1、·闌尾炎的相關報道 ·作者單位 :200092 上海第二醫科大學附屬新華醫院 小兒外科 (余世耀 、 施誠仁 、 潘偉華 、 王俊 、 沈滌華 、 張弛 、 王捍平 、 葛莉 ; 棗莊礦 業集團公司中心醫院外科 (徐長輝 兒童急性闌尾炎若干臨床問題 20年回顧分析余世耀 施誠仁 潘偉華 王俊 沈滌華 張弛 王捍平 葛莉 徐長輝 【 摘要 】 目的 急性闌尾炎是兒童外科常見疾病之一 , 本文旨在通過回顧性調查方法 , 對其臨床 診斷 、 手術和保守治療 、 臨床抗生素的應用 、 影像學 檢查的評價 等作一分 析 , 以有 助于今 后臨床 工作 。 方法 對我院小兒外科自 19

2、84年 1月至 2002年 12月間因腹痛待查 、 急性闌 尾炎收治的病例進行臨 床回顧性分析 。 內容包括流行病學特征 , 病理分型 , 抗生素的應用方案和并發癥的處理 。 結果 我院 小兒外科近 20年中以腹痛待查 、 急性闌尾炎收治 的患兒 總共 5733例 , 其 中男 3514例 (占 61. 3% , 女 2219例 (占 38. 7% , 結果提示急性闌 尾炎 發病率 無季 節性 差異 。 收 治病患 中共 行闌 尾切除 術 5001例 , 闌尾穿孔率 13. 9%,陰性闌尾切除率 22. 0%;病理分型無季節差異 , 但近 5年來陰性闌尾切除率顯 著降低 ; 闌尾穿孔率無季節差

3、異 , 但是近 5年來闌尾穿孔 率顯著降低 ; 對急 性闌尾炎的 抗生素 應用包 括慶大霉素 、 氨芐青霉素 、 先鋒 V 號和甲硝唑等 , 術 后并發癥的發病率為 4. 7%(237/5001例 , 其中包 括粘連性腸梗阻 , 消化道出血 , 盆腔膿腫等 ; 死 亡 1例 (0. 02% 。 結論 兒童急 性闌尾 炎的臨 床處理 重在及時的診斷和手術介入 , 對發病時間在 16h 以內的疑似患兒應行臨床觀察 , 必要時作 B 超 鑒別 , CT 由于 其射線侵襲性質 , 使用仍需審慎 。【 關鍵詞 】 闌尾炎 , 兒童 ; 闌尾炎 , 發病率 ; 手術后并發癥Acute appendicit

4、is in children :retrospective analysis of so me clinical problems in the past 20years Y UShi -yao , SHI Cheng -ren , PAN Wei -hua , WAN G Jun , S HEN Di -hua , ZHAN G Chi , WANG Han -ping , GE L i , XU Chang -hui . Department of Pediatric Surgery , Xinhua Hospital af filiated to Shangh -ai Second Me

5、dical University , Shanghai 200092, China【 Abstract 】 Objective Acute appendicitis is a common surg ical problem in children . We studied the medical records o f our patients with acute appendicitis retrospectively with emphasis on the diagnosis , surgi -cal or no n -surgical treatment , antibio tic

6、s usage and imag ing technological intervention so as to facilitate its clinical management in the future . Metho ds T he medical records of the patients with acute appendicitis and suspected acute appendicitis in our center w ere analy zed . Results During the past 20y ears , there w ere 5733childr

7、en (3514boys and 2219girls treated as appendicitis or suspected appendicitis in our hospital . T here was no difference in the morbidities or pa thological types during different seasons . Five thousand and o ne operations were perfo rmed in these patients . Perfora tio n and negative appendecto my

8、rates w ere 13. 95%and 22. 0%respectiv ely and both rates had declining trends during the past 5years . There were 2antibiotic g roups :1 gentamycin , ampicillin and metranidazole , and 2 cefuroxime and metranidazole . T he third generation cephalosporins became popular in these y ears due to the in

