老年外科患者圍手術期營養(yǎng)支持中國專家共識(2024版

)·老年患者的圍手術期營養(yǎng)評估是需要由老年科、臨床營養(yǎng)科、藥劑科、專科護士與外科醫(yī)師共同參與的多學科診斷與治療模式，主要包括營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良評估與

分級，制訂合理的圍手術期營養(yǎng)支持治療方案，并進行長期營養(yǎng)狀態(tài)評定與隨訪，

對于涉及消化系統(tǒng)(包括肝膽、胰腺、胃腸、結直腸及食管)的老年外科患者尤其

重要。·同時，老年患者合并癥比例高，聯(lián)合麻醉科、心臟科、神經科、精神心理科等進行綜合評估同樣重要。有研究結果顯示：術前存在營養(yǎng)風險，與術后并發(fā)癥增加、住

院時間延長和住院費用增多相關。·老年外科住院患者比例為35%~48%,合并營養(yǎng)不良可能與術后并發(fā)癥增加、惡性腫瘤總生存期縮短相關。因此，對老年外科患者進行全面營養(yǎng)評估十分重要。營養(yǎng)評估(一)營養(yǎng)風險篩查·營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素相關的，導致患者出現(xiàn)不良臨床結局的風險。術前存在營養(yǎng)風險，與術后并發(fā)癥增加、住院時間延長和住院費用增多相關，需要繼續(xù)進行營養(yǎng)不良診斷，制訂營養(yǎng)支持治療計劃[8]。·2002營養(yǎng)風險篩查量表(nutrition

risk

screening,NRS2002)

基于循證醫(yī)學證據(jù)，使用簡便、易推廣，被國內外多個臨床營養(yǎng)學會推薦為

成人住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具，NRS2002針對老年人設置了年齡參數(shù)，即≥70歲加1分[12-13]。營養(yǎng)評估·NRS2002內容包括營養(yǎng)狀態(tài)評估、疾病嚴重程度(營養(yǎng)需求量)和年齡3個部分，每部分評分相加，<3分為不存在營養(yǎng)風險，1周后復評；≥3分為存在營養(yǎng)

風險。·微型營養(yǎng)評定(mini-nutritionalassessment,MNA)或MNA

簡表(MNA-SF)

主要應用于社區(qū)老年群體，MNA高度依賴老年人的認知能力和自理能力，因此，有>20%的老年人無法獲得MNA

參數(shù)，從而使MNA

應用受限。·其改良版MNA-SF

對≥65歲老年人的應用可行性更強[14-15]。MNA-SF內容包括進食量改變、體質量減輕、

BMI、

活動能力、急性病癥或心理應激、神

經精神狀態(tài)6個方面[16]。營養(yǎng)評估·有研究比較MNA-SF

和NRS2002的靈敏度及特異度，MNA-SF靈敏度明顯高于NRS2002,而特異度略低于NRS2002,認為MNA-SF

有助于老年患者評估[17]。目前，營養(yǎng)風險作為獨立

診斷編碼(R63.801),參與我國正在開展和推廣的基于診斷相關分組的醫(yī)保支付模式。·共識1:推薦老年外科患者入院后48

h內常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查，推薦使用NRS

2002和

(

或

)MNA-SF

作為營養(yǎng)風險篩查工具。

(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：100%)營養(yǎng)評估(二)營養(yǎng)不良診斷及嚴重程度判定·營養(yǎng)評定是對存在營養(yǎng)風險的患者通過臨床表現(xiàn)、體格檢查、人體測量、實驗

室指標、體成分分析等方式進行綜合營養(yǎng)狀況評價，確定營養(yǎng)不良類型和程度，

為制訂營養(yǎng)支持治療計劃提供依據(jù)。體格檢查如消瘦面容，舟狀腹，基于身高、

體質量計算BMI,Alb水平等內容是住院常規(guī)采集信息，屬于營養(yǎng)評定范疇。·此外，可進行體成分分析計算去脂體質量指數(shù)，使用營養(yǎng)不良診斷量表如主觀

全面評定(subjective

global

assessment,SGA)

或SGA簡表

(SGA-SF)和全球領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM)標準等工具進行專業(yè)評定[18]。營養(yǎng)不良評定和營養(yǎng)支持治療后的監(jiān)測也屬于營養(yǎng)評定。營養(yǎng)評估·衰老導致體成分改變，主要表現(xiàn)為脂肪比例增加、肌肉量減少、肌肉功能減退、運動能力下降。肌少癥在老年人中較常見。有研究結果顯示：

骨骼肌量減少與術后不良結局相關，在惡性腫瘤患者中骨骼肌量減少比BMI可以更好預測長期生存[19-20]。·SGA-SF

內容包括體質量改變、飲食改變、胃腸癥狀、活動能力、人體測量(皮下脂肪和肌肉消耗)以及體格檢查(水腫和腹水)等8個具體方面進行評級，≥5個方面為B級時診斷為輕中度營養(yǎng)不良，≥5個方面

