1、重癥肝炎血漿置換術(shù)的護(hù)理進(jìn)展CHINESEJ.DIAL.&ARTIF.ORGANSVo1.17N0.4December.2006參考文獻(xiàn)1AgishiT,NakagawaY,TeraokaS,eta1.PlasmaexchangeasreseurestrategyforhepaticfailureJ.ASAIOTrans,1994.40(1):77.2江元森,陳幼明,姚集魯,等.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎的療效評價(jià)J.中華內(nèi)科雜志,20oo,39(2):115一l17.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病寄生蟲病學(xué)會(huì),肝病分學(xué)會(huì).病毒性肝炎防治方案J.中華傳染病雜志,2001,19(1):5662.4T

2、raunerM.FickertP,StauberRE,eta1.Inflammation.inducedcholestasisJ.GastroenterolHepatol,1999,14(4):946-959.5于巖巖,斯崇文,郎振為,等.腫瘤壞死因子一在病毒性肝炎肝壞死中的作用J.中華內(nèi)科雜志,1996,35(1):2831.6NapoliJ,BishopGA,McguinnessPH,eta1.ProgressiveliverinjuryinchronichepatitisCinfectioncorrelateswithin-creasedintrahepaticexpressionofT

3、hl-associatedcytokinesJ.Hepatology,1996,24(3):759-765.7LouisH,LeMoine0,PenyMO,eta1.ProductionandroleofIL一1OineoneanavalinainducedhepatitisinmiceJ.Hepa-tology,1997,25(5):1382?1389.(收稿:20060110)重癥肝炎血漿置換術(shù)的護(hù)理進(jìn)展張珍山東青島解放軍第401醫(yī)院傳染科,山東青島266071【摘要】綜述重癥肝炎患者行血漿置換術(shù)的相關(guān)護(hù)理問題:1.肝素化方法的選擇及肝素的用量;2.血漿置換前的護(hù)理;3.血漿置換中的操作技

4、能;4.血漿置換后的護(hù)理.【關(guān)鍵詞】重癥肝炎;血漿置換;護(hù)理我國為病毒性肝炎高發(fā)國家,其中尤以慢性重型肝炎較為突出.重癥肝炎發(fā)病率極高,現(xiàn)有的治療方法往往效果不佳,人工肝支持系統(tǒng)(Artificialliversup.portsystem,ALSS)是治療重型肝炎較新的治療手段.其中血漿置換是臨床應(yīng)用最廣泛的治療方法,安全有效J.該治療將患者體內(nèi)中小分子內(nèi)源性,外源性毒性物質(zhì)過濾或吸附并清除,同時(shí)又補(bǔ)充血漿蛋白和各種凝血因子物質(zhì),替代已喪失的肝功能,為患者贏得搶救時(shí)間,有利于患者的病情恢復(fù),好轉(zhuǎn)率達(dá)4.5%,但在血漿置換過程中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理問題,積極的配合和護(hù)理是至關(guān)重要的.1肝素化方

5、法的選擇及肝素的用量1.1限量肝素化1.測定基礎(chǔ)凝血時(shí)間或ACT.2.給予首次肝素量750U,甚至不給首劑.3.開始人工肝治療并維持肝素輸注速度為600u/h.4.每30min測定ACT1次,據(jù)此調(diào)節(jié)肝素的維持速度.5.繼續(xù)肝素輸注直至結(jié)束.1.2體外肝素化1.開始治療時(shí)不能給首次肝素量.2.于血管通路動(dòng)脈端用肝素泵持續(xù)注入肝素,維持分離器內(nèi)凝血時(shí)間(CT)為30min左右.靜脈端用注射泵持續(xù)注入魚精蛋白.魚精蛋白用量根據(jù)中和滴定試驗(yàn)所得肝素與魚精蛋白的比例.一般2小時(shí)肝素量為250-3750U,肝素與魚精蛋白的比例為1:1.治療時(shí)需反復(fù)測定血管回路動(dòng)脈端和靜脈端的凝血時(shí)間,調(diào)節(jié)肝素劑量.3.

