老年外科患者圍手術期營養支持中國專家共識(2024版

)·老年患者的圍手術期營養評估是需要由老年科、臨床營養科、藥劑科、專科護士與外科醫師共同參與的多學科診斷與治療模式，主要包括營養風險與營養不良評估與

分級，制訂合理的圍手術期營養支持治療方案，并進行長期營養狀態評定與隨訪，

對于涉及消化系統(包括肝膽、胰腺、胃腸、結直腸及食管)的老年外科患者尤其

重要。·同時，老年患者合并癥比例高，聯合麻醉科、心臟科、神經科、精神心理科等進行綜合評估同樣重要。有研究結果顯示：術前存在營養風險，與術后并發癥增加、住

院時間延長和住院費用增多相關。·老年外科住院患者比例為35%~48%,合并營養不良可能與術后并發癥增加、惡性腫瘤總生存期縮短相關。因此，對老年外科患者進行全面營養評估十分重要。營養評估(一)營養風險篩查·營養風險是指與營養因素相關的，導致患者出現不良臨床結局的風險。術前存在營養風險，與術后并發癥增加、住院時間延長和住院費用增多相關，需要繼續進行營養不良診斷，制訂營養支持治療計劃[8]。·2002營養風險篩查量表(nutrition

risk

screening,NRS2002)

基于循證醫學證據，使用簡便、易推廣，被國內外多個臨床營養學會推薦為

成人住院患者營養風險篩查的首選工具，NRS2002針對老年人設置了年齡參數，即≥70歲加1分[12-13]。營養評估·NRS2002內容包括營養狀態評估、疾病嚴重程度(營養需求量)和年齡3個部分，每部分評分相加，<3分為不存在營養風險，1周后復評；≥3分為存在營養

風險。·微型營養評定(mini-nutritionalassessment,MNA)或MNA

簡表(MNA-SF)

主要應用于社區老年群體，MNA高度依賴老年人的認知能力和自理能力，因此，有>20%的老年人無法獲得MNA

參數，從而使MNA

應用受限。·其改良版MNA-SF

對≥65歲老年人的應用可行性更強[14-15]。MNA-SF內容包括進食量改變、體質量減輕、

BMI、

活動能力、急性病癥或心理應激、神

經精神狀態6個方面[16]。營養評估·有研究比較MNA-SF

和NRS2002的靈敏度及特異度，MNA-SF靈敏度明顯高于NRS2002,而特異度略低于NRS2002,認為MNA-SF

有助于老年患者評估[17]。目前，營養風險作為獨立

診斷編碼(R63.801),參與我國正在開展和推廣的基于診斷相關分組的醫保支付模式。·共識1:推薦老年外科患者入院后48

h內常規進行營養風險篩查，推薦使用NRS

2002和

(

或

)MNA-SF

作為營養風險篩查工具。

(證據級別：高；推薦強度：強；贊同率：100%)營養評估(二)營養不良診斷及嚴重程度判定·營養評定是對存在營養風險的患者通過臨床表現、體格檢查、人體測量、實驗

室指標、體成分分析等方式進行綜合營養狀況評價，確定營養不良類型和程度，

為制訂營養支持治療計劃提供依據。體格檢查如消瘦面容，舟狀腹，基于身高、

體質量計算BMI,Alb水平等內容是住院常規采集信息，屬于營養評定范疇。·此外，可進行體成分分析計算去脂體質量指數，使用營養不良診斷量表如主觀

全面評定(subjective

global

assessment,SGA)

或SGA簡表

(SGA-SF)和全球領導人發起的營養不良診斷(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM)標準等工具進行專業評定[18]。營養不良評定和營養支持治療后的監測也屬于營養評定。營養評估·衰老導致體成分改變，主要表現為脂肪比例增加、肌肉量減少、肌肉功能減退、運動能力下降。肌少癥在老年人中較常見。有研究結果顯示：

骨骼肌量減少與術后不良結局相關，在惡性腫瘤患者中骨骼肌量減少比BMI可以更好預測長期生存[19-20]。·SGA-SF

內容包括體質量改變、飲食改變、胃腸癥狀、活動能力、人體測量(皮下脂肪和肌肉消耗)以及體格檢查(水腫和腹水)等8個具體方面進行評級，≥5個方面為B級時診斷為輕中度營養不良，≥5個方面