為C

級時診斷為重度營養(yǎng)不良，

A

級為營養(yǎng)狀態(tài)良好。

SGA對術后并發(fā)

癥發(fā)生率、住院時間和病死率有預測價值[18,21]。營養(yǎng)評估·GLIM

標準是2018年發(fā)表的最新國際營養(yǎng)不良診斷標準，在營養(yǎng)風險篩查基礎上，使用表現(xiàn)型指標和病因型指標進行診斷和嚴重

程度分級。·表現(xiàn)型指標包括非自主體質量下降、低BMI

(伴一般情況差)和肌肉量減少3項。病因型指標包括進食減少或吸收降低、疾病負擔或炎癥2項。同時符合表現(xiàn)型和病因型至少各1項，則診斷為營養(yǎng)

不良。再依據(jù)體質量下降程度、低BMI

水平、肌肉量減少程度，滿足任何1項表現(xiàn)型指標則診斷為重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)評估·我國目前尚無一般人群肌肉量的參考范圍，有研究認為不包括肌肉量指標的GLIM標準可能同樣具有臨床有效性。有研究結果顯示：GLIM

標準診斷的營養(yǎng)不良比例在外科住院患者中>30%,老年外科住院患者比例高達50%,且可能

與術后短期及長期預后不良相關。·共識2:推薦對存在營養(yǎng)風險的老年外科患者進行綜合營養(yǎng)評定和營養(yǎng)不良診斷。綜合營養(yǎng)評定應包括體格檢查、人體測量、實驗室檢查、體成分分析和量

表工具評估等。

(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：98.8%)·

共識3:推薦在老年外科患者中使用SGA

和

(

或

)GLIM

標準進行營養(yǎng)不良診斷及嚴重程度評定。

(證據(jù)級別：中；推薦強度：弱；贊同率：90.5%

)營養(yǎng)評估(一)營養(yǎng)支持治療的適應證·老年外科患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，與術后不良臨床結局相關。存在營養(yǎng)風險(尤其NRS

2002≥5分)和重度營養(yǎng)不良的住院患者，術前

營養(yǎng)支持治療能顯著改善結局，如降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短術后住

院時間。·推薦以下標準屬于高營養(yǎng)風險：近6個月內體質量下降10%~15%,BMI<18.5kg/m2伴一般情況差，

SGA

評級C

級或NRS2002≥5分，血清Alb<30g/L

(無肝腎功能障礙)。術前>7d營養(yǎng)支持治療有助于降低高營養(yǎng)風險患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。術前營養(yǎng)支持治療·老年患者因衰老生理因素導致消化吸收功能降低，以及腸梗阻等疾病因素導致進食量減少或禁食，瘦體組織減少，可能增加手術及術后并發(fā)癥風險。充足的能量和蛋白質補充有助于改

善疾病預后。有研究結果顯示：住院患者滿足能量需求<60%時死亡風險增加，能量攝入超

過50%~65%目標量可有效改善臨床結局。·

國內外腸外腸內營養(yǎng)學會指南推薦：預計圍手術期無法經口進食>5d,

或無法達到能量或蛋白質目標需求量50%~60%>7d,

應進行營養(yǎng)支持治療。合理的營養(yǎng)支持治療有助于提高手

術耐受性、降低應激水平、減少術后并發(fā)癥，促進術后加速康復。·

共識4:對于存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的老年外科患者，應積極進行術前營養(yǎng)支持：預計圍手術期無法經口進食>5d,

或無法攝入能量目標需求量的60%>7d,

推薦術前營養(yǎng)支持(證

據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：97.6%);高營養(yǎng)風險和重度營養(yǎng)不良者，進行≥7d

營養(yǎng)支持。

(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：97.6%)術前營養(yǎng)支持治療(二)營養(yǎng)支持治療的目標·靜息能量消耗反映人體能量需求，隨著年齡的增加，靜息能量消耗逐漸下降。老年患者的靜息能量消耗一般為20kcal/kg,

基于不同日常體力

活動水平(1.2~1.8倍靜息能量消耗),總能量消耗在24~36kcal/kg。·采用間接測熱法測定靜息能量消耗，有助于達到營養(yǎng)支持治療的合理能量目標、避免過度喂養(yǎng)或能量不足。臨床實踐中，多數(shù)情況下無法測定

患者的靜息能量消耗，可基于體質量按照每天25~30kcal/kg進行能量

需求估算。同時，需基于患者的體力活動水平、疾病狀態(tài)和耐受性進行

個體化調整。術前營養(yǎng)支持治療·手術等創(chuàng)傷應激時，機體分解代謝增加，炎癥急性期蛋白質合成代謝增加，補充足量蛋白質有助于改善負氮平衡、促進傷口愈合、加速康復。蛋白質和能量需求目標同時實現(xiàn)有助于降低危重癥患者的死亡風險。PORT-AGE研究建議老年人每天蛋白質攝入量為1.2~1.5g/kg,同時結合適量運動有助于增加臨床獲益。·如果接受大手術或應激反應嚴重時，在安全、耐受的前提下，增加蛋白質補充量至1.5~2.0g/kg