6、治療結(jié)束后,常規(guī)注射魚精蛋白lO-l5mg,必要時(shí)4小時(shí)后重復(fù)注射1次.肝素反跳現(xiàn)象需密切注意(體外肝素化治療后,在抗凝作用消失,凝血時(shí)間已恢復(fù)后,又出現(xiàn)抗凝血作用,引起治療后出血),一般肝素反跳只發(fā)生在治療3.4小時(shí),最長可達(dá)l8小時(shí),人工肝治療結(jié)束后時(shí),若患者凝血時(shí)間較正常人延長,應(yīng)追一34透析與人工器官2006年l2月(第l7卷)第4期加小劑量魚精蛋白.1.3對有高度出血危險(xiǎn)的患者行無肝素人工肝治療1.肝素沖洗,用每升含3000U肝素的鹽水沖洗體外血液回路.為防止含肝素的溶液進(jìn)入患者體內(nèi),可用患者血液或無肝素鹽水沖洗體外血液回路.2.提高血液流速,防止體外血液回路內(nèi)血流停滯.2血漿置換前

7、的護(hù)理2.1觀察病情詳細(xì)了解病史,病程,全身狀況,監(jiān)測生命體征.血壓偏低(低于90/60mmHg),體溫超過37.5C者,需查明原因并予以糾正后再行治療.常規(guī)查肝功能,生化,血常規(guī),血凝四項(xiàng).2.2人工肝室的準(zhǔn)備人工肝室內(nèi)每日紫外線消毒兩次,每次30min,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入人工肝室前應(yīng)穿好工作服,帶好口罩,帽子,并更換清潔的拖鞋,室溫以25一26為宜,濕度50%一60%為宜,應(yīng)注意地面和物體表面的消毒,常用0.5%過氧乙酸拖地面.3血漿置換中的操作技能3.1管路沖洗及消毒隔離醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入人工肝室必須戴口罩,帽子,更換工作鞋,穿好隔離衣,操作時(shí)戴消毒手套.體外循環(huán)管路,及分離器需無菌連接,用38的生

8、理鹽水1000ml沖洗管路,再用500ml生理鹽水加肝素20mg沖洗管路.治療結(jié)束后治療儀要用0.5%過氧乙酸進(jìn)行表面擦洗,回路及分離器行污物處理或用20%戊二醛嚴(yán)格消毒后廢棄,不得重復(fù)應(yīng)用,以免交叉感染.3.2處理操作要恰當(dāng)3.2.1正確保存蛋白質(zhì)制品和融化血漿,冰凍血漿應(yīng)在37aI=水浴中搖動(dòng)融化,水溫不宜過高,否則會(huì)引起蛋白凝固.備好的血漿應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用,天氣炎熱時(shí)為4小時(shí).3.2.2嚴(yán)格執(zhí)行三查七對并查對血漿標(biāo)簽上的時(shí)間及包裝有無破損.3.2.3正確采集標(biāo)本,合理使用藥物.為減輕患者的痛苦,可在管道的動(dòng)脈端消毒后采集血標(biāo)本,進(jìn)行治療前的肝功能,電解質(zhì)及血凝四項(xiàng),血氨的檢查.3.2.4