為C

級時診斷為重度營養不良，

A

級為營養狀態良好。

SGA對術后并發

癥發生率、住院時間和病死率有預測價值[18,21]。營養評估·GLIM

標準是2018年發表的最新國際營養不良診斷標準，在營養風險篩查基礎上，使用表現型指標和病因型指標進行診斷和嚴重

程度分級。·表現型指標包括非自主體質量下降、低BMI

(伴一般情況差)和肌肉量減少3項。病因型指標包括進食減少或吸收降低、疾病負擔或炎癥2項。同時符合表現型和病因型至少各1項，則診斷為營養

不良。再依據體質量下降程度、低BMI

水平、肌肉量減少程度，滿足任何1項表現型指標則診斷為重度營養不良。營養評估·我國目前尚無一般人群肌肉量的參考范圍，有研究認為不包括肌肉量指標的GLIM標準可能同樣具有臨床有效性。有研究結果顯示：GLIM

標準診斷的營養不良比例在外科住院患者中>30%,老年外科住院患者比例高達50%,且可能

與術后短期及長期預后不良相關。·共識2:推薦對存在營養風險的老年外科患者進行綜合營養評定和營養不良診斷。綜合營養評定應包括體格檢查、人體測量、實驗室檢查、體成分分析和量

表工具評估等。

(證據級別：高；推薦強度：強；贊同率：98.8%)·

共識3:推薦在老年外科患者中使用SGA

和

(

或

)GLIM

標準進行營養不良診斷及嚴重程度評定。

(證據級別：中；推薦強度：弱；贊同率：90.5%

)營養評估(一)營養支持治療的適應證·老年外科患者存在營養風險或營養不良，與術后不良臨床結局相關。存在營養風險(尤其NRS

2002≥5分)和重度營養不良的住院患者，術前

營養支持治療能顯著改善結局，如降低術后并發癥發生率和縮短術后住

院時間。·推薦以下標準屬于高營養風險：近6個月內體質量下降10%~15%,BMI<18.5kg/m2伴一般情況差，

SGA

評級C

級或NRS2002≥5分，血清Alb<30g/L

(無肝腎功能障礙)。術前>7d營養支持治療有助于降低高營養風險患者術后并發癥發生率。術前營養支持治療·老年患者因衰老生理因素導致消化吸收功能降低，以及腸梗阻等疾病因素導致進食量減少或禁食，瘦體組織減少，可能增加手術及術后并發癥風險。充足的能量和蛋白質補充有助于改

善疾病預后。有研究結果顯示：住院患者滿足能量需求<60%時死亡風險增加，能量攝入超

過50%~65%目標量可有效改善臨床結局。·

國內外腸外腸內營養學會指南推薦：預計圍手術期無法經口進食>5d,

或無法達到能量或蛋白質目標需求量50%~60%>7d,

應進行營養支持治療。合理的營養支持治療有助于提高手

術耐受性、降低應激水平、減少術后并發癥，促進術后加速康復。·

共識4:對于存在營養風險和營養不良的老年外科患者，應積極進行術前營養支持：預計圍手術期無法經口進食>5d,

或無法攝入能量目標需求量的60%>7d,

推薦術前營養支持(證

據級別：中；推薦強度：強；贊同率：97.6%);高營養風險和重度營養不良者，進行≥7d

營養支持。

(證據級別：高；推薦強度：強；贊同率：97.6%)術前營養支持治療(二)營養支持治療的目標·靜息能量消耗反映人體能量需求，隨著年齡的增加，靜息能量消耗逐漸下降。老年患者的靜息能量消耗一般為20kcal/kg,

基于不同日常體力

活動水平(1.2~1.8倍靜息能量消耗),總能量消耗在24~36kcal/kg。·采用間接測熱法測定靜息能量消耗，有助于達到營養支持治療的合理能量目標、避免過度喂養或能量不足。臨床實踐中，多數情況下無法測定

患者的靜息能量消耗，可基于體質量按照每天25~30kcal/kg進行能量

需求估算。同時，需基于患者的體力活動水平、疾病狀態和耐受性進行

個體化調整。術前營養支持治療·手術等創傷應激時，機體分解代謝增加，炎癥急性期蛋白質合成代謝增加，補充足量蛋白質有助于改善負氮平衡、促進傷口愈合、加速康復。蛋白質和能量需求目標同時實現有助于降低危重癥患者的死亡風險。PORT-AGE研究建議老年人每天蛋白質攝入量為1.2~1.5g/kg,同時結合適量運動有助于增加臨床獲益。·如果接受大手術或應激反應嚴重時，在安全、耐受的前提下，增加蛋白質補充量至1.5~2.0g/kg

