬鞍山市立醫療集團機關與馬鞍山市衛生局的關系問題，并沒有明確的說法，我看不出來他們之間的關系，與江蘇省無錫市醫管中心和無錫市衛生局的關系，有什么區別。組建醫療集團若干問題的探討一、經驗積累（一）目前我國“醫療集團”組建模式1.松散協作型以江蘇省南京市鼓樓醫療集團為代表。鼓樓醫療集團以鼓樓醫院為核心，以地域優勢和學科專業優勢為紐帶，以松散協作為形式，聯合周圍專科和二級醫院組建而成。集團內部實行檢查、會診、轉診等合作，沒有隸屬關系，相互聯合的各個單位法人、產權、人事、分配等方面仍各自為政，經營

55、上獨立自主。2.聯合兼并型以上海第二醫科大學附屬瑞金醫院和天津市第一中心醫院醫療集團為代表。兩者以醫院整體實力為紐帶，以“大”聯、并“小”為形式，前者兼并了上海市政醫院，聯合了上海市盧灣區中心醫院；后者兼并了天津市工人醫院，聯合了天津銅管公司醫院。被兼并醫院納入核心醫院統一管理，建制撤消，產權轉移，人員合歸；被聯合醫院由核心醫院派員直接參與管理，并在學科建設、人才培養、醫療技術等方面給予指導和支持；被聯合醫院原隸屬關系不變、產權關系不變、醫院級別不變、收費標準不變、人事歸屬不變。集團內醫療資源共享。3.連鎖經營型以遼寧省沈陽市博愛齒業集團和上海醫科大學附屬華山醫院華山神經外科(集團)醫院為代表

56、。集團以學科、專業優勢為紐帶，以連鎖經營為形式，分設幾個醫療點，實施統一的醫療護理常規、服務標準、經營行為，實行“連鎖店式”經營。4.資產重組型遼寧省沈陽市東方醫療集團為代表。遼寧省沈陽市東方醫療集團以資產為紐帶，以重組為形式，是一家以法人持股為基礎，由不同所有制醫療機構組建的資產重組型醫療集團。醫療集團現有下屬7個二級法人單位，實行董事會領導下的院長負責制、干部聘任制、用人合同制、效益工資制和資產統一調配、有償使用制，保證集團整體運營與二級法人單位獨立經營的統一性和協調性。（二）我國企業集團的特征1.企業集團是多企業的聯合一個企業集團，必須集合若干個具有法人資格的企業、事業單位。根據有關規定

57、，企業集團母公司至少應有若干個控股子公司，單獨的大型企業不能稱為企業集團，這是企業集團的組織特征。企業集團的組織結構按照母公司、全資公司、控股子公司以及子公司下一層的全資、控股公司(即二級子公司)的層次，形成金宇塔形垂直控股結構形態。2.集團有一個核心企業核心企業在企業集團中起協調、組織成員企業間的生產、合作行為的作用。核心企業可以稱為集團公司、控股公司或者母公司。核心企業可以是單純從事資本經營的法人企業，也可以是從事生產經營和資本經營的法人企業。在企業集團內部，核心企業依據產權關系統一行使“五方面權力”，即統一行使出資者所有權職能，統一投資決策，統一配置資源，統一調整集團內部企業結構，統一負

58、責國有資產的保值增值。因此，核心企業是企業集團真正起到推進技術進步和企業發展的主體力量。3.企業集團成員之間以明晰的產權關系為主要紐帶企業集團成員之間，不管是核心企業還是其他企業，都具有獨立法人資格，都是依法獨立享有民事權利、承擔民事責任的法人單位。企業集團只是一種建立在控股、待股基礎上的法人集合。各成員企業之間，是在平等基礎上的協作關系，實行自主經營、獨立核算，他們之間的產權關系為其合作的基礎。二、存在的問題醫院要組建醫療集團，實施集團運作機制，首先要明確幾個概念問題，即(l)醫療集團須以產權聯結為主要紐帶，把若干個醫療機構聯結在一起，形成核心醫療機構為主體，具有多層次結構的多法人的醫療聯合體；(2)醫療集團必須有一個核心醫療機構。在醫療集團內部，核心醫療機構可以依據產權關系統一行使“五方面權力”；(3)醫療集團內各成員單位都具有獨立法人資格，實行自主經營，獨立核算，成員單位之間的產權關系是醫療集團內部合作的基礎。由此可見，冠名“集團”有其嚴密的法律內涵。目前我國大陸組建的所謂“醫療集團”中，松散協作型、聯合兼并型和連鎖經營型，其內涵以及運作方式均與企業集團有本質的區別，其冠名值得探討。三、解決措施組建醫療集團主要有兩種方式：(1)市場方式。通過投資、兼并、收購等方式確立成員單位間的產權關系，利用市場經濟的優勝劣汰機制進行醫療資源的重新