9、creasing incidence of resistant bacteria . T he complicatio n rate w as 4. 7%and they included intestinal adhesion , pelvic abscess , and int -estinal hemor rhage . M o rtality rate w as 0. 02%.Conclusions P rompt diagnosis and surgical intervention play crucial role in the management of acute appen

10、dicitis in children . Close obser vation and ultrasonography are safe and effective methods of diagnosing appendicitis in most of patients with suspected conditio ns . As CT exposes children to significant doses of irradiation , it is impo rtant to identify other simpler w ay s which can achieve goo

11、d diag nostic yield before its acceptance fo r acute appendicitis in children .【 Key words 】 Appendicitis , child ; Appendicitis , incidence ; Po stoperative complications 急性闌尾炎是兒童外科常見疾病之一 , 積極準 確的診斷是臨床療效的保證 , 雖然對于能夠提供典 型臨床癥狀和體征的患兒 , 其臨床確診并不存在過 多疑問 , 但是對于臨床癥狀和體征并不典型的患兒 ,往往存在診斷上的模棱兩可 , 從而導致治療的延誤 , 帶來

12、闌尾穿孔 、 腹膜炎等諸多并發癥 , 不僅給患兒帶 來痛苦 , 亦增加了住院時間和費用 。 對目前兒童急 性闌尾炎的臨床治療 , 根本上與二十年前并沒有太 大差異 , 可以說均在陰性闌尾切除率和闌尾穿孔率 之間尋求一平衡點 1-3。然而 , 由于影像學技術的發展和抗生素的不斷更新使許多疾病的診斷和治療發生了質的飛躍 ; 而 對于急性闌尾炎 , 傳統的基于臨床病史和體征進行 診斷的常規 , 也隨之而來的超聲和 CT 的介入而逐 漸改變 ; 本文的目的旨在通過回顧近 20年來上海新 華醫院小兒外科收治的急性闌尾炎病例 , 對其臨床 診斷 、 手術和保守治療 、 臨床抗生素的應用 、 影像學 檢查的

13、評價等作一分析 , 以有助于今后臨床工作 。資料和方法對我院小兒外科自 1984年 1月 至 2002年 12月間以腹痛待查 、 急性闌尾炎可能或急性闌尾炎診 斷收 治 患 兒 總 共 5733例 , 其 中 男 3514例 (占 61. 3% , 女 2219例 (占 38. 7% , 其中手術治療 5001例 , 保守治療 732例 ; 年齡從 2個月至 14歲 , 以 0 3歲 、 46歲和 714歲分成 3組 ; 采用回顧性調查 方法對其流行病學特征 , 如 :發病年齡 、 發病季節 (3 5月份為春季 , 68月份為夏季 , 911月份為秋 季 , 122月份為冬季 和男女性別比例

14、, 其次是病 理分型問題 , 包括化膿 性闌尾炎 、 壞疽穿孔性 闌尾 炎 、 糞石梗阻性闌尾炎 、 寄生蟲性闌尾炎 , 以及陰性 闌尾 (病理顯示無明顯炎癥細胞浸 潤 , 無闌尾 腔梗 阻 , 尤其是陰性闌尾切除率和穿孔闌尾發病率的比 率 , 包括其季節特征 、 年齡特點 , 并以 5年為一區間 作描述性分析 。結 果調查結果顯示 03歲發病 187例 , 46歲發 病 1328例 , 7歲以上發病 4218例 , 三者間差 異顯著 (P <0. 05, 方差分析 ; 急性闌尾炎發病率無季節性 差異 。 根據資料顯示 , 術后病理結果提示化膿性闌 尾炎 2153例 (占 43. 1%