可能獲益。對于腎功能不全者，應限制蛋白質攝入量。此外，相較于整蛋白型

腸內營養制劑，短肽型腸內營養制劑更容易消化吸收，更符合老年需求。·

共識5:老年外科患者的能量目標以間接測熱法的實際數值為首選依據，無法測定時基于體

質量估算，圍手術期按每天25~30kcal/kg

提供熱量(證據級別：高；推薦強度：強；贊同

率：96.4%);推薦老年外科患者圍手術期按每天1.2~1.5g/kg

補充蛋白質，短肽型制劑可

能更適合老年患者。

(證據級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%)術前營養支持治療(三)營養支持治療的途徑·口服營養補充可明確增加老年住院患者的能量攝入和體質量，方便易行、價格相對低廉，且能滿足經口進食的心理期望，是營養支持治療首選方式。·為存在營養不良或營養風險的老年外科住院患者提供口服營養補充，有助于降低術后并發癥發生率和再入院率。口服營養補充應在入院后24

h內進行。口服營養補充≥400kcal/d有助于改善臨床結局，其中至少30%應為蛋白質能量，相當于30g蛋白質。術前營養支持治療·一般建議口服營養補充使用全營養制劑，包括腸內營養制劑和特殊醫學用途配方食品，以加餐形式或與常規飲食同時攝入。老年患者的口味偏好和進食能力

等可能不同，口服營養補充制劑類型、口感、風味和食用時間應與之相適應，營養咨詢、教育及心理輔導有助于提高依從性[39-40]。·共識6:營養支持首選口服營養補充，口服營養補充以加餐形式或伴常規飲食攝入，推薦口服營養補充≥400kcal/d,其中至少30g蛋白質(證據級別：高；

推薦強度：強；贊同率：96.4%);營養咨詢、教育和心理輔導有助于提高口

服營養補充依從性，同時可結合其進食能力、習慣和口味偏好等因素。(證據

級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%)術前營養支持治療·腸內營養依賴老年患者具備有功能的腸道，如存在腸內營養適應證，應立即啟動腸內營養，并選擇合理的腸內營養途徑。預計無法經口進食>3d

或經口進食攝入量低于能量目標需求量50%~60%>1周時，應在老年外科患者中啟動腸內營養支持治療，以確保足夠的熱量和蛋白質攝入。·腸內營養制劑類型分為要素型(氨基酸型和短肽型)和非要素型(整蛋白型),應基于老年患者的腸道功能和耐受性進行選擇。乳清蛋白(短肽)型腸內營養比酪蛋白(整蛋白)型腸內營養易消化吸收，可能更有助于老年外科患者的營養物質利用。術前營養支持治療·鼻胃管是常用的腸內營養途徑之一，老年患者可能因胃食管反流或賁門失遲緩等病癥，誤吸風險增加，在進行鼻飼喂養時應至少保持半臥位。·鼻空腸營養管需在內鏡、放射介入下或術中放置，操作相對復雜，優勢是在上消化道手術患者中，營養管可置于胃腸手術吻合口遠端，減少營養液對吻合口的影響，有利于術后早期腸內營養。·進行腹部手術，尤其是胃腸手術的老年患者，建議麻醉后放置鼻胃管或術中放置鼻空腸營養管。鼻胃管或鼻空腸營養管進行腸內營養喂養預計不超過4~6周，長期應用可能損傷鼻黏膜，增加誤吸風險。術前營養支持治療·對于長期需要腸內營養的老年患者，如存在吞咽困難、球麻痹等，應考慮經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術，或術中行胃或空腸造瘺，其中

