1、八項護理核心制度一、查對制度 (一)醫囑查對制度 1、醫囑要班班查對，每日總對。查對內容包括醫囑單(長期、臨時、電腦醫囑)、執行卡、各種標識(飲食、護理級別、過敏和隔離標識等)。設醫囑查對登記本，記錄總對醫囑者姓名。單線班處理的醫囑由下一班負責查對。2、各項醫囑處理后，應核對并簽名。3、臨時執行的醫囑，需經另一人核對方可執行，執行者必須簽名并記錄執行時間。4、搶救患者時，醫師下達的口頭醫囑，執行者需大聲復述一遍，經醫師核實無誤后方可執行；搶救完畢，需請醫師補開醫囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。5、對有疑問的醫囑須經核實后方可執行。 (二)發藥、注射、輸液查對制度1、發藥、注射、輸液等必須嚴格

2、執行”三查八對一注意”。 (1)三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置后查。 (2)八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。 (3)一注意：注意用藥后的反應。2、備藥時要檢查藥品有效期及藥品質量，如藥品過期、標簽不清晰、水(片)劑變質、安瓿及注射液有裂縫、密封鋁蓋松動、注射液瓶(袋)漏水、藥液渾濁和有絮狀物等，均不得使用。3、備藥后須經第二人核對，準確無誤，且無藥品質量問題后方可執使用。4、同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，確認無誤后方可執行。6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、

3、劑量，并留下空安瓿，經另一人核對后方可使用。 (三)輸血查對制度1、交叉配血查對制度 (1)認真核對交叉配血單及患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。 (2)抽血時要有2名護士核對無誤后方可執行(僅1名護士當班時，由值班醫師核對)。 (3)抽血前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區科室、床號、住院號、患者姓名等標簽，標簽字跡必須清晰無誤。 (4)抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，確認無誤后方可執行； 如發現錯誤，應重新填寫化驗單和標簽，切勿在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改。2、取血查對制度取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數量、血型等是否與交叉配血報

4、告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規范要求。3、輸血過程查對制度 (1)輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容實驗結果；核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符，查實相符后方可進入下一步程序。 (2)輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期、血液有無外滲及血液外觀質量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。 (3)輸血時查對：須由2名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)到患者床旁核對床號，詢問患者姓名及血型，查看

5、床頭卡，確認受血者無誤后方可輸血。 (4)輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。(四)無菌物品查對制度使用無菌物品和一次性無菌用物時，要檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達到要求。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。 (1)使用已啟用的滅菌物品，應檢查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染o(2)消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容包括物品出庫

6、日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。 (3)病區科室指定專人負責無菌物品的領取與保管，定期清點，分類儲存，及時補充，確保產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期現象。 (五)手術安全核查制度1、患者查對確認制度患者接人手術室前：手術室接患者人員與病區當班護土依據手術通知單和患者病歷查對：患者科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、影像學資料等。同時，必須與患者或不清醒患者的家屬再次確認患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等。患者進入手術室后：必須由具備執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士

7、三方(一下簡稱“三方”)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位2、手術物品查對制度清點內容：手術中無菌臺上的所有物品。清點時點：手術開始前、關閉體腔前、體腔關閉后、皮膚完全縫合后。清點責任人：洗手護土、巡回護士、主刀醫師。清點時，洗手和巡回護士對臺上每一件物品唱點2遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。手術物品未準確清點記錄之前，手術醫師不得開始手術。關閉體腔前，手術醫師應先取出體腔內所有物品，再行清點。向深部填人物品時，主刀醫師應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。手術中嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿出、拿人手術間。進入體腔

8、內的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用；有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品，應及時放于固定位置，以便清點。3、術中用藥的核對由手術醫師或麻醉醫師根據需要下達醫囑并做好相應記錄，巡回護土負責核查。4、手術標本的核對手術取下的標本，洗手護士與手術醫師核對后，由手術醫師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。二、值班、交接班制度1、值班人員應遵守醫院規定的工作時數與護士長安排的班次，不得擅自減少、變動值班時間。2、值班人員應嚴格遵守各項規章制度，堅守工作崗位，遵守勞動紀律。做到“四輕”(說輕、

9、走路輕、操作輕、開關門輕)、“十不”(不離崗、不違反護士禮儀規范、不帶私人用物人工作場所、不在工作區吃東西、不私自會客和做私事、不撥打或接聽私人電話、不打瞌睡和閑聊、不與患者及陪護人員爭吵、不接受患者及家屬的禮物、不利用工作之便謀私利)。3、按醫囑和患者病情需要對其進行治療和護理。勤巡視，及時掌握患者動態，密切觀察患者病情，了解患者心理狀態，準確、及時完成各項護理工作。4、建立病區各科室護理交班志和用物交接班記錄本。護理交班志內容包括：病室各科室工作動態(患者人數、人院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、特殊治療人數等)、患者病情變化及處理結果等。凡另有護理病歷記錄的病例，護理交班志上