可能獲益。對于腎功能不全者，應限制蛋白質攝入量。此外，相較于整蛋白型

腸內營養(yǎng)制劑，短肽型腸內營養(yǎng)制劑更容易消化吸收，更符合老年需求。·

共識5:老年外科患者的能量目標以間接測熱法的實際數(shù)值為首選依據(jù)，無法測定時基于體

質量估算，圍手術期按每天25~30kcal/kg

提供熱量(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同

率：96.4%);推薦老年外科患者圍手術期按每天1.2~1.5g/kg

補充蛋白質，短肽型制劑可

能更適合老年患者。

(證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%)術前營養(yǎng)支持治療(三)營養(yǎng)支持治療的途徑·口服營養(yǎng)補充可明確增加老年住院患者的能量攝入和體質量，方便易行、價格相對低廉，且能滿足經口進食的心理期望，是營養(yǎng)支持治療首選方式。·為存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的老年外科住院患者提供口服營養(yǎng)補充，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。口服營養(yǎng)補充應在入院后24

h內進行。口服營養(yǎng)補充≥400kcal/d有助于改善臨床結局，其中至少30%應為蛋白質能量，相當于30g蛋白質。術前營養(yǎng)支持治療·一般建議口服營養(yǎng)補充使用全營養(yǎng)制劑，包括腸內營養(yǎng)制劑和特殊醫(yī)學用途配方食品，以加餐形式或與常規(guī)飲食同時攝入。老年患者的口味偏好和進食能力

等可能不同，口服營養(yǎng)補充制劑類型、口感、風味和食用時間應與之相適應，營養(yǎng)咨詢、教育及心理輔導有助于提高依從性[39-40]。·共識6:營養(yǎng)支持首選口服營養(yǎng)補充，口服營養(yǎng)補充以加餐形式或伴常規(guī)飲食攝入，推薦口服營養(yǎng)補充≥400kcal/d,其中至少30g蛋白質(證據(jù)級別：高；

推薦強度：強；贊同率：96.4%);營養(yǎng)咨詢、教育和心理輔導有助于提高口

服營養(yǎng)補充依從性，同時可結合其進食能力、習慣和口味偏好等因素。(證據(jù)

級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%)術前營養(yǎng)支持治療·腸內營養(yǎng)依賴老年患者具備有功能的腸道，如存在腸內營養(yǎng)適應證，應立即啟動腸內營養(yǎng)，并選擇合理的腸內營養(yǎng)途徑。預計無法經口進食>3d

或經口進食攝入量低于能量目標需求量50%~60%>1周時，應在老年外科患者中啟動腸內營養(yǎng)支持治療，以確保足夠的熱量和蛋白質攝入。·腸內營養(yǎng)制劑類型分為要素型(氨基酸型和短肽型)和非要素型(整蛋白型),應基于老年患者的腸道功能和耐受性進行選擇。乳清蛋白(短肽)型腸內營養(yǎng)比酪蛋白(整蛋白)型腸內營養(yǎng)易消化吸收，可能更有助于老年外科患者的營養(yǎng)物質利用。術前營養(yǎng)支持治療·鼻胃管是常用的腸內營養(yǎng)途徑之一，老年患者可能因胃食管反流或賁門失遲緩等病癥，誤吸風險增加，在進行鼻飼喂養(yǎng)時應至少保持半臥位。·鼻空腸營養(yǎng)管需在內鏡、放射介入下或術中放置，操作相對復雜，優(yōu)勢是在上消化道手術患者中，營養(yǎng)管可置于胃腸手術吻合口遠端，減少營養(yǎng)液對吻合口的影響，有利于術后早期腸內營養(yǎng)。·進行腹部手術，尤其是胃腸手術的老年患者，建議麻醉后放置鼻胃管或術中放置鼻空腸營養(yǎng)管。鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)預計不超過4~6周，長期應用可能損傷鼻黏膜，增加誤吸風險。術前營養(yǎng)支持治療·對于長期需要腸內營養(yǎng)的老年患者，如存在吞咽困難、球麻痹等，應考慮經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術，或術中行胃或空腸造瘺，其中

誤吸高風險者，優(yōu)先行經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術。經皮內鏡

下胃穿刺置管或空腸置管術長期放置，存在導管移位、脫落、折損等風

險。·共識7:對于經口進食困難>3d

或經口能量攝入量低于能量目標需求量的60%>7

d

的老年外科患者，應進行腸內營養(yǎng)；基于腸道功能和耐受

性，選擇合適類型的腸內營養(yǎng)制劑。(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；

贊同率：97.6%)術前營養(yǎng)支持治療·

共識8:老年外科患者的腸內營養(yǎng)時間不超過6周時可置入鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管，對于胃腸手術的老年外科患者，推薦術中置入鼻空腸營養(yǎng)管；存在吞咽困

