1、住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢杳項(xiàng)目缺陷內(nèi)容評級標(biāo) 準(zhǔn)減分評級結(jié)果病案首頁（30 分）主要診斷選擇錯誤或診斷書寫不規(guī)范B其他診斷填寫錯誤' 漏填或書寫不規(guī)范扣3分主要手術(shù)（操作）名稱選擇錯誤或書寫不規(guī)范C其他手術(shù)（操作）名稱漏填或填寫不規(guī)范C手術(shù)切口等級未填或填寫錯誤C與出院診斷對應(yīng)的入院病情代碼錯誤扣3分首次入院病人出院診斷腫瘤，未填寫腫瘤分期B/C無科主任主（副主）任醫(yī)師' 主治醫(yī)師主診醫(yī)師簽字C過敏藥物未填寫B(tài)血型書寫錯誤D離院方式未填寫或填寫錯誤B呼吸機(jī)使用情況未填寫或填寫錯誤B醫(yī)院名稱: 疾病名稱:科別:病區(qū):患者姓名:病案i先擇形式:病案號:主訴描述有缺陷B主訴與

2、現(xiàn)病史不符現(xiàn)病史描述有缺陷B無既往史/家族史/個人史/月經(jīng)婚育史或記錄有缺陷入院記錄（18 分）體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征扣3分專科查體記錄有缺陷扣1分無輔助檢查報(bào)告記錄扣1分無入院初步診斷（確定診斷）或入院初步診斷（確定診斷）書寫有缺陷扣2分無獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷沒有上級醫(yī)師簽字/無第一年住院醫(yī)師書寫的住 院病歷。C首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃之一或有缺陷 或拷 貝住院病歷/入院記錄。患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次杳房記錄，72小時(shí)內(nèi)無副主任及以上職稱 醫(yī) 師的查房記錄D未按要求時(shí)間記錄病程或記錄有缺陷扣3分疑難或危重病例

3、無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄扣1分搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見或無死亡搶救記錄或記錄有缺 陷。D/B住院病案（終末）書與質(zhì)量檢查表檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容評級標(biāo)準(zhǔn)減分評級結(jié)果無交接班記錄、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)之一的。C治療或檢查項(xiàng)目無依據(jù)。扣1分病情變化時(shí)未分析記錄及處理記錄扣1分檢杳結(jié)果異常無分析、處理的記錄，危急值報(bào)告的病程記錄不完整。扣2分重要治療未做記錄或記錄有缺陷扣1分對治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。扣0. 5分無上級醫(yī)師常規(guī)杳房記錄及簽字。C上級醫(yī)師查房無對病情的評估、診療意見不具體扣2分無會診記錄單或會診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）或未按時(shí)間會診。C自動出院或放

4、棄治療無患者/家屬簽字或無病程記錄說明。D手術(shù)/操作無知情同意書或知情同意書內(nèi)容有缺陷D操作無記錄或無操作者簽字。D無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄。B無術(shù)前小結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄。D無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄或病程記錄有缺陷。D無手術(shù)安全核查記錄單或缺術(shù)者、麻醉師、器械護(hù)士任何一方簽字者扣0. 5分病程記 錄（35分）手術(shù)無記錄或記錄有缺陷D無手術(shù)物品清點(diǎn)單或無流動' 器械護(hù)士簽字或只有單方簽字D植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（應(yīng)粘貼在手術(shù)室收費(fèi)單背后）D術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄。扣1分術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄。扣05分出院前天無病程記錄及上級醫(yī)師冋意

5、出院的記錄扣1分死者家屬冋意尸檢無簽字冋意書或無不冋意尸檢的病程記錄。D產(chǎn)科無新生兒記錄，無新生兒腳印及性別前后不符之 者。D住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢杳項(xiàng)目缺陷內(nèi)容評級標(biāo)準(zhǔn)；咸分評級結(jié)果t無出院/死亡記錄或出院/死亡記錄格式內(nèi)容不規(guī)范。D/CI出院記錄過于簡化無診療經(jīng)過實(shí)質(zhì)內(nèi)容。B出院記錄:無治療前后對比效果判定' 功能恢復(fù)狀態(tài)及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容之一。B（5 分）：無出院醫(yī)囑記錄或出院醫(yī)囑內(nèi)容不全或特殊病人無特殊注意事項(xiàng)扣1分死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符。C死亡記錄中未寫明死亡原因或選擇不正確。C無出院門診復(fù)診明確時(shí)間。扣05分輔檢及醫(yī)囑 （4分）缺住院期間對診斷' 治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告。B檢杳報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者。扣1分醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符或錯開醫(yī)囑或“取消”醫(yī)囑無紅色標(biāo)記扣1分書寫基本要 求（8分）有可辨認(rèn)的涂改/偽造病歷記錄' 未經(jīng)病人和家屬冋意的告知書及知情冋意書。D拷貝病歷造成原則錯誤/打印病案記錄無醫(yī)師手工簽名/打印醫(yī)囑無經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任 護(hù)士簽字D病歷