10、只填寫索引。用物交班記錄內容包括：器械、儀器、特殊藥品、常用物品數量與狀態等。5、值班人員必須在下班前完成本班各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，并為下班做好用物準備。做到“十不交接”(衣帽穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者人院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，本班醫囑未處理好不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清楚不交接，清潔衛生未做好不交接，未為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接)。6、對所有患者進行床旁交接。交班者必須提前15分鐘到崗，著裝整齊，認真交班，需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班者必須認真傾聽

11、，必要時做好記錄。接班時發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。7、晨間集體交接班，由夜班護士重點報告危重患者、新人院患者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員必須著裝整潔，認真聆聽，晨會時間15分鐘。三、執行醫囑制度1、醫師開出醫囑后，護士按規定正確核對，確認無誤后方可執行。2、按照醫囑的內容和時間，正確執行正確的醫囑。對有疑問的醫囑，應及時向醫生提出，不得盲目執行或修改。需取消的醫囑，應由醫師用紅筆寫“取消”字樣并簽名。3、嚴格執行查對制度，遵守操作規程和給藥原則，防止缺陷事故發生。凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并有文字記錄。4、醫囑執行后，由執行者簽執行時間和姓名

12、。觀察效果與不良反應，必要時及時與醫師聯系并做好記錄。5、手術、分娩應停止術前、產前醫囑；手術、分娩后執行術后、產后醫囑。6、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。搶救患者和手術中需執行口頭醫囑時，護士必需大聲復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行。事后督促醫師據實、及時(6小時內)補開書面醫囑。7、因故不能執行醫囑時，應及時報告醫師處理并記錄。8、護士一般不得擅自給患者用藥。緊急情況下，為搶救患者的生命，護土應先實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫師報告。9、長期醫囑執行時間一般安排如下： Qd 8：00 Bid 8：00 16：00 Tid 8：00 12：00 16：00 Qid 8：00 1

13、2：00 16：00 20：00 Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00 Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00 Q8h 8：00 16：00 24：00四、分級護理制度 特級護理 (一)病情依據1、病情危重、隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監護患者；3、各種復雜大手術后的患者；4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6、實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。(二)護理要點1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2

14、、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據醫囑，準確測量出入量；4、根據患者病情，正確實施基礎護理(服務內容見下表)和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。 一級護理 (一)病情依據1、病情趨向穩定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。 (二)護理要點1、每小時巡視患者，觀察病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施：4、根據患者病情，正確實施基礎護理(服務內容見下表)和專科護

15、理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施：5、提供護理相關的健康指導。一級護理患者基礎護理服務內容 二級護理 (一)病情依據1、病情穩定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。 (二)護理要點1、每2小時巡視a患者，觀察病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施基礎護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。5、提供護理相關的健康指導。6、基礎護理內容見下表三級護理 (一)病情依據1、生活完全自理且病情穩定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者； (二)護理要點1、每3小時巡視患者，觀察病情變化；2、根據

16、患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。5、基礎護理服務內容見下表五、安全管理制度 (一)患者安全管理1、評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪人做好安全教育工作。2、兒童、老年、意識障礙及躁動等患者，設警示牌、床旁加護欄等，落實床邊安全護理措施，防止墜床、跌倒、燙傷、誤吸、導管脫出等意外事件發生。昏迷患者取下假牙及隱形眼鏡交患者家屬保管。3、患兒安全管理(1)兒科病房設施要確保患兒安全：窗戶、陽臺和散熱片設立安全設施，電源插座和開關裝置置于患兒難以觸及之處，有防墜床、防跌倒、防意外傷害等安全設施，如病房無棱角、有護欄，且高度70cm，地面平整

17、、干燥，無障礙物。 (2)床旁桌上及娛樂室內禁放熱水瓶，不得將熱水、熱飯、熱湯等在無人看護時置于病房內，工作人員使用注射器、刀剪等銳器后，不得遺留在病房內；藥品、清潔劑、消毒劑、殺蟲劑等須妥善保管。 (3)嚴格執行兒科護理技術操作規程，嚴防體溫表、注射針頭折斷等意外，口服藥看服到口。 (4)為防止患兒誤吸、誤傷，囑患兒穿大小適宜的褲子和鞋子，以避免踩著過長的褲子、鞋帶絆倒；患兒的玩具要安全、環保，便于清洗、消毒，勿尖銳、勿過小、勿易碎等；禁止息兒在病區內玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿讓嬰幼兒吃瓜子、花生米、果凍等食品；勿讓患兒玩紐扣、硬幣、玻璃球和細小玩具；患兒進餐時囑其不要說笑、打鬧。4、手