難等需長期腸內營養(yǎng)的老年外科患者，應行經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管

術進行腸內營養(yǎng)，誤吸高風險者優(yōu)先行經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術。(證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：91.7%)·當腸道功能障礙或腸衰竭或腸內營養(yǎng)不能滿足機體營養(yǎng)需求時，應進行腸外營養(yǎng)支持治療。腸衰竭常見于腸瘺、腸缺血、炎性腸病、短腸綜合征、重癥胰腺炎等疾病。腸外營養(yǎng)包括全腸外營養(yǎng)和補充性腸外營養(yǎng)，全腸外營養(yǎng)指患者維系生命的營養(yǎng)需求全部來自腸外營養(yǎng)，補充性腸外營養(yǎng)指經口或腸內營養(yǎng)不能

滿足營養(yǎng)需求時，以腸外營養(yǎng)形式補充。術前營養(yǎng)支持治療·基于已有研究分析，當腸內營養(yǎng)供能不足目標能量的50%~60%>7d時，可能直接影響老年患者機體功能和營養(yǎng)狀態(tài)，增加不良結局風險。有研究結果顯示：

術后單純予以腸內營養(yǎng)難以達到能量和蛋白質目標，結合補充性腸外營養(yǎng)可以顯著降低住院感染率。對于高營養(yǎng)風險(NRS

2002≥5分)和腸內營養(yǎng)耐受差

(<30%目標能量)手術患者，術后早期行補充性腸外營養(yǎng)患者醫(yī)源性感染發(fā)

生率更低。·

共識9:老年外科患者存在腸內營養(yǎng)禁忌證或腸內營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求時，需進行腸外營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)提供的能量和蛋白質<60%目標需求量>7d,

應啟動補充性腸外營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)耐受差或高營養(yǎng)風險患者，應在3d

內啟動補充性

腸外營養(yǎng)。

(證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：97.6%)術前營養(yǎng)支持治療(四)預康復·對于存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者，應開展術前營養(yǎng)教育，制訂營養(yǎng)干預計劃并逐步實施，同時應結合體育鍛煉和心理指導等多模式干預，這一系列干預措施稱為預康復。·有研究結果顯示：預康復有助于降低術后吻合口漏、手術傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短術后住院時間，提高患者生命質量[44-45]。術前7~14d預康復可使患者最大獲益，需結合患者的病情和營養(yǎng)不良程度制訂可行性方案[46]。術前營養(yǎng)支持治療·術前營養(yǎng)支持治療應視為老年外科患者預康復的重要組成部分，存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者的擇期手術，應行預康復。傳統(tǒng)手術模式下，術前準備

時，禁食、禁水時間多>8h,可能加重圍手術期應激，老年患者水電解質平衡調節(jié)能力相對弱，可能產生饑渴感和不適感。多項加速康復外科指南推薦麻醉

前2~3h口服300mL糖電解質或碳水飲料不增加誤吸風險，同時，有助于減輕

術后胰島素抵抗。·

共識10:推薦存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良擬行擇期手術的老年患者應進行7~14d預康復；無胃潴留和誤吸風險的老年外科患者，術前2~3h可口服適量糖電解

質補液。

(證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：95.2%)術前營養(yǎng)支持治療(一)術后序貫營養(yǎng)支持·術后營養(yǎng)支持治療是術前營養(yǎng)支持治療的延續(xù)和補充，老年患者在經歷手術，尤其是腹部大手術和全身麻醉等應激后，可能持續(xù)存在營養(yǎng)高風險，術后營養(yǎng)支持治療有助于實現(xiàn)加速康復。·術后早期經口進食是加速康復外科的重要措施之一，對于老年患者，尤其是行胃腸手術者，常因胃腸功能恢復慢、耐受不良，導致經口進食量

不足(<60%目標量),預計>7d者，應行術后早期腸內營養(yǎng)支持治療。術后營養(yǎng)支持治療·胃腸手術的老年患者可考慮術中放置鼻空腸營養(yǎng)管或將鼻胃管置于吻合口遠端，有助于術后進行早期腸內營養(yǎng)支持治療。根據(jù)患者耐受性，可優(yōu)先應用要素型腸

內營養(yǎng)。加速康復外科指南中明確推薦術后早期腸內營養(yǎng)支持治療(24~72h),

不增加吻合口漏等手術并發(fā)癥風險，且有助于縮短術后住院時間。·

共識11:推薦胃腸功能正常的老年外科患者術后24h內經口進食或口服營養(yǎng)補充，不足時進行腸內營養(yǎng)；推薦胃腸手術老年患者術后早期(24~72h)

進行腸內營

養(yǎng)，優(yōu)先使用要素型腸內營養(yǎng)制劑；經口進食或腸內營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求(<60%目標需求量>7d)

時進行腸外營養(yǎng)。

(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：98.8%)術后營養(yǎng)支持治療(二)腸外營養(yǎng)組成與選擇·術后腸外營養(yǎng)支持治療的適應證同前文所述。葡萄糖和脂肪乳是腸外營養(yǎng)中主