誤吸高風險者，優先行經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術。經皮內鏡

下胃穿刺置管或空腸置管術長期放置，存在導管移位、脫落、折損等風

險。·共識7:對于經口進食困難>3d

或經口能量攝入量低于能量目標需求量的60%>7

d

的老年外科患者，應進行腸內營養；基于腸道功能和耐受

性，選擇合適類型的腸內營養制劑。(證據級別：高；推薦強度：強；

贊同率：97.6%)術前營養支持治療·

共識8:老年外科患者的腸內營養時間不超過6周時可置入鼻胃管或鼻空腸營養管，對于胃腸手術的老年外科患者，推薦術中置入鼻空腸營養管；存在吞咽困

難等需長期腸內營養的老年外科患者，應行經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管

術進行腸內營養，誤吸高風險者優先行經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術。(證據級別：中；推薦強度：強；贊同率：91.7%)·當腸道功能障礙或腸衰竭或腸內營養不能滿足機體營養需求時，應進行腸外營養支持治療。腸衰竭常見于腸瘺、腸缺血、炎性腸病、短腸綜合征、重癥胰腺炎等疾病。腸外營養包括全腸外營養和補充性腸外營養，全腸外營養指患者維系生命的營養需求全部來自腸外營養，補充性腸外營養指經口或腸內營養不能

滿足營養需求時，以腸外營養形式補充。術前營養支持治療·基于已有研究分析，當腸內營養供能不足目標能量的50%~60%>7d時，可能直接影響老年患者機體功能和營養狀態，增加不良結局風險。有研究結果顯示：

術后單純予以腸內營養難以達到能量和蛋白質目標，結合補充性腸外營養可以顯著降低住院感染率。對于高營養風險(NRS

2002≥5分)和腸內營養耐受差

(<30%目標能量)手術患者，術后早期行補充性腸外營養患者醫源性感染發

生率更低。·

共識9:老年外科患者存在腸內營養禁忌證或腸內營養無法滿足營養需求時，需進行腸外營養；腸內營養提供的能量和蛋白質<60%目標需求量>7d,

應啟動補充性腸外營養；腸內營養耐受差或高營養風險患者，應在3d

內啟動補充性

腸外營養。

(證據級別：中；推薦強度：強；贊同率：97.6%)術前營養支持治療(四)預康復·對于存在營養風險或營養不良的老年患者，應開展術前營養教育，制訂營養干預計劃并逐步實施，同時應結合體育鍛煉和心理指導等多模式干預，這一系列干預措施稱為預康復。·有研究結果顯示：預康復有助于降低術后吻合口漏、手術傷口感染等并發癥發生率和病死率，縮短術后住院時間，提高患者生命質量[44-45]。術前7~14d預康復可使患者最大獲益，需結合患者的病情和營養不良程度制訂可行性方案[46]。術前營養支持治療·術前營養支持治療應視為老年外科患者預康復的重要組成部分，存在營養風險或營養不良的老年患者的擇期手術，應行預康復。傳統手術模式下，術前準備

時，禁食、禁水時間多>8h,可能加重圍手術期應激，老年患者水電解質平衡調節能力相對弱，可能產生饑渴感和不適感。多項加速康復外科指南推薦麻醉

前2~3h口服300mL糖電解質或碳水飲料不增加誤吸風險，同時，有助于減輕

術后胰島素抵抗。·

共識10:推薦存在營養風險或營養不良擬行擇期手術的老年患者應進行7~14d預康復；無胃潴留和誤吸風險的老年外科患者，術前2~3h可口服適量糖電解

質補液。

(證據級別：中；推薦強度：強；贊同率：95.2%)術前營養支持治療(一)術后序貫營養支持·術后營養支持治療是術前營養支持治療的延續和補充，老年患者在經歷手術，尤其是腹部大手術和全身麻醉等應激后，可能持續存在營養高風險，術后營養支持治療有助于實現加速康復。·術后早期經口進食是加速康復外科的重要措施之一，對于老年患者，尤其是行胃腸手術者，常因胃腸功能恢復慢、耐受不良，導致經口進食量

不足(<60%目標量),預計>7d者，應行術后早期腸內營養支持治療。術后營養支持治療·胃腸手術的老年患者可考慮術中放置鼻空腸營養管或將鼻胃管置于吻合口遠端，有助于術后進行早期腸內營養支持治療。根據患者耐受性，可優先應用要素型腸

內營養。加速康復外科指南中明確推薦術后早期腸內營養支持治療(24~72h),

不增加吻合口漏等手術并發癥風險，且有助于縮短術后住院時間。·

共識11:推薦胃腸功能正常的老年外科患者術后24h內經口進食或口服營養補充，不足時進行腸內營養；推薦胃腸手術老年患者術后早期(24~72h)

進行腸內營

養，優先使用要素型腸內營養制劑；經口進食或腸內營養不能滿足營養需求(<60%目標需求量>7d)