9、觀察和調(diào)整各種參數(shù)的變化,了解跨膜壓,動(dòng)脈壓,靜脈壓變化的意義,掌握他們常見的報(bào)警原因處理措施.3.2.5血管通路的護(hù)理重癥肝炎患者短時(shí)間內(nèi)肝功能多給以恢復(fù),一次血漿置換的作用難以逆轉(zhuǎn),常需多次進(jìn)行人工肝治療,因此做好血管通路的護(hù)理,避免或減少導(dǎo)管相關(guān)菌血癥是護(hù)理中的重要環(huán)節(jié).(1)抗生素封管:每次血漿置換結(jié)束后用慶大霉素或其他敏感抗生素封管,使抗生素溶液保留在導(dǎo)管內(nèi),維持至下一次治療.(2)置管處局部皮膚護(hù)理:保持皮膚清潔干燥.每日觀察穿刺部位有無紅腫熱痛等感染征象.創(chuàng)口敷料冬季每3日換1次,夏季每日或隔日換1次,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療,盡早拔管防止逆行感染.(3)防止導(dǎo)管脫出:導(dǎo)管與

10、皮膚線固定,3M透明敷料固定,防止滑脫,受壓或扭曲.對肝昏迷患者,置管處加強(qiáng)包扎,以免患者煩躁時(shí)拔除導(dǎo)管.(4)專管專用:為減少管腔內(nèi)污染,留置雙腔導(dǎo)管避免作其他用途(如輸液,采血等),減少螺旋肝素開放次數(shù).4血漿置換護(hù)理4.1心理護(hù)理1.心理護(hù)理:血漿置換是一種新的治療方法,人們對其操作,療效認(rèn)識(shí)不足,我們應(yīng)耐心向患者及家屬講解該治療的目的,方法,療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和需要的配合,使患者有足夠的思想準(zhǔn)備.2.向他們介紹已接受過該治療成功的患者并與他們示說,以提高其認(rèn)識(shí),解除其顧慮,并帶領(lǐng)患者及家屬參觀人工肝室,讓其在完全自愿的情況下接受治療.3.囑其帶上隨身聽等,在治療過程中可聽音樂,新聞

11、.備好開水及吸管,以便治療中12渴時(shí)飲用.4.隨時(shí)為患者提供必要的幫助.如按摩肢體,抬高床頭等,以清除患者的疲勞感引.4.2飲食護(hù)理血漿置換治療后患者血清膽紅素,內(nèi)毒素等物質(zhì),一般可暫時(shí)下降40%一50%左右【9J,伴隨內(nèi)環(huán)境改善,全身中毒癥狀及食欲有時(shí)可顯著改善.但此時(shí)患者的肝功能及胃腸道水腫充血未完全恢復(fù),突然進(jìn)食過量或食入過量蛋白,可引起血氨升高,肝昏迷及消化道出血.因此,反復(fù)告知患者及家屬,在治療后24-72小時(shí)內(nèi)控制飲食的重要性.特別要控制蛋白質(zhì)的食入,可少量多餐,以碳水化合物及多種維生素為主,低脂(30g/d),控制蛋白質(zhì)的食入(低于0.5g/kg)對肝昏迷患者給予鼻飼無蛋白食物或

12、輔以靜脈營養(yǎng),總熱量不低于2000Kal/d.昏迷蘇醒后調(diào)加蛋白飲食,腹水患者給予低鹽飲食.以后根據(jù)肝功能恢復(fù)情況及消化道能力酌情增加蛋白質(zhì),脂肪及食鹽攝入量.4.3并發(fā)癥的預(yù)防,觀察及處理一35CHINESEJ.DIAL.&ARTIF.ORGANSVo1.17No.4December.20064.3.1出血1.肝病患者毛細(xì)血管脆性增強(qiáng),肝臟合成凝血因子減少,以靜脈高壓引起肝功能亢進(jìn),導(dǎo)致血小板減少及凝血功能障礙.為避免分離器及其導(dǎo)管發(fā)生凝血,術(shù)前常規(guī)應(yīng)用肝素,術(shù)中應(yīng)用肝素泵維持.2.雙腔管管腔較粗,活動(dòng)時(shí)易牽動(dòng)插管,股靜脈穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈,均易引起出血11-121.因此,術(shù)前常規(guī)檢測患