要的供能物質，老年外科患者術后機體處于急性應激狀態(tài)，存在葡萄糖代謝障

礙、胰島素抵抗等病理生理變化，因此應避免高糖脂比，

一般建議葡萄糖與脂

肪的供能比為1:1~2:1。·脂肪乳劑為機體提供必需脂肪酸，是腸外營養(yǎng)中的重要組成成分。中長鏈脂肪乳相較于長鏈脂肪乳，對機體炎癥反應及免疫抑制影響較小，可減少糖異生、

提高葡萄糖利用。結構脂肪乳和多種油脂肪乳代謝均衡，有利于脂肪廓清和保

護肝功能。此外，魚油脂肪乳劑(主要成分為w-3多不飽和脂肪酸)等免疫營

養(yǎng)素，可發(fā)揮補充營養(yǎng)物質和調節(jié)免疫的雙重作用。術后營養(yǎng)支持治療·維生素和微量元素廣泛參與機體代謝、維持多種生理功能，因不能內源性合成或合成量不足，需要通過腸外營養(yǎng)進行外源性補充。補充維生素B1有助于預防韋尼克腦病，尤其在胃、小腸手術及長期腸外營養(yǎng)患者中。胃切除患者維生素B12

缺乏發(fā)生率高，補充維生素B12

有助于改善相關臨床癥狀。老年患者應注意預防性補充鈣和維生素D,

盡可能減少因生理改變和手術影響導致的代謝性骨病發(fā)生率。·共識12:推薦術后接受腸外營養(yǎng)的老年外科患者，避免高糖脂比，脂肪供能不低于非蛋白質供能的30%,臨床上，根據(jù)不同類型的脂肪乳劑劑型和特點進行選擇應

用(證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%);腸外營養(yǎng)中需補充添加生

理所需的多種維生素和微量元素。

(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：96.4%)術后營養(yǎng)支持治療(三)腸外營養(yǎng)配伍與途徑·腸外營養(yǎng)輸注包括全合一輸注和單瓶輸注2種模式。有研究結果顯示：全合一輸注治療相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單瓶輸注。全合一輸注又分為工業(yè)化多腔

袋(三腔袋和雙腔袋)和自配型2種。有研究結果顯示：工業(yè)化多腔袋比自配

型腸外營養(yǎng)的血流相關感染發(fā)生率低。·對于短期應用腸外營養(yǎng)的老年外科患者，工業(yè)化多腔袋安全、方便，對于有特定需求的老年患者，應自行配置腸外營養(yǎng)處方以滿足個體化營養(yǎng)需求，操作應

在靜脈藥物配置中心完成，標準化流程有助于降低腸外營養(yǎng)治療相關血流感染

發(fā)生率。腸外營養(yǎng)中添加維生素和微量元素有助于降低重癥患者感染并發(fā)癥發(fā)

生率和病死率，預防再喂養(yǎng)綜合征。術后營養(yǎng)支持治療·腸外營養(yǎng)輸注主要是經外周靜脈和經中心靜脈2種輸注途徑。對于短期腸外營養(yǎng)支持治療的老年患者，補充性腸外營養(yǎng)滲透壓≤900mOsm/L

時，可行外周靜脈輸注

腸外營養(yǎng)，需要關注和預防靜脈炎。·當需要長期接受腸外營養(yǎng)支持治療或需要高滲透壓腸外營養(yǎng)時，應通過中心靜脈途徑，傳統(tǒng)的中心靜脈置管包括經皮穿刺的鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈途徑。有

研究結果顯示：鎖骨下靜脈途徑的中心靜脈導管相關血流感染和血栓發(fā)生率低。·隨著超聲技術廣泛應用，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管逐漸普及。有研究結果顯示：長期全腸外營養(yǎng)患者中經外周靜脈穿刺中心靜脈置管途徑發(fā)生中心靜脈導管相關血流感染風險較低。對于短腸綜合征患者等長期需要全腸外營養(yǎng)支持治療的患者，應

動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、血糖、血脂和水電解質水平，定期測量維生素和微量元素水平。術后營養(yǎng)支持治療·共識13:老年外科患者需要腸外營養(yǎng)時推薦以全合一形式輸注為主，無特定需求、短期應用腸外營養(yǎng)者優(yōu)先考慮工業(yè)化多腔袋，有特定需求者應使用自配型腸外營養(yǎng)，在靜脈藥物配置中心進行配置；腸外營養(yǎng)中應常規(guī)添加靜脈用多種維生素和微量元素。

(證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%)·共識14:短期(≤2周)應用低滲透壓(≤900mOsm/L)

腸外營養(yǎng)的老年外科患者可采用經外周靜脈途徑；預計需要較長時間(2~4周)或高滲透壓腸外營

養(yǎng)時，推薦經皮穿刺中心靜脈置管或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管，長期腸外營養(yǎng)者(>4周)優(yōu)先選擇經外周靜脈穿刺中心靜脈置管。(證據(jù)級別：中；推