時進行腸外營養。

(證據級別：高；推薦強度：強；贊同率：98.8%)術后營養支持治療(二)腸外營養組成與選擇·術后腸外營養支持治療的適應證同前文所述。葡萄糖和脂肪乳是腸外營養中主

要的供能物質，老年外科患者術后機體處于急性應激狀態，存在葡萄糖代謝障

礙、胰島素抵抗等病理生理變化，因此應避免高糖脂比，

一般建議葡萄糖與脂

肪的供能比為1:1~2:1。·脂肪乳劑為機體提供必需脂肪酸，是腸外營養中的重要組成成分。中長鏈脂肪乳相較于長鏈脂肪乳，對機體炎癥反應及免疫抑制影響較小，可減少糖異生、

提高葡萄糖利用。結構脂肪乳和多種油脂肪乳代謝均衡，有利于脂肪廓清和保

護肝功能。此外，魚油脂肪乳劑(主要成分為w-3多不飽和脂肪酸)等免疫營

養素，可發揮補充營養物質和調節免疫的雙重作用。術后營養支持治療·維生素和微量元素廣泛參與機體代謝、維持多種生理功能，因不能內源性合成或合成量不足，需要通過腸外營養進行外源性補充。補充維生素B1有助于預防韋尼克腦病，尤其在胃、小腸手術及長期腸外營養患者中。胃切除患者維生素B12

缺乏發生率高，補充維生素B12

有助于改善相關臨床癥狀。老年患者應注意預防性補充鈣和維生素D,

盡可能減少因生理改變和手術影響導致的代謝性骨病發生率。·共識12:推薦術后接受腸外營養的老年外科患者，避免高糖脂比，脂肪供能不低于非蛋白質供能的30%,臨床上，根據不同類型的脂肪乳劑劑型和特點進行選擇應

用(證據級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%);腸外營養中需補充添加生

理所需的多種維生素和微量元素。

(證據級別：高；推薦強度：強；贊同率：96.4%)術后營養支持治療(三)腸外營養配伍與途徑·腸外營養輸注包括全合一輸注和單瓶輸注2種模式。有研究結果顯示：全合一輸注治療相關并發癥發生率顯著低于單瓶輸注。全合一輸注又分為工業化多腔

袋(三腔袋和雙腔袋)和自配型2種。有研究結果顯示：工業化多腔袋比自配

型腸外營養的血流相關感染發生率低。·對于短期應用腸外營養的老年外科患者，工業化多腔袋安全、方便，對于有特定需求的老年患者，應自行配置腸外營養處方以滿足個體化營養需求，操作應

在靜脈藥物配置中心完成，標準化流程有助于降低腸外營養治療相關血流感染

發生率。腸外營養中添加維生素和微量元素有助于降低重癥患者感染并發癥發

生率和病死率，預防再喂養綜合征。術后營養支持治療·腸外營養輸注主要是經外周靜脈和經中心靜脈2種輸注途徑。對于短期腸外營養支持治療的老年患者，補充性腸外營養滲透壓≤900mOsm/L

時，可行外周靜脈輸注

腸外營養，需要關注和預防靜脈炎。·當需要長期接受腸外營養支持治療或需要高滲透壓腸外營養時，應通過中心靜脈途徑，傳統的中心靜脈置管包括經皮穿刺的鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈途徑。有

研究結果顯示：鎖骨下靜脈途徑的中心靜脈導管相關血流感染和血栓發生率低。·隨著超聲技術廣泛應用，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管逐漸普及。有研究結果顯示：長期全腸外營養患者中經外周靜脈穿刺中心靜脈置管途徑發生中心靜脈導管相關血流感染風險較低。對于短腸綜合征患者等長期需要全腸外營養支持治療的患者，應

動態監測肝腎功能、血糖、血脂和水電解質水平，定期測量維生素和微量元素水平。術后營養支持治療·共識13:老年外科患者需要腸外營養時推薦以全合一形式輸注為主，無特定需求、短期應用腸外營養者優先考慮工業化多腔袋，有特定需求者應使用自配型腸外營養，在靜脈藥物配置中心進行配置；腸外營養中應常規添加靜脈用多種維生素和微量元素。

(證據級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%)·共識14:短期(≤2周)應用低滲透壓(≤900mOsm/L)

腸外營養的老年外科患者可采用經外周靜脈途徑；預計需要較長時間(2~4周)或高滲透壓腸外營

養時，推薦經皮穿刺中心靜脈置管或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管，長期腸外營養者(>4周)優先選擇經外周靜脈穿刺中心靜脈置管。(證據級別：中；推