15、, 壞疽穿孔性闌尾炎 693例 (占 13. 9% , 糞石梗阻性闌尾炎 982例 (占 19. 7% , 寄生蟲性闌尾炎 71例 (占 1. 4% , 陰性闌尾 1102例 (占 22. 0% , 其發病率無季節差異 , 但近 5年來陰性 闌尾切除率顯著降低 ; 我們以 5年為一區間 , 對闌尾 穿孔率作描述性分析 , 提示闌尾穿孔率無季節差異 , 但是近 5年來闌尾穿孔率顯著降低 。 03歲組闌 尾穿孔達 71例 , 穿孔率達 38. 0%,46歲組闌尾穿 孔達 185例 , 穿孔率達 14. 0%,714歲組闌尾穿孔 達 437例 , 穿孔率達 10. 4%;對 538例穿孔性闌尾炎 所

16、作膿液培養結果顯示 , 陰性結果為 347例 , 大腸 桿菌 113例 (占 64. 5% , 綠膿桿菌 31例 , 其余包括 糞球菌 , 金黃色葡萄球菌等以及部分實驗室資料不我院小兒外科對急性闌尾炎的抗生素應用以術 后靜脈注射為主 , 而對手術前即已經明確診斷為闌 尾穿孔的患兒應用術前抗生素 ; 所選擇的抗生素包 括慶大霉素 、 氨芐青霉素 、 先鋒 V 號和甲硝唑等 , 并 根據術中闌尾炎癥程度的判斷作二聯或三聯給藥 , 二聯方為先鋒 V 號和甲硝唑 , 三聯方則再添加氧哌 嗪青霉素 ; 通常化膿性闌尾炎術后靜脈用藥 3d 后 改用口服抗生素 , 而穿孔性闌尾炎患兒則術后靜脈 用藥 7至

17、10d , 輔助以中藥方劑抗粘 I 號口服預防 腸粘連 。術后并發癥的發病率 為 4. 7%(237/5001例 , 其中包括粘連性腸梗阻 217例 (4. 3% , 經保守治療 緩 解 183例 (84. 3%, 手 術 解 除 梗 阻 34例 (15. 7% ; 消化道出血 2例 (0. 04% , 均經保守治療 緩解 ; 膈下及腸間隙膿腫 1例 (0. 02% , 經引流 、 抗 感染治療緩解 ; 盆腔膿腫 17例 (0. 34% , 經保守治 療緩解 ; 死亡 1例 (0. 02% 。討 論早在 1952年 Gibmour 等 4報告因急性闌尾炎 發展成彌漫性腹膜炎病例的病死率高達 7

18、6%,故對 于那些診斷上模棱兩可的病例 , 外科醫生的傾向是 積極的手術治療 , 雖然當前急性闌尾炎的病死率已 經降低至 1/600(0. 17% 2, 報道的陰性闌尾切除 率卻高達 20%30%5; 許多年來 , 人們一直在尋 求降低后者比率的方法 , 包括評分法 、 計算機輔助診 斷等均曾被證明有效 6, 隨著 B 超技術的發展 , 尤 其是經由經驗豐富的操作者檢查 , 通常能夠為診斷 提供十分有用的資料 ; 近年來 , 在北美地區 , 對于可 能的急性闌尾炎 患兒 , CT 檢查已經作 為一項常規 的篩選方法在使用 , 但是 , 爭論依舊存在 , 尤其是對 于兒童和孕婦 , 由此而增加了

19、射線接觸 7, 因此 , 對 于急性闌尾炎 , 有些臨床問題值得我們研究 、 思考 。 一 、 流行病學特征和臨床診斷急性闌尾炎可以發生于任何年齡的人群 , 以 10歲至 20歲階段為好發年齡 , 其原因被認為可能與闌 尾腔的開放以及闌尾黏膜下淋巴組織在這一年齡段 變化最大有關 8, 9; 本組資料的統計結果與此相符 , 提示在小兒外科中 , 急性闌尾炎多見于學齡兒童 (P <0. 05 , 男女性別比為 1. 58 1, 以季節為參照 , 急性 闌尾炎在兒童 中的發病并不存在明顯 的季節性傾 向 , 闌尾穿孔率的高低亦不存在季節差異 。盡管急性闌尾炎的發病集中于學齡期兒童 , 但示小于