薦強度：強；贊同率：97.6%)術后營養(yǎng)支持治療(四)特定人群與免疫營養(yǎng)制劑·老年外科住院患者合并2型糖尿病、肥胖癥、肝腎疾病等情況較常見，在進行營養(yǎng)支持治療時應予以關注和重視。·合并糖尿病的老年患者住院期間血糖控制水平可適當放寬，避免低血糖發(fā)生，應規(guī)律監(jiān)測血糖，腸內營養(yǎng)選擇糖尿病型營養(yǎng)制劑有助于減少胰島素抵抗。每天25~30kcal/kg

可滿足多數(shù)老年手術患者的能量需求，肥胖癥老年患者(BMI≥30kg/m2)的能量限制應適度，

以保持骨骼肌量和運動功能。·對于合并肝功能不全和腎功能不全的老年外科患者，進行營養(yǎng)支持治療時應選擇相應的富含支鏈氨基酸和腎用氨基酸成分的劑型。腫瘤型腸內營養(yǎng)的脂肪供能比增加，同時富含魚

油，對于老年腫瘤患者具有維護體質量和抗炎作用，可能有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。術后營養(yǎng)支持治療·部分營養(yǎng)素同時具有補充營養(yǎng)和調節(jié)免疫的作用稱為免疫營養(yǎng)素，包括w-3

多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和微生態(tài)調節(jié)劑等。魚油中富

含w-3多不飽和脂肪酸，具有抗炎和調節(jié)免疫作用。補充富含精氨酸的

腸內營養(yǎng)，可能有助于促進傷口愈合。·有研究結果顯示：腸內營養(yǎng)中添加魚油、精氨酸等免疫調節(jié)營養(yǎng)物質，可能有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是感染并發(fā)癥發(fā)生率，應用

≥5d有助于發(fā)揮免疫藥理作用，改善短期臨床結局。但也有研究對圍手術期應用免疫營養(yǎng)素獲益有質疑。腸外營養(yǎng)中添加魚油可減輕腹部手

術患者術后炎癥，降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后住院時間。術后營養(yǎng)支持治療·谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是腸黏膜屏障中上皮細胞、免疫細胞的重要供能物質，手術創(chuàng)傷等應激增加時機體需求增加。腸外營養(yǎng)中添

加谷氨酰胺有助于保護腸黏膜屏障功能，降低腸源性感染發(fā)生率，尤其

適用于長期全腸外營養(yǎng)者導致的腸黏膜萎縮。·微生態(tài)調節(jié)劑包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要成分為功能性低聚糖、蛋白質水解物、天然植物提取物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的混合制劑，含有1種或幾種具有活性的有益菌。

Meta分析結

果顯示：圍手術期補充微生態(tài)調節(jié)劑可降低術后感染并發(fā)癥發(fā)生率、縮

短抗菌藥物使用時間和住院時間。術后營養(yǎng)支持治療·

共識15:合并糖尿病的老年外科患者可適當放寬血糖控制，可選擇糖尿病型腸內營養(yǎng)制劑；肥胖老年患者術前能量限制應適度，以保持骨骼肌量和運動能力；

合并肝、腎功能不全者，在腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)配方中應選用添加支鏈氨基酸、

腎用氨基酸；腫瘤型腸內營養(yǎng)可能使老年腫瘤患者臨床獲益。

(證據(jù)級別：中；

推薦強度：強；贊同率：91.7%)·

共識16:老年外科患者術后應用免疫營養(yǎng)素可能有助于術后加速康復，腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中添加w-3

多不飽和脂肪酸有助于控制術后炎癥，改善臨床結局；

推薦長期應用全腸外營養(yǎng)的老年外科患者添加谷氨酰胺；應用微生態(tài)調節(jié)劑有

助于改善臨床結局；推薦添加免疫營養(yǎng)素時應用時間≥5d

。

(證據(jù)級別：中；

推薦強度：弱；贊同率：86.9%)術后營養(yǎng)支持治療·應用腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)都存在風險和營養(yǎng)相關并發(fā)癥，應予以積極預防和處理。對于存在較長時間營養(yǎng)不良或水電解質失衡的老年患者，給予腸內營養(yǎng)支持治療時應采用序貫原則，3~5d逐步達到目標能量和蛋白質需求量，逐步糾

正水電解質失衡，并動態(tài)監(jiān)測，降低再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率。·高齡、吞咽困難、認知障礙、長期臥床的外科患者，發(fā)生吸入性肺炎的風險高，應密切關注患者主訴、及時調整體位、插管位置及腸內營養(yǎng)輸注速度等，必要時進行胃殘余量測量、改變腸內營養(yǎng)輸注途徑或停用腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)使用后出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不耐受表現(xiàn)時，應及時調整腸內營養(yǎng)制劑類型，關注患者癥狀變化。營養(yǎng)并發(fā)癥與管理·老年患者的肝腎功能、免疫系統(tǒng)功能、血糖和血脂調節(jié)能力可能有不同程度減退，予以腸外營養(yǎng)支持治療時應動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質、血糖及血脂水