薦強度：強；贊同率：97.6%)術后營養支持治療(四)特定人群與免疫營養制劑·老年外科住院患者合并2型糖尿病、肥胖癥、肝腎疾病等情況較常見，在進行營養支持治療時應予以關注和重視。·合并糖尿病的老年患者住院期間血糖控制水平可適當放寬，避免低血糖發生，應規律監測血糖，腸內營養選擇糖尿病型營養制劑有助于減少胰島素抵抗。每天25~30kcal/kg

可滿足多數老年手術患者的能量需求，肥胖癥老年患者(BMI≥30kg/m2)的能量限制應適度，

以保持骨骼肌量和運動功能。·對于合并肝功能不全和腎功能不全的老年外科患者，進行營養支持治療時應選擇相應的富含支鏈氨基酸和腎用氨基酸成分的劑型。腫瘤型腸內營養的脂肪供能比增加，同時富含魚

油，對于老年腫瘤患者具有維護體質量和抗炎作用，可能有助于降低術后并發癥發生率。術后營養支持治療·部分營養素同時具有補充營養和調節免疫的作用稱為免疫營養素，包括w-3

多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和微生態調節劑等。魚油中富

含w-3多不飽和脂肪酸，具有抗炎和調節免疫作用。補充富含精氨酸的

腸內營養，可能有助于促進傷口愈合。·有研究結果顯示：腸內營養中添加魚油、精氨酸等免疫調節營養物質，可能有助于降低術后并發癥發生率，尤其是感染并發癥發生率，應用

≥5d有助于發揮免疫藥理作用，改善短期臨床結局。但也有研究對圍手術期應用免疫營養素獲益有質疑。腸外營養中添加魚油可減輕腹部手

術患者術后炎癥，降低感染并發癥發生率，縮短術后住院時間。術后營養支持治療·谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是腸黏膜屏障中上皮細胞、免疫細胞的重要供能物質，手術創傷等應激增加時機體需求增加。腸外營養中添

加谷氨酰胺有助于保護腸黏膜屏障功能，降低腸源性感染發生率，尤其

適用于長期全腸外營養者導致的腸黏膜萎縮。·微生態調節劑包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要成分為功能性低聚糖、蛋白質水解物、天然植物提取物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的混合制劑，含有1種或幾種具有活性的有益菌。

Meta分析結

果顯示：圍手術期補充微生態調節劑可降低術后感染并發癥發生率、縮

短抗菌藥物使用時間和住院時間。術后營養支持治療·

共識15:合并糖尿病的老年外科患者可適當放寬血糖控制，可選擇糖尿病型腸內營養制劑；肥胖老年患者術前能量限制應適度，以保持骨骼肌量和運動能力；

合并肝、腎功能不全者，在腸內營養或腸外營養配方中應選用添加支鏈氨基酸、

腎用氨基酸；腫瘤型腸內營養可能使老年腫瘤患者臨床獲益。

(證據級別：中；

推薦強度：強；贊同率：91.7%)·

共識16:老年外科患者術后應用免疫營養素可能有助于術后加速康復，腸內營養或腸外營養中添加w-3

多不飽和脂肪酸有助于控制術后炎癥，改善臨床結局；

推薦長期應用全腸外營養的老年外科患者添加谷氨酰胺；應用微生態調節劑有

助于改善臨床結局；推薦添加免疫營養素時應用時間≥5d

。

(證據級別：中；

推薦強度：弱；贊同率：86.9%)術后營養支持治療·應用腸內營養或腸外營養都存在風險和營養相關并發癥，應予以積極預防和處理。對于存在較長時間營養不良或水電解質失衡的老年患者，給予腸內營養支持治療時應采用序貫原則，3~5d逐步達到目標能量和蛋白質需求量，逐步糾

正水電解質失衡，并動態監測，降低再喂養綜合征發生率。·高齡、吞咽困難、認知障礙、長期臥床的外科患者，發生吸入性肺炎的風險高，應密切關注患者主訴、及時調整體位、插管位置及腸內營養輸注速度等，必要時進行胃殘余量測量、改變腸內營養輸注途徑或停用腸內營養。腸內營養使用后出現腹痛、腹瀉等不耐受表現時，應及時調整腸內營養制劑類型，關注患者癥狀變化。營養并發癥與管理·老年患者的肝腎功能、免疫系統功能、血糖和血脂調節能力可能有不同程度減退，予以腸外營養支持治療時應動態監測肝腎功能、水電解質、血糖及血脂水