13、者凝血功能,術(shù)中調(diào)節(jié)肝素維持量,必要時(shí)停用維持量肝素,術(shù)中嚴(yán)密觀察創(chuàng)口無滲血,如有血腫應(yīng)更換穿刺部位,血腫處加壓止血,沙袋壓迫,限制肢體活動(dòng).4.3.2感染重癥肝炎患者均處于肝功能失代償期,抵抗力低下,股靜脈穿刺為侵入性操作,極易并發(fā)感染.全身感染將威脅患者生命,治療前人工肝室空氣用三氧消毒機(jī)消毒l小時(shí),1000mg/L有效氯含氯消毒劑噴灑地面,0.5%的過癢乙酸溶液擦拭操作臺(tái)面,治療車.操作中嚴(yán)格無菌操作.術(shù)后保持創(chuàng)口清潔干燥.用透明敷貼覆蓋,避免長期留置導(dǎo)管,并觀察患者有無腹痛,腹瀉,腹肌緊張等.觀察體溫變化,檢測血常規(guī),必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素治療.如局部有血腫,化膿等感染征象應(yīng)立即拔管做

14、培養(yǎng)并局部用藥.4.3.3過敏反應(yīng)在做血漿置換時(shí)需補(bǔ)充大量的新鮮血漿,人血白蛋白,氨基酸等物質(zhì),可引起變態(tài)反應(yīng)(皮膚發(fā)熱等),常見于面部,胸部,四肢,呈充血性皮疹,臨床多表現(xiàn)為皮膚瘙癢,有的患者有畏寒,發(fā)熱,惡心,嘔吐,胸悶,氣促,經(jīng)過對癥處理0.5-2小時(shí)內(nèi)消失.治療前預(yù)防性應(yīng)用地塞米松5mg,非那根25mg,可減少過敏反應(yīng),出現(xiàn)癥狀后加用地塞米松,葡萄糖酸鈣,激素等抗過敏治療.若發(fā)生過敏性休克,應(yīng)立即停止血漿置換,按休克搶救措施處理.4.3.4電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為低血鈣,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)抽搐等癥狀.低血鈣是血漿中枸櫞酸絡(luò)合大量的鈣離子所致,尤其是肝衰竭枸櫞酸代謝遲緩,更易發(fā)生枸櫞酸中毒l-1引

15、,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑,一般每置換1000ml血漿可靜推10%葡萄糖酸鈣2Ollll預(yù)防.4.3.5低血壓患者體外循環(huán)的建立,有效血循回量減少,兼患者緊張,恐懼引起血壓降低,多見于治療開始2O分鐘左右,表現(xiàn)為胸悶,心悸,脈速,面色蒼白等.另外年齡大,病情重,過敏反應(yīng),心臟病也可引起低血壓.為防止低血壓的發(fā)生,在血漿置換過程中持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)儀,定時(shí)檢測血壓,且在血漿置換初期血流速度宜慢(30-50ml/min),患者適應(yīng)后再增加血流速度,同時(shí)要時(shí)刻調(diào)節(jié)棄漿量與補(bǔ)液量平衡,以免出現(xiàn)血容量不足.4.3.6分離凝固表現(xiàn)為TMP過速升高,處理上可減慢血流量,加大肝素40mg.若治療過程中TMP保持恒定,不再

16、追加肝素用量;若TMP進(jìn)速升高,追加肝素lOmg.若肝素用量過大,會(huì)發(fā)生出血等反應(yīng),若治療過程中總肝素用量超過60mg,可在治療結(jié)束時(shí)按2/3的比例應(yīng)用魚精蛋白中和肝素,預(yù)防出血.5討論綜上所述,血漿置換是治療重癥肝炎的有效手段,護(hù)士是該治療的主要操作者,術(shù)中90%的操作由護(hù)士完成,對護(hù)士的專項(xiàng)工作要求高,難度大,故人工肝室護(hù)士必須具備熟練的操作技術(shù),敏銳的觀察力和準(zhǔn)確快速的反應(yīng)能力,確保血漿置換安全和順利完成.參考文獻(xiàn)1李蘭娟,黃建榮,陳江華,等.人工肝支持系統(tǒng)治療重型病毒性肝炎的研究J】.中華肝病雜志,1997,5(4).2】韓硬海,李樹,等.臨床肝臟病學(xué)M】.濟(jì)南I山東科學(xué)技術(shù)出版社,2