平。·輸注腸外營養(yǎng)時要嚴格進行規(guī)范的無菌操作，以降低中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生風險。當懷疑中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生時，應拔除腸外營養(yǎng)中心

導管行頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，可經驗性使用抗菌藥物治療。·長期應用腸外營養(yǎng)尤其是全腸外營養(yǎng)患者，易出現(xiàn)腸外營養(yǎng)相關肝病，應盡可能增加經口進食或腸內營養(yǎng)支持治療，調整優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方，合理應用保肝

藥物。如果是短腸綜合征等病情需要家庭腸外營養(yǎng)的老年患者，需定期監(jiān)測和

規(guī)律隨訪，營養(yǎng)教育和心理輔導也十分重要。營養(yǎng)并發(fā)癥與管理·共識17:推薦再喂養(yǎng)綜合征高風險老年外科患者行序貫方式的腸內營養(yǎng)，采取多種方式減少高誤吸風險的老年外科患者發(fā)生吸入性肺炎，出現(xiàn)腸內營養(yǎng)不耐受時應及時調整速率、劑量或制劑類型；老年外科患者接受腸外營養(yǎng)時，需動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質、血糖和血脂水平，長期應用腸外營養(yǎng)時，尤其要警惕中心靜脈導管相關血流感染、腸外營養(yǎng)相關肝病。

(證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：98.8%)營養(yǎng)并發(fā)癥與管理·手術并發(fā)癥尤其是老年患者胃腸手術后的并發(fā)癥，與營養(yǎng)干預策略直接相關。胃腸動力障礙是術后較常見并發(fā)癥，包括胃排空障礙和腸梗阻。發(fā)生胃排空障礙者，恢復需要數(shù)

周至數(shù)個月，因而，明確診斷后應盡早建立腸內營養(yǎng)途徑。·優(yōu)先選擇鼻空腸營養(yǎng)管，長期留置鼻空腸營養(yǎng)管可造成鼻咽不適、黏膜損傷，老年患者胃排空障礙病程較長時，可考慮建立經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑。建立腸內

營養(yǎng)途徑前，應行腸外營養(yǎng)支持。術后炎癥狀態(tài)可導致腸動力不足，出現(xiàn)腸梗阻。·術后麻痹性腸梗阻的營養(yǎng)支持治療以腸外營養(yǎng)為主，考慮腸道功能恢復時應嘗試予以低速少量、要素型腸內營養(yǎng)，根據(jù)耐受性進行調整。序貫增加腸內營養(yǎng)，不足時結合補充

性腸外營養(yǎng)。術后胃腸動力障礙的老年患者多可通過非手術治療好轉，營養(yǎng)支持治療發(fā)

揮重要作用。手術并發(fā)癥與營養(yǎng)支持治療·吻合口漏是術后嚴重并發(fā)癥之一，感染導致機體分解代謝、負氮平衡明顯增加。對于病情較重的老年患者，腸黏膜屏障可能因細

菌毒素、缺血等因素打擊，出現(xiàn)通透性增加、腸道菌群紊亂，應用腸內營養(yǎng)可能加重腸道負擔，建議行腸外營養(yǎng)支持治療。·當患者病情平穩(wěn)、血管活性藥物應用減少時，可考慮啟動序貫腸內營養(yǎng)支持治療，相較于腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)可能有助于提高血清Alb

水平，促進吻合口漏的愈合，相關研究(NCT03742752)正在進行中。手術并發(fā)癥與營養(yǎng)支持治療·術后出現(xiàn)消化道出血時，需及時處理出血部位、積極手術或介入止血，以液體復蘇支持治療為主。出血得到控制后，早期應用腸

內營養(yǎng)較為安全，不增加再出血風險和病死率。·切口愈合不良、壓瘡是老年患者中較常見并發(fā)癥，可經口進食的老年患者，在常規(guī)飲食基礎上應優(yōu)先行高蛋白口服營養(yǎng)補充，有

助于加速切口或壓瘡愈合。當經口進食不能滿足營養(yǎng)需求時，按腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的應用原則進行營養(yǎng)支持治療，添加精氨酸

等免疫營養(yǎng)素可能有利于促進愈合。手術并發(fā)癥與營養(yǎng)支持治療·

共識18:對于術后出現(xiàn)胃腸動力障礙的老年外科患者，推薦出現(xiàn)胃排空障礙者先行腸外營養(yǎng)，并盡早建立腸內營養(yǎng)途徑進行營養(yǎng)支持；麻痹性腸梗阻者應以

腸外營養(yǎng)為主，根據(jù)腸道耐受情況逐步增加腸內營養(yǎng)劑量。(證據(jù)級別：中；

推薦強度：強；贊同率：96.4%)·

共識19:術后出現(xiàn)吻合口漏時，早期應以腸外營養(yǎng)為主，根據(jù)腸道功能恢復和耐受情況行序貫腸內營養(yǎng)(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：95.2%);