平。·輸注腸外營養時要嚴格進行規范的無菌操作，以降低中心靜脈導管相關血流感染發生風險。當懷疑中心靜脈導管相關血流感染發生時，應拔除腸外營養中心

導管行頭端培養和血培養，可經驗性使用抗菌藥物治療。·長期應用腸外營養尤其是全腸外營養患者，易出現腸外營養相關肝病，應盡可能增加經口進食或腸內營養支持治療，調整優化腸外營養配方，合理應用保肝

藥物。如果是短腸綜合征等病情需要家庭腸外營養的老年患者，需定期監測和

規律隨訪，營養教育和心理輔導也十分重要。營養并發癥與管理·共識17:推薦再喂養綜合征高風險老年外科患者行序貫方式的腸內營養，采取多種方式減少高誤吸風險的老年外科患者發生吸入性肺炎，出現腸內營養不耐受時應及時調整速率、劑量或制劑類型；老年外科患者接受腸外營養時，需動態監測肝腎功能、水電解質、血糖和血脂水平，長期應用腸外營養時，尤其要警惕中心靜脈導管相關血流感染、腸外營養相關肝病。

(證據級別：中；推薦強度：強；贊同率：98.8%)營養并發癥與管理·手術并發癥尤其是老年患者胃腸手術后的并發癥，與營養干預策略直接相關。胃腸動力障礙是術后較常見并發癥，包括胃排空障礙和腸梗阻。發生胃排空障礙者，恢復需要數

周至數個月，因而，明確診斷后應盡早建立腸內營養途徑。·優先選擇鼻空腸營養管，長期留置鼻空腸營養管可造成鼻咽不適、黏膜損傷，老年患者胃排空障礙病程較長時，可考慮建立經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑。建立腸內

營養途徑前，應行腸外營養支持。術后炎癥狀態可導致腸動力不足，出現腸梗阻。·術后麻痹性腸梗阻的營養支持治療以腸外營養為主，考慮腸道功能恢復時應嘗試予以低速少量、要素型腸內營養，根據耐受性進行調整。序貫增加腸內營養，不足時結合補充

性腸外營養。術后胃腸動力障礙的老年患者多可通過非手術治療好轉，營養支持治療發

揮重要作用。手術并發癥與營養支持治療·吻合口漏是術后嚴重并發癥之一，感染導致機體分解代謝、負氮平衡明顯增加。對于病情較重的老年患者，腸黏膜屏障可能因細

菌毒素、缺血等因素打擊，出現通透性增加、腸道菌群紊亂，應用腸內營養可能加重腸道負擔，建議行腸外營養支持治療。·當患者病情平穩、血管活性藥物應用減少時，可考慮啟動序貫腸內營養支持治療，相較于腸外營養，腸內營養可能有助于提高血清Alb

水平，促進吻合口漏的愈合，相關研究(NCT03742752)正在進行中。手術并發癥與營養支持治療·術后出現消化道出血時，需及時處理出血部位、積極手術或介入止血，以液體復蘇支持治療為主。出血得到控制后，早期應用腸

內營養較為安全，不增加再出血風險和病死率。·切口愈合不良、壓瘡是老年患者中較常見并發癥，可經口進食的老年患者，在常規飲食基礎上應優先行高蛋白口服營養補充，有

助于加速切口或壓瘡愈合。當經口進食不能滿足營養需求時，按腸內營養和腸外營養的應用原則進行營養支持治療，添加精氨酸

等免疫營養素可能有利于促進愈合。手術并發癥與營養支持治療·

共識18:對于術后出現胃腸動力障礙的老年外科患者，推薦出現胃排空障礙者先行腸外營養，并盡早建立腸內營養途徑進行營養支持；麻痹性腸梗阻者應以

腸外營養為主，根據腸道耐受情況逐步增加腸內營養劑量。(證據級別：中；

推薦強度：強；贊同率：96.4%)·

共識19:術后出現吻合口漏時，早期應以腸外營養為主，根據腸道功能恢復和耐受情況行序貫腸內營養(證據級別：高；推薦強度：強；贊同率：95.2%);