20、 6歲的急性闌尾炎病例占總病例數的 1/3, 同時由于在低齡兒童中闌尾穿孔率高而癥狀體征不 典型 , 使得對這一部分患兒的臨床處理極為棘手 , 本 組資料顯示 03歲組患兒的 187例急性闌尾炎中 穿孔率達到 38%,其臨床記錄提示他們就診時均有 72h 以上的病程 , 故對這一年齡組腹痛患兒應引起 兒科醫師的高度重視 , 除了仔細詢問病史和體格檢 查外 , 還應提高警惕性 , 甚至在初次就診 , 體征不甚 明顯時 , 暫時作留觀處理 , 以期明確診斷 , 降低闌尾 穿孔率 。各年齡組資料還顯示臨床診斷的正確率有性別 差 異 , 在男 性 為 78%92%,女性 則僅 為 58% 85%;在女

21、性 , 由于某些婦科疾病與闌尾炎存在幾乎 一致的臨床表現 , 在本組女性患兒中由于急性闌尾 炎診斷作闌尾切除術過程中發現闌尾無病理改變并 探查發現卵巢囊腫 、 原發性腹膜炎 , 本組資料中有 12例 , 大致也說明了上述 問題 。 因此 , 對女 性腹痛 患兒 , 在體格檢查中需要通過肛門指檢以明確診斷 , 必要時作影像學檢查 。二 、 治療對于診斷明確的急性闌尾炎病例 , 行闌尾切除 手術毋庸置疑 , 但是對急性闌尾炎診斷存在困難的 病例 , 其根本出發點就是既要降低陰性闌尾切除率 , 又要在降低闌尾穿孔率之間尋找一個平衡點 1-3。 根據文獻統計 , 急性闌尾炎的診斷正確率大約 在 80%

22、左 右 , 而 伴 隨 產 生的 陰 性 闌 尾 切 除 率 達 20%10-13。 為此 , 國外自上世紀 70年代起即 開展 一套名為 “ 積極觀察 ” 的臨床過程 14, 對疑似病例采 取靜脈補液 , 禁食的措施 , 進行常規的護理巡視和記 錄 , 同時作血尿檢驗 , 根據需要可作白細胞計數和 C 反應蛋白測定的跟蹤檢查 , 23h 后再由醫師作臨 床評價 。 如果經過上述程序 , 患者的體征仍然存在 , 那么唯一安全的途徑就是手術探查 。 雖然根據本組 資料 , 20年來陰性闌 尾切除率為 22. 0%,以 5年為 一區 間的陰性闌尾切 除率依次為 20. 2%、 20. 4%、 24

23、. 2%和 15. 3%,數據顯示近 4年來陰性闌尾切除 率已明顯降低 , 統計學差異顯著 。 與我們目前對收 入病房的闌尾疑似病例采用 “ 積極觀察 ” 有關 ; 且近 2年的資料顯示 , 對疑似急性闌尾炎診斷收入病房 的患兒有 16. 8%作保守治療 , 尤其是對發病時間短 的學齡期兒童 , 以臨床觀察為主 , 靜脈給予甲硝唑 、 先鋒 V 號 。據本組資料顯示 , 近 4年來本院陰性闌尾切除 , , 支持了 “ 積極觀察 ” 過程的必要性和可行性 , 尤其是 對發病時間短 , 臨床體征不明顯的患兒 , 仍能進行短 期的觀察 , 值得一提的是盡可能由同一名醫師參與 “ 觀察 ” , 以獲得