18、術患者安全管理 (1)嚴格執行查對制度：A、認真落實“五查十二對”(五查：接患者時查、患者如手術間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、執刀時查；十二對：對病區 科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、手術名稱、手術部位、麻醉方法、麻醉用藥、手術間號)；B、嚴格執行麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，麻醉師、護士、醫師三方對患者身份、手術部位等三方核對、簽名制度；C、手術前，在手術患者或其法定代理人參與下認定手術部位，由手術醫師用不易褪色的標記筆對手術部位作體表標志，手術室護土必須對其體表標志進行認真查對。 (2)必須使用腕帶標志作為手術患者身份的識別標志。腕帶上準確注明患者相關信息(病區科室

19、、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、血型、手術名稱、手術部位等)，佩戴過程中應保持皮膚完整，手部血運良好。 (3)嚴格執行交接班制度，認真落實“三不交接”：手術未結束前不交接，器械、縫針、敷料等用品數目不清時不交接，危重患者搶救時不交接。確保手術器械、敷料、用物在手術前、關閉體腔后的三次查對工作中準確無誤，并作好交詳細記錄，嚴防異物遺留于患者體腔。 (4)認真執行接送患者工作流程：按時、準確 接手術患者進入手術間，并與病區 科室護士進行交接并簽名。危重、急診患者的接送應有經管醫師陪同；手術結束后，護送患者至麻醉復蘇室或病區 科室，與當班護士詳細交班，并做好交接班記錄。 (5)嚴格執行手術護

20、理技術操作規程。特殊情況下需執行口頭醫囑時，必須復述核對無誤后方可執行；使用毒麻劇藥、輸血輸液時，須經2人核對。手術標本妥善保存，認真執行標本送檢制度，確保標本及時、準確送檢。 (二)病房安全管理1、病房及走道寬敞、明亮，提供足夠的照明設施，不堆放雜物，確保各通道通暢無阻。2、保持地面清潔、干燥，地面潮濕時有防滑標識。3、物品固定放置，便于取用。4、洗手間。浴室有防燙傷、防滑標識，熱水使用有提示標識和使用方法說明。 (三)防火安全管理1、病區 科室禁止吸煙，有禁煙標識。禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。2、保持消防設施，如滅火器等完好、齊全。3、保持消防通道暢通，有醒目的消防疏散圖及標

21、識。4、熟悉安全通道，并熟練掌握消防設施的使用方法。5、對患者定期進行放火安全教育及火災自救演練。 (四)停電安全管理1、有停電應急預案及措施。2、備應急燈和其它照明設施。 (五)用氧安全管理1、用氧做到“四防”，即：防震、放火、防熱、防油，標識明顯。2、氧氣房上鎖，做好交接工作。3、有氧、無氧標識清楚、醒目。4、對用氧患者進行用氧安全知識及注意事項宣教。 (六)防盜安全管理1；囑患者妥善保管個人物品，盡可能不帶貴重物品住院。2、晚910時清點、勸導探視人員離開，鎖好大門。3、加強巡視，發現可疑人員及時報告保衛部門。(七)消毒供應中心安全管理1、嚴格執行消毒供應中心管理制度。2、正確使用和定期

22、維護醫療設備、通風裝置、水處理裝置、清洗消毒設備、滅菌設備、封口機等，工作完畢及時關閉醫療設備的電源，并注意用電、用汽、用火安全。3、認真做好一次性使用無菌物品的監測工作：證件齊全，每批均有無菌試驗和熱源反應試驗的監測報告(可由藥監部門或廠家提供)4、物品回收過程中嚴格遵守消毒隔離原則，不得污染環境和工作人員，回收可重復使用醫療器械和物品時，應密閉運送。5、做好個人防護：清洗污物時必須戴面罩、圍裙、手套，不得徒手操作。6、禁止吸煙并保持消防通道通暢。7、根據要求定期對壓力容器等進行檢測和校正，并留記錄備查。六、搶救制度 (一)各臨床科室必須設搶救室，室內置搶救車，并有本專科搶救常規和搶救流程圖

23、。(二)搶救車不上鎖，貼封條(注明日期并簽名)，車內按需求配備一定數量的、符合各專科搶救要求的搶救物品和藥品，放置有序，保持清潔。車內藥品統一編號，原則上保留原包裝盒，如補充的藥品與原裝盒批號不一致，必須在藥盒上寫明藥品批次、生產日期及失效期。搶救車內藥品及物品每周清點一次，使用后隨時清點，補充至基數，并認真記錄于“搶救藥品物品清點記錄”本上。 (三)搶救藥品及物品必須齊備完好。做到“四定”(定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修)、“三及時”(及時檢查、及時補充、及時消毒滅菌)、“三無”(無過期、無變質、無失效)，并有明顯標識。 (四)熟練掌握各種搶救儀器設備的性能及操作技術、搶救藥品物品

