1、導尿管相關尿路感染目標性監測登記表（留置導尿48小時以上者填寫此表）、基本資料（責任護士填寫）科室姓名性別年齡歲 住院號出院日期:拔管日期:床號 入院日期:留置尿管日期:入院診斷:插管類型：乳膠導尿管口橡膠導尿管口膀胱造痿導尿抗返流導尿管其他集尿袋類型：普通集尿袋精密集尿袋口主管醫生導尿管更換頻率：1次/ 周集尿袋更換頻率：1次/ 尿道口清潔：頻次:次/日 清潔方法:二、留置尿管原因（主管醫生填寫）4.存在骶尾部1.危重、休克需監測尿量口2.昏迷口3.存在尿失禁口 褥瘡口5.會陰部有損傷6.下腹、盆腔器官手術口7.截癱8.其他：三、監測資料（院感科填寫）是否發生尿管堵塞：O 1否O 2是口 處

2、理方法:膀胱沖洗：否是口 沖洗頻次:膀胱沖洗品種:抗菌藥物使用種類、劑量、天數:四、醫院感染資料（主管醫生填寫,院感科核查）醫院感染:是口否口感染日期:感染依據:1.泌尿系感染癥狀2.體征3.尿常規4.尿培養5.尿液顏色異常渾濁口膿性口6.其他易感因素:1.糖尿病2.昏迷口3.躁動口 4.免疫抑制劑口 5.WBC計數 V1.5X109/L 5.手術口 6.腫瘤7.膀胱鏡檢查8.其他（請注明）：距留置尿管前最近一次尿常規結果：時間結果病原學檢查：是口 否口送檢日期標本名稱:體:藥敏結果:五、導尿管拔管指征評估（由主管醫生評估填寫）1、是否每日評估留置尿管的必要性：是口否口2、導尿管拔管指征評估表

3、。評估日期尿管留置天數評估內容評價結論評估人簽字可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續留置評估日期尿管留置天數評估內容評價結論評估人簽字可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續留置病區床號入院日期多重耐藥菌控制措施落實情況督查表住院號病人姓名性別男女年齡入院診斷床位醫生標本種類痰口 血口 尿口 分泌物 其他送檢日期報告日期該病人攜帶的多重耐藥菌種類: MRS（耐甲氧西林金葡菌） VRE（耐萬古霉素腸球菌）產超廣譜P -內酰胺酶（ESBLS腸桿菌科細菌耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥菌/泛耐

4、藥銅綠假單胞菌隔離措施落實情況:1、隔離醫囑:有口無口2、在病歷卡上、病人床邊標貼藍色接觸隔離標識:有口無口3、抗菌藥物合理應用:是口否口4、病人隔離：是口 （單間床旁）否口5、病房入口處、病人床邊備快速手消毒劑:有口無口6病人床邊黃色垃圾袋：有口無口7、病人床邊備隔離衣：有口無口暫時不需要8、病房高危患者:有口無口9、可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒：有無口 部分有口10、該病人周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒:有口無口11、對病人及家屬宣教：有口無口12、轉診患者或外出檢查之前通知相關科室：有口無口13、接觸該病人或其環境前后進行手衛生：有無口14、控制措施知曉

5、： 醫生 護士 工人 病人陪護掌握部分掌握口了解15、多重耐藥菌處置登記:有口無口督查評價：措施到位需要完善有待加強對存在的問題，請按照我院 科室簽名 月 日督查者MDR 0醫院感染控制方案整改落實。 督查日期手術部位感染監測登記表科別:監測調查日期年月 日至 年 月 日患者姓名:住院號床號性別：男口 /女口年齡:住院日期歲；體重/身高 / kg/cm年 月 日至 年 月 日;；聯系電話：轉歸：出院口 /死亡口 /轉科口 /轉院口 /自主手術日期手術腔鏡：是口 /否口 植入物：有口 /無口麻醉方式：全麻：是口 /否口退院口專科病診斷: 基礎病診斷:年_月_日;手術醫生：手術類型：急診口 /擇期

