1、飼料添加劑和添加劑預(yù)混合飼料生產(chǎn)許可證企業(yè)申報表企業(yè)名稱 是否新建企業(yè) 是 否申證名稱（可、全選）飼料添加劑（） 飼料添加劑（）添加劑預(yù)混合飼料生產(chǎn)產(chǎn)品是否屬于右欄三情況（可多項(xiàng)選擇） 微生物添加劑 酶制劑 亞硒酸鈉等危險化學(xué)品原料與產(chǎn)品中是否有易燃、易爆物質(zhì)有 無產(chǎn)品檢驗(yàn)委托檢驗(yàn) 自檢產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行企標(biāo) 執(zhí)行行標(biāo)、國標(biāo)是否是新飼料和新飼料添加劑再加工是 否是否是進(jìn)口飼料和飼料添加劑再加工是 否說明：1、本表由申證企業(yè)填寫，經(jīng)省級飼料管理部門核準(zhǔn)后與申請材料一并報農(nóng)業(yè)部行政審批綜合辦公室。 2、請在選擇項(xiàng)目打。 編號： 生產(chǎn)許可證編號：飼料添加劑和添加劑預(yù)混合飼料生產(chǎn)許可證申請書企 業(yè) 名 稱：

2、 （公章）法定代表人： 企業(yè)注冊地址： 郵 政 編 碼： 聯(lián) 系 電 話： 傳 真： 電 子 郵 件： 聯(lián) 系 人： 企業(yè)生產(chǎn)地址： 申 證 名 稱： 申 報 日 期： 年 月 日 農(nóng)業(yè)部全國飼料工作辦公室 制填 寫 說 明 一、本申請書格式由農(nóng)業(yè)部全國飼料工作辦公室統(tǒng)一規(guī)定。封面編號由省級飼料管理部門統(tǒng)一編寫：飼添XX（XXXX）XXX或飼預(yù)XX（XXXX）XXX。XX表示省份序號，（XXXX）表示年份，XXX表示企業(yè)固定編號。省份序號和企業(yè)固定編號與產(chǎn)品批準(zhǔn)文號統(tǒng)一編號格式序列相同（見農(nóng)業(yè)部1999年23號令）。換證申請、重新申報和飼料添加劑增項(xiàng)的企業(yè)需填寫原有生產(chǎn)許可證編號。 二、本申請

3、書由企業(yè)填寫，一式三份。企業(yè)上報省級飼料管理部門兩份，自留存檔一份；省級飼料管理部門上報農(nóng)業(yè)部全國飼料工作辦公室一份，自留存檔一份。 三、需用A4紙雙面打印，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，不得隨意涂改。 四、已開業(yè)經(jīng)營的企業(yè)，其名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照名稱相一致；新建企業(yè)，應(yīng)提供工商行政管理部門出具的有效期內(nèi)的“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”。 五、填報的產(chǎn)品名稱應(yīng)科學(xué)、規(guī)范。添加劑預(yù)混合飼料包括復(fù)合預(yù)混料、維生素預(yù)混料和微量元素預(yù)混料。填報內(nèi)容應(yīng)客觀真實(shí)。 六、企業(yè)需上報的其它材料： 1.廠區(qū)布局圖； 2.生產(chǎn)工藝流程圖； 3.（I）型飼料添加劑生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)提供環(huán)保證明。 七、如表1表6內(nèi)容

4、多，不夠填寫，可按統(tǒng)一格式增加，所有材料應(yīng)裝訂成冊。 八、此表用于首次申請許可證、期滿換證申請、重新申請和飼料添加劑增項(xiàng)。表1 企業(yè)情況介紹 填表日期： 年 月 日企業(yè)名稱總?cè)藬?shù)注冊資金（萬元）主要機(jī)構(gòu)設(shè)置人員組成人數(shù)技術(shù)人員申證產(chǎn)品基本情況規(guī)模(噸/年)產(chǎn)品品種年產(chǎn)量（噸）企業(yè)簡介（內(nèi)容詳實(shí)充分，文字簡明扼要，500字以上，應(yīng)包括企業(yè)概況、生產(chǎn)能力、技術(shù)水平、工藝設(shè)備、質(zhì)量保證體系等情況。如有獲獎、通過質(zhì)量體系認(rèn)證的，請?zhí)峁┫鄳?yīng)證明材料）注：1.產(chǎn)品品種欄：飼料添加劑按產(chǎn)品品種分列；添加劑預(yù)混合飼料按“畜、禽、水產(chǎn)、其他”分列。 2年產(chǎn)量欄：按申報前一年的產(chǎn)品產(chǎn)量填寫（新建企業(yè)可不填寫）。表

5、2 生產(chǎn)設(shè)備清單填表日期： 年 月 日 序號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家及國別出廠日期投產(chǎn)日期技術(shù)性能指標(biāo)12345678表3 產(chǎn)品目錄及產(chǎn)品配方填表日期： 年 月 日 序號 產(chǎn)品名稱執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號產(chǎn)品配方12345678 注：1.執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，應(yīng)提交經(jīng)當(dāng)?shù)丶夹g(shù)監(jiān)督部門備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)證明；必要時提供企業(yè)備案標(biāo)準(zhǔn)（新建企業(yè)提供標(biāo)準(zhǔn)草案）。 2.飼料添加劑應(yīng)按品種全部列出；添加劑預(yù)混合飼料可列出主要產(chǎn)品。表4 檢驗(yàn)儀器設(shè)備清單填表日期： 年 月 日 序號檢驗(yàn)儀器設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家出廠日期使用日期技術(shù)性能指標(biāo)12345678表5 企業(yè)主要管理技術(shù)人員和獲證特有工種人員名單填表日期： 年 月 日序號姓 名 性別年齡 職 稱職 務(wù)從事