術后消化道出血的老年患者，以液體復蘇為主，出血控制后可早期應用腸內營

養(yǎng)；術后切口愈合不良和壓瘡的老年患者，推薦高蛋白口服營養(yǎng)補充，可考慮

應用免疫增強型腸內營養(yǎng)。

(證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：95.2%

)手術并發(fā)癥與營養(yǎng)支持治療·老年外科患者的營養(yǎng)風險在出院后仍持續(xù)存在，尤其是胃腸手術者，應重視出院后的營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)狀態(tài)隨訪。有研究結果顯示：胃腸腫瘤患者術后體

質量丟失和機體功能下降可持續(xù)到術后2~3個月，行全胃切除術的老年患者術

后出現(xiàn)營養(yǎng)不良風險高。·胃癌術后12個月體質量下降與長期預后不良相關。部分老年患者術后需進行化療、免疫治療等，可能引發(fā)惡心嘔吐、食欲下降等不良反應進一步增加營養(yǎng)風

險。這類患者出院后可繼續(xù)行家庭腸內營養(yǎng)支持治療，有利于完成術后綜合治療。·出院后定期行營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)評定。在胃腸外科老年患者中，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持治療可減少體質量丟失，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低再入院率。出院后的營養(yǎng)隨訪·出院后老年患者能經口進食，但多數(shù)難以達到能量和蛋白質目標量。對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者繼續(xù)予以口服營養(yǎng)補

充能減少骨骼肌丟失，改善臨床結局。推薦外科患者出院后首選

口服營養(yǎng)補充。·當患者無法進行或耐受口服營養(yǎng)補充時，應進行家庭腸內營養(yǎng)，短期家庭腸內營養(yǎng)(<6周)可通過鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管，預計

長時間應用家庭腸內營養(yǎng)時應通過經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑進行家庭腸內營養(yǎng)，有助于提高患者生命質量。出院后的營養(yǎng)隨訪·老年短腸綜合征患者出院后依賴家庭腸外營養(yǎng)，部分短腸綜合征患者可通過腸功能代償逐步恢復腸內營養(yǎng)支持治療。長期應用腸外營養(yǎng)時，應注意保護肝功能，家庭腸外營養(yǎng)應注意規(guī)范操作，減少導管相關感染發(fā)生，定期門診隨訪，監(jiān)測水電解質、肝腎功能、微量元素及維生素水平。·

共識20:推薦老年外科患者出院后定期行營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)評定，存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者，首選口服營養(yǎng)補充，無法進行或不耐受口服營養(yǎng)

補充時，推薦行家庭腸內營養(yǎng)；無法進行或不耐受家庭腸內營養(yǎng)時，推薦行家

庭腸外營養(yǎng)，并注意維護水電解質和肝腎功能。胃腸術后的營養(yǎng)隨訪至少持續(xù)

12個月。

(證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：98.8%)出院后的營養(yǎng)隨訪·老年外科患者由于衰老導致的一系列生理和病理改變，存在較高的營養(yǎng)風險，導致營養(yǎng)不良比例增加。對老年外科患者進行積極的營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)狀態(tài)評定，能有效識別存在營養(yǎng)高風險和營養(yǎng)不良者。·選擇合理的營養(yǎng)支持治療方式和途徑，實現(xiàn)能量和蛋白質目標的同時，注意維護水電解質、維生素以及微量元素平衡，維護肝腎器官功能。通過營養(yǎng)預康復、圍手術期營養(yǎng)支持治療和出院后營養(yǎng)隨訪，進行老年外科患者的全周期營養(yǎng)管理，有助于實現(xiàn)全面的加速康復，改善術后短期臨床結局，甚至可能對長期生存預后產生積極影響。出院后的營養(yǎng)隨訪嚴重程度分數(shù)(分)營養(yǎng)狀態(tài)受損程度疾病嚴重程度(能量需求增強)無0正常營養(yǎng)狀態(tài)正常能量需求輕度3個月體質量丟失>5%,或進食量為平時的50%~75%髖骨骨折，慢性疾病尤其合并以下病癥：肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤中度22個月體質量丟失>5%,或進食量為平時的25%~50%,或

體質量指數(shù)為18.5~20.5kg/m2腹部大手術，腦卒中，重癥肺炎，血液系統(tǒng)惡性腫瘤重度31個月體質量丟失>5%(或3個月體質量丟失>15%),或進食量為平時的25%以下，或體質量指數(shù)<18.5kg/m2顱腦損傷，骨髓移植，重癥監(jiān)護室患者(急性生理學和慢性健康狀態(tài)評估評分>10分)年齡：>70歲，加1分總分：分數(shù)1(營養(yǎng)狀態(tài))__+分數(shù)2(疾病狀態(tài))__+分數(shù)3(年齡)

=

(范圍：0~7分)分數(shù)≥3:患者存在營養(yǎng)風險，應啟動營養(yǎng)干預計劃。分數(shù)<3:每周復評。如果患者計劃行腹部大手術，應考慮預防性營養(yǎng)干預避免相關營養(yǎng)風險。附

錄

1

2002營養(yǎng)風險篩查量表表

1

初

篩序號評價指標1

體質量指數(shù)<20.5kg/m22