6、口 /損傷口；術后引流：是口 /否口；術前 WBC手術名稱:術中出血1500 ml 是口 /否口危險因素評分：總計 分分）分）分）手術時間：（）分鐘；W位75%口 / 位75%口切口級別：清潔口、清潔-污染口 /污染口、感染口口 /無口ASA評分：1 口、 n口 / m 口、 W 口、 V 口術前用藥:IO NT術中使用:是/否術后用藥:NP WT1.量次靜脈/口服/其1.量次靜脈/口服/其1.量次靜脈/ 口服/其2.量次靜脈/口服/其2.量次靜脈/口服/其2.量次靜脈/ 口服/其3.量次靜脈/口服/其r3量次靜脈/口服/其3.量次靜脈/ 口服/其抗生素使用情況術前有無抗菌藥物腸道準備：有I切

7、皮前30-60分鐘/ 0 術前病房用藥手術部位感染：是口 /否口/ N 未用/ T 治療用藥/ P術后用藥V 24小時/ W 術后錯誤用藥感染部位：表淺切口 口 /深部切口 口 /器官腔隙口SSI感染日期：年 月 日轉歸日期:病原學送檢：日期年 月 日標本方式：涂片口 /培養病原菌敏感： 病原菌耐藥:敏感:科室姓名抗菌藥物合理使用評價表性別年齡診斷住院號年齡耐藥:檢查項目檢查內容分值評分方法得分扣分原因術前術前使用15未用、執行圍手術期使用、術前必要治療性用藥，不扣術前2h扣5分；1天扣10分；2天扣15分。結腸手術腸道準備 1天不扣，2天扣5分；3天扣10分；4天扣15分。病房或手術室5病房

8、使用，扣5分 手術室使用，不扣分使用藥物種類8使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣4分使用非推薦用藥且為特殊使用類，扣8分聯合指征2不合理聯合用藥（以專家共識為準），扣12分術后術后使用15未用或執行圍術期用藥（I、n類切W24h，個別情況W 48h，m類切口5天扣15分；m類切口72h扣5分， 5天扣10分，7天扣15分； 出院帶藥預防性用藥令扣 5分（最多扣完15分）使用種類10預防使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣5分無指征使用特殊使用類（包括預防與治療），扣10分聯合用藥5不合理聯合用藥（以專家共識為準），扣15分分級管理制度執行情況15符合分級管理，不扣不符

9、合限制使用制度，每個扣5不符合特殊使用制度，每個扣15病歷記錄術前使用2有符合規定的相應級別醫生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類、選擇依據、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫囑或病程記錄）。每 缺一項扣2分；分析不合理扣1分。術后使用10術后使用、每次更改有符合規定的相應級別醫生查房分析記錄（包括使 用指征、藥品種類、選擇依據、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫囑或病程記錄）。缺術后首次使用記錄扣 5分；每缺一次記錄扣 5分；每 次每缺一項扣1分。最多扣10分停用2停用無記錄扣2分未說明停用理由扣1分病原學 檢查首次使用10確實無樣可采或在用抗菌藥物前采樣，不扣分醫囑在用抗菌藥物前或同

10、時但用藥后采樣，扣5分有樣不采，扣10分使用期間5更改醫囑前根據病情需要及時采樣（有樣必采） 每缺一次扣2.5分，最多扣5分病原學報告 的分析用藥 調整5對病原學報告做出合理分析，根據藥敏調整用藥，不扣 未作調整，每次扣2.5不合理調整，每次扣1分，最多扣5分不良事件不良事件報告處理6及時報告并有記錄，2分 正確處理并有記錄，4分*醫院手術切口目標性監測調查表一、一般情況 科室:號:入院日期：、術前情況：術前外周WB（計數： 、手術情況手術名稱:手術持續時間： 切口類型： 手術醫生： 麻醉方式： 鏡名稱：床號:姓名:診斷:性別：男女年齡（歲月天）住院術前體溫:術前血糖:分 I清潔切口全麻/非全