術后消化道出血的老年患者，以液體復蘇為主，出血控制后可早期應用腸內營

養；術后切口愈合不良和壓瘡的老年患者，推薦高蛋白口服營養補充，可考慮

應用免疫增強型腸內營養。

(證據級別：中；推薦強度：強；贊同率：95.2%

)手術并發癥與營養支持治療·老年外科患者的營養風險在出院后仍持續存在，尤其是胃腸手術者，應重視出院后的營養風險評估和營養狀態隨訪。有研究結果顯示：胃腸腫瘤患者術后體

質量丟失和機體功能下降可持續到術后2~3個月，行全胃切除術的老年患者術

后出現營養不良風險高。·胃癌術后12個月體質量下降與長期預后不良相關。部分老年患者術后需進行化療、免疫治療等，可能引發惡心嘔吐、食欲下降等不良反應進一步增加營養風

險。這類患者出院后可繼續行家庭腸內營養支持治療，有利于完成術后綜合治療。·出院后定期行營養風險評估和營養評定。在胃腸外科老年患者中，出院后繼續營養支持治療可減少體質量丟失，改善營養狀態，降低再入院率。出院后的營養隨訪·出院后老年患者能經口進食，但多數難以達到能量和蛋白質目標量。對存在營養風險或營養不良的老年患者繼續予以口服營養補

充能減少骨骼肌丟失，改善臨床結局。推薦外科患者出院后首選

口服營養補充。·當患者無法進行或耐受口服營養補充時，應進行家庭腸內營養，短期家庭腸內營養(<6周)可通過鼻胃管或鼻空腸營養管，預計

長時間應用家庭腸內營養時應通過經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑進行家庭腸內營養，有助于提高患者生命質量。出院后的營養隨訪·老年短腸綜合征患者出院后依賴家庭腸外營養，部分短腸綜合征患者可通過腸功能代償逐步恢復腸內營養支持治療。長期應用腸外營養時，應注意保護肝功能，家庭腸外營養應注意規范操作，減少導管相關感染發生，定期門診隨訪，監測水電解質、肝腎功能、微量元素及維生素水平。·

共識20:推薦老年外科患者出院后定期行營養風險評估和營養評定，存在營養風險或營養不良的老年患者，首選口服營養補充，無法進行或不耐受口服營養

補充時，推薦行家庭腸內營養；無法進行或不耐受家庭腸內營養時，推薦行家

庭腸外營養，并注意維護水電解質和肝腎功能。胃腸術后的營養隨訪至少持續

12個月。

(證據級別：高；推薦強度：強；贊同率：98.8%)出院后的營養隨訪·老年外科患者由于衰老導致的一系列生理和病理改變，存在較高的營養風險，導致營養不良比例增加。對老年外科患者進行積極的營養風險篩查與營養狀態評定，能有效識別存在營養高風險和營養不良者。·選擇合理的營養支持治療方式和途徑，實現能量和蛋白質目標的同時，注意維護水電解質、維生素以及微量元素平衡，維護肝腎器官功能。通過營養預康復、圍手術期營養支持治療和出院后營養隨訪，進行老年外科患者的全周期營養管理，有助于實現全面的加速康復，改善術后短期臨床結局，甚至可能對長期生存預后產生積極影響。出院后的營養隨訪嚴重程度分數(分)營養狀態受損程度疾病嚴重程度(能量需求增強)無0正常營養狀態正常能量需求輕度3個月體質量丟失>5%,或進食量為平時的50%~75%髖骨骨折，慢性疾病尤其合并以下病癥：肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤中度22個月體質量丟失>5%,或進食量為平時的25%~50%,或

體質量指數為18.5~20.5kg/m2腹部大手術，腦卒中，重癥肺炎，血液系統惡性腫瘤重度31個月體質量丟失>5%(或3個月體質量丟失>15%),或進食量為平時的25%以下，或體質量指數<18.5kg/m2顱腦損傷，骨髓移植，重癥監護室患者(急性生理學和慢性健康狀態評估評分>10分)年齡：>70歲，加1分總分：分數1(營養狀態)__+分數2(疾病狀態)__+分數3(年齡)

=

(范圍：0~7分)分數≥3:患者存在營養風險，應啟動營養干預計劃。分數<3:每周復評。如果患者計劃行腹部大手術，應考慮預防性營養干預避免相關營養風險。附

錄

1

2002營養風險篩查量表表

1

初

篩序號評價指標1

體質量指數<20.5kg/m22