17、003,10(9):1037.3】鄭俊萍,廖啟雯,等.血漿置換時(shí)置換液的選擇J】.實(shí)用醫(yī)技雜志,2002,10(9):1037.4】段仲平.人工肝臟治療學(xué)M】.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002,114115.5張和平,趙文利,楊建琦,等.血漿置換術(shù)并發(fā)癥處理及觀察J】.醫(yī)藥論壇雜志,2003,24(7):73.6】韓硬海,李樹桐,等.臨床肝臟病學(xué)M.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004,602.7】費(fèi)永秀.人工肝單純血漿置換的護(hù)理配合J】.臨床護(hù)理雜志,2003,2(4):15.8】何金秋,陳川英,鄧見廷,等.人工肝支持系統(tǒng)治療重癥肝炎臨床研究J】.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2000.12(2):1

18、05.108.9高春霞,石慧玲,劉杰,等.人工肝血漿置換后的護(hù)理J】.中原醫(yī)刊,2003,24(4):430.1O】李秀芬.血漿置換治療肝病術(shù)中常見護(hù)理問題及措施J.實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(1):8.1l】尹玉華.人工肝血漿置換常見不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理J】.護(hù)理研究,2OO2,14(1o):594.I2】吳偉平,曹旭江.3O例人工肝單純血漿置換治療的護(hù)理J】.護(hù)理研究,2003,17(9):1020.13】秦元梅,楊守峰,楊國紅,等.人工肝臟支持系統(tǒng)血漿置換治療重癥肝炎并發(fā)癥的預(yù)防及處理J】.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2003,3(16):77.14】崔愛江,鄭敏.人工肝治療不良反應(yīng)的原因及護(hù)

19、理對策J】.護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(3):281.15】秦元梅,楊守峰,楊國紅,等.人工肝臟支持系統(tǒng)血漿置換治療重癥肝炎并發(fā)癥的預(yù)防及處理J】.中華實(shí)用中一36透析與人工器官2006年l2月(第l7卷)第4期西醫(yī)雜志,2003,3(16):77.921-923.16郭會(huì)敏,李穎,唐沛.人工肝單純血漿置換治療的不良(收稿:2005.11-03)反應(yīng)的觀察及護(hù)理J.中華護(hù)理雜志,2001,36(2):血漿置換患者心理護(hù)理龔方青島市傳染病醫(yī)院,山東青島266033【摘要】為了確保人工肝治療期間重型肝炎患者的心理因素不影響治療效果,對5O例重型肝炎行人工肝治療的患者采取了全程的心理護(hù)理措施,調(diào)動(dòng)了患者的自我調(diào)節(jié)能力,使患者在治療過程中情緒穩(wěn)定,保證了治療的順利進(jìn)行,所以心理護(hù)理對人工肝治療患者具有極其重要的治療作用.【關(guān)鍵詞】心理護(hù)理;人工肝治療;an漿置換人工肝治療是以血液凈化的方法,利用體外循環(huán)的方式把血液通過模式分離器,將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離后再將血細(xì)胞與其他保留成分與廢棄血漿等量的置換液一起回輸體內(nèi)的過程,從而達(dá)到治療目的所有接受人工肝治療的患者病情較重,知道自己在死亡線上掙扎,從而背上沉重的心理包袱,加上對該治療缺乏足夠的正確認(rèn)識(shí),因此還存在恐懼害怕等不良心理因素,如果及時(shí)有效地對患