11、麻）手術日期:手術切口愈合等級：甲 m污染切口 副咼 中級 術中引流：n清潔污染切口 手術醫生職稱: 植入物：有/手術類型：急癥/擇期 乙 丙W感染切口初級有/無 內鏡：是/否（內危險因素評分（ASA評分）： 術中失血:ml.四、抗菌藥物使用情況1、手術前使用抗菌藥物：是/ 手術前抗菌藥物使用情況： 抗菌藥物名稱：天手術前用藥時機： 小時2、手術中使用抗菌藥物：是/ 否抗菌藥物名稱:1分2輸血否一聯麻醉開始時分ml.二聯 劑量：三聯及以上途徑用藥次數口術前0.5-2小時術前2-24小時 24劑量;，途徑用藥次數抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數天抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數天抗菌藥物名稱：劑

12、量：途徑用藥次數五、天醫院感染情況：手術切口感染：是/ 否 感染日期：感染部位：表淺切口手術部位出現：紅腫 熱疼深部切口器官腔隙二聯三聯及以上3、手術后使用抗菌藥物：是/ 否手術后抗菌藥物使用情況：一聯引流時間:送檢日期送檢方式標本名稱病原體藥敏結果手術切口滲出物：膿性 血性 脂肪液化 其它 外科引流：是/否痿管：是/ 否病原學送檢：是/否病原學送檢情況：免拆線 拆線 拆線日期： 切口愈合情況：甲 乙丙 出院后隨訪感染情況：有/無 感染部位： 表淺切口深部切口器官腔隙發生感染時間：術后天調查日期： 年 月 日調查者：細菌耐藥性監測報告表檢驗科細菌耐藥性監測（特殊耐藥菌或新發病原體）結果:備注：

13、檢驗科及時上報院內感染辦公室人：期:細菌名稱MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄球菌大腸埃布菌克雷伯菌屬奇異變形桿菌腸球菌肺炎鏈球菌*其他新發病原體或不明病原體*醫院醫務人員職業暴露情況登記表科室:姓名性別：男女年齡:1.暴露時間：2職業醫生 護士助產士技師 行政人員護理員保潔員其他3.暴露方式接觸暴露：皮膚；黏膜針刺或銳器割傷其他方式:4. 暴露源：血液5. 暴露程度一級暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時間短）二級暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時間長；或暴露源刺傷 或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷）三級暴露（暴露源刺

14、傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液）6. 暴露銳器種類：空心針體液嘔吐物排泄物實心針其他器械7. 暴露銳器是否有病人血液、體液污染：是8. 暴露發生時正在執行何種操作：否不知道拔針清理廢物手術縫合穿刺抽血其他9.暴露后局部處理：擠血沖洗消毒未處理10. 是否接受預防治療是11. 暴露源血源傳播性疾病情況否艾滋病 填寫日期:乙肝年醫院感染暴發報告登記表丙肝月無感染日不清楚 填表人其他感染發生時間涉及人數科室:報告時間:報告人:感染部位主要癥狀和體征：如發 熱、白細胞增咼等引起感染的可能原因引起院感暴發可能的傳 播途徑送檢標本檢出病原菌疑似院感暴發確診院感暴發特殊病原體感染暴發注：1、醫院感

15、染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生 3例以上同種同源感 染病例的現象。2、 疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候 群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染 病例現象。3、特殊病原體的醫院感染：指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院 感染。4、任何一個臨床科室凡發生上述情況，必須在 6小時內由科室監控醫師填寫此表上報控感 辦。*5、檢驗科在短時間內（一般為7天），在不同病人的同類標本中3次檢出同一種病原體，或 在同一病區的不同病例中，3次檢出同一種病原體、或檢出特殊的、重要的、多重耐