24、更具可比性的結果 。急性闌尾炎的抗 生素應用包括術前和術后用 藥 , 通常以術后用藥為主 , 我院僅對術前診斷闌尾穿 孔患兒作抗生素靜脈推注 。 隨著抗生 素的不斷發 展 , 針對急性闌尾炎的應用方案也在不斷改變 , 北美 地區多選用氨芐青霉素 、 氨基糖甙類抗生素和抗厭 氧菌素的三聯方案 , 或是頭孢 菌素類抗生素 、 泰能 等 15, 16。 本組資料顯示我院小兒外科在 80年代普 遍采用慶大霉素結合氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素的 二聯方案 , 以及添加甲硝唑或林可霉素后的三聯方 , 至 90年代起 , 則逐漸以先鋒 V 號和甲硝唑為代表 的二聯方案取代 , 由于細菌耐藥性的增加 , 對穿孔性

25、 闌尾炎則以頭孢他定取代先鋒 V 號 , 待細菌培養結 果再選用敏感的抗生素 。 國外有前瞻性小樣本資料 顯示對于穿孔性闌尾炎 , 靜脈用藥結合口服給藥的 療效與全程靜脈用藥的療效無顯著性差異 , 而住院 費用大大降低 , 似乎是對穿孔性闌尾炎的一種治療 方向 , 但其缺點在于樣本小 , 其說服力有待進一步證 實 17。三 、 術后并發癥的處理問題闌尾炎作闌尾切 除術后的并發癥是客觀存在 的 , 各地報道不一 , Julie 等 18報道為 16%,包括切 口感染 、 粘連性腸梗阻 、 腸間隙膿腫等 , 其中以切口 感染為多 , 但其為老年患者居多 ; 本組資料存在術后 并發癥 237例 ,

26、發病率為 4. 7%,且多發于闌尾穿孔 患兒 , 包括粘連性腸梗阻 217例 , 經抗感染和胃腸減 壓保守治療后 , 大部分可以得到緩解 , 僅有 34例需 要手術解除梗阻 ; 消化道出血 (2例 , 均經保守治療 緩解 ; 膈下及腸間隙膿腫 (1例 , 經引流 、 抗感染治 療緩解 ; 盆腔膿腫 (17例 , 經直腸內溫面糊灌腸 、 抗 感染治療后治愈 。 本組資料中并發癥發生率低于國 外文獻報道 , 可能與術后抗生素應用及手術操作輕 重有關 。 根據統計 , 闌尾炎病死率為 1/600, 而本組 資料中僅為 1例 (0. 02% , 該患兒在就診時就存在 中毒性休克表現 , 經過積極糾治抗

27、感染治療 , 仍于術 后 10d 死亡 。四 、 影像學檢查的評價問題超聲診斷的介入曾經燃起外科醫師對急性闌尾 炎術前確診的希望 , 尤其因為其無損傷的特性 , 能安 全的應用于兒童和孕期婦女 , 且對生殖器性腺的疾 。應用于急性闌尾炎的疑似患兒中 ; 然而 , 即使是在經 驗豐富的 B 超專家手中 , 診斷的正確率可達 93%,但是一項 129例樣本的資料顯示仍有 “ 假陰性結果 ” 的發生 , 近 2年 , 本院對疑似急性闌尾炎患兒行 B 超 檢查 , 結果與之相似 , 因此 , 即便 B 超做出陰性結果 的判斷 , 除非有臨床緩解的直接證據 , 患兒仍需留院 觀察 。 國外已將 C T

28、檢查引入闌尾炎的鑒別診斷 ; 然而 , 負面的報道卻指出 CT 對診斷的影響仍然有 限 19, 由于負面報道的存在使 CT 目前事實上同 B 超處在同樣尷尬的境地 , 更由于 CT 檢查本身具有 射線侵襲性質 , 尤其是在兒童和育齡期婦女中應用 應當受到限制 7, 20。 因此 , 對于兒童急性闌尾炎的 影像學檢查介入問題 , 我們的體會是以臨床診斷為 主 , 以 B 超診斷輔助急性闌尾炎疑似病例的確診 。 對 <3歲嬰幼兒有消化道癥狀 、 考慮闌尾炎診斷者 , 應積極使用影像學檢查以資鑒別診斷 , 用以降低闌 尾穿孔率 。參 考 文 獻1 Berry JJr , M alt RA .

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