24、的作用及使用方法，以及各種搶救技術。 (五)當患者出現生命危險，醫師未趕到現場前，護士應根據病情采取力所能及的搶救措施，如給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、實施人工呼吸和胸外心臟按壓等。危急患者就地搶救，待病情穩定后方可搬運。 (六)嚴格執行查對制度及搶救規程，全力以赴配合醫師做好搶救工作。嚴密觀察病情變化，及時、正確執行醫囑。執行口頭醫囑時，要經復述核實后才能執行，所有藥品空安瓿須經2人核對后方可丟棄，并提醒醫師據實、及時補開醫囑。 (七)對病情變化、搶救經過、各種用藥情況(藥名、藥量、用藥方法等)均應詳細、及時、準確記錄。因搶救患者未能及時書寫護理記錄時，應在搶救結束后6小時內補記，并加

25、以說明，仔細交接班。 (八)及時與患者家屬和單位取得聯系。 (九)搶救結束后，做好各種物品器械的清潔消毒工作，及時補充搶救車內物品及藥品，確保搶救儀器、物品及藥品處于備用狀態。搶救設施設備及搶救車裝備：1、搶救設施裝備吸引裝置，給氧裝置，根據醫院條件及病區科室特點配備監護儀、除顫儀、呼吸機、輸液泵等。2、搶救車裝備 (1)用物：心臟按壓板，扳手，手電筒，血壓計，聽診器，夾板，電插板，止血帶，針盒(毫針等)，搶救盒(開口器、舌鉗、壓舌板、紗布)，電極，采血管，輸液用物(彎盤、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、膠布、棉簽、注射器、輸液器)，吸痰用物，輸氧 用物，根據病區 科室需要備復蘇囊，開胸包，胸穿包，

26、氣管切開包，無菌手套等。 (2)藥物：腎上腺素，異丙腎上腺素，阿托品，洛貝林，尼可剎米(可拉明)，利多卡因，多巴胺，間羥胺(阿拉明)，毛花甙丙(西地蘭)，呋塞米(速尿)，去甲腎上腺素，地塞米松，氨茶堿，異丙嗪， 10葡萄糖酸鈣，4碳酸氫鈉溶液，5葡萄糖鹽水，5葡萄糖注射液，右旋糖酐注射液，清開靈注射液，生脈注射液等。七、消毒隔離制度 (一)護理部協助醫院感染管理部門對全院護理人員進行預防醫院內感染有關知識培訓，督導全院護理人員嚴格執行消毒、滅菌、隔離、一次性醫療用品管理等預防醫院內感染相關制度。 (二)各病區科室設醫院內感染監控護士，檢查、督促消毒隔離工作的實施，負責本病區科室各項醫院內感染監

27、測工作。 (三)無菌操作時必須嚴格遵守無菌技術操作原則，按照衛生部消毒技術規范要求，對各類診療用物進行清洗、消毒、滅菌劑妥善儲存。 (四)按照病區科室情節衛生要求認真做好清潔衛生工作。衛生工具要嚴格分開使用、分開清洗、分類懸掛，標識清楚。 (五)嚴格執行(醫務人員手衛生規范)，遵守手衛生管理要求，掌握手衛生技術，實施隔離防護措施。講究個人衛生，著裝整潔。不戴戒指，不穿污染的工作服進入食堂、會議室或離院外出等。 (六)按醫院感染管理要求，準確配置各種消毒液，并定期監測消毒液濃度及效果。 (七)各病區科室人、物流向符合環境衛生學要求。特別是感染性疾病、兒科、產房、手術室、ICU、消毒供應中心、血液

28、透析中心室等醫院感染管理重點部門須按照環境衛生學要求，對人、物流向予以嚴格控制，在修改建上述重點部門時，其平面設計圖必須經其醫療機構注冊管理的衛生、中醫藥行政部門審批。其中，消毒供應中心、血液透析中心室及手術室的平面設計圖須經省中醫藥管理局審批。 (八)按照醫院感染管理辦法的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施，對特殊感染和傳染病患者采取相應的隔離措施。 (九)做到一床一巾濕式刷床，一桌一抹布清潔床單位。用過的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干備用，或清洗后高壓消毒，床刷每日消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床單位床單位終末料理。 (十)嚴格執行醫療廢物管理制度，醫療廢物的分類、收集、暫存、運送與處理必須符合醫院感染管理規范的要求。 (十一)保證患者飲食衛生。做好衛生員、配餐員、陪人、探視人員的衛生管理及衛生宣教。八、護理不良事件處理與報告