16、藥菌的 病原體，由檢驗科在6小時內填表上報控感辦。醫院醫院感染病例登記表登記日期:月日登記人：病歷號：姓性年名：別：1、男2 、女齡：入院日期：_入院診斷：1、愈后：1、治愈2、好轉3 、無變化或惡化 4 、死亡與死亡直接的關系：1、直接2、間接3、無關科室:感染日期:感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃腸道 4、泌尿道5、手術切口（淺）6深部切口 7、器官腔隙8、中樞神經系統9、血管相關10、輸血相關11、菌血癥12、皮膚軟組織13、胸膜腔14、腹腔內組織15、病毒性肝炎16、其他（）感染有關因素調差:手術日期:ICU: 1、是 2 、否手術時間:小時分鐘科別:泌尿道插管:1、是2、

17、否麻醉類型:1）全麻2 ）非全麻動靜脈插管:1、是2、否傷口類型:1)12)n 3 ) m機械通氣:1、是2、否急癥手術:1)是2 )否手術名稱:手術醫生：病原學檢查：1、是 2 、否標本名稱：藥敏試驗：1、是 2 、否送檢日期：年月日檢查方法：1、鏡檢2、培養3、血清學*矢院醫院感染病例報告病原體名稱青 霉 素G氨 芐 西 林苯 唑 西 林哌 拉 西 林頭 孢 唑 啉頭 孢 哌 酮頭 孢 匹 羅頭 孢 西 丁亞 安 培 南慶 大 霉 素阿 米 卡 星諾 氟 沙 星環 丙 沙 星萬 古 霉 素紅 霉 素四 環 素SMZ林 可 霉 素氯霉 素注意： 敏感記為1耐藥記為2未作為空格報告科室:病人姓

18、名:病歷號:入院診斷:性別:齡:床號:1、入院日期:感染日期:感染診斷:1、感染部位:感染預后：治愈口好轉口未愈口死亡口病原學檢查：是糖尿病抗菌藥物泌尿道插管口動靜脈插管肝硬化慢性病放療化療肥胖免疫抑制劑人工裝置腫瘤引流管營養不良易感因素:WBC 計數 V 1.5 X109/L 標本名稱:其它口病原體:手術口1、手術名稱:手術日期:切口類型:I !川口抗菌藥物應用情況:藥物名稱:劑量:給藥方式:用藥頻數:應用時間:報告人:報告日期: 備注 填表說明：1、 醫院感染病例由報告人于24小時之內報告院感辦，報告人必須是病人經治醫生。2、 院感辦發現醫院感染流行趨勢，應于24小時之內報告分管院長和醫務

19、處。于田縣人民醫院工作人員職業暴露個案登記表、基本情況姓名性別：1.男2. 女職業：1.醫師2.護士 3.檢驗師4.麻醉師5.放射技師6.實習醫生7.實習護士 8.工勤人員9.其他科室年齡工齡發生時 20 間年 月 日 時分職業暴露情況描述（原因、受傷程度）：發生狀況：1.肌注2.靜注3.穿刺4.縫合5.拔針6.分離/洗消7.采集處理標本 8. 銳器9.其它_（收集注：暴露器材：暴露部位：暴露類型： 部損傷）1.頭皮針2.注射器針頭3.縫合針4.手術刀片5.其它器材6. 無1.左手掌側2.左手背側3.右手掌側4.右手背側5.左足6.右足7.眼8.1.皮膚粘膜完整2.原有皮膚粘膜損傷3.皮膚粘膜

20、受輕度損傷4.皮膚粘膜受深其它暴露量：1.小2.大（暴露源體液、血液5ml）暴露持續時間：1. 30分鐘戴乳膠手套：1.是2.否3.不需要 次崗前培訓：1.是2.否既往職業暴露次數:二、暴露源情況 1.患者情況：姓名：住院號：血清學檢查情況：HBV HIV:梅毒:性別：男 女 年齡： 診斷：HCVHDVHEV其它：不詳2.暴露源情況不詳無法提供三、暴露后緊急處理措施1. 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（是 否）2. 在傷口旁端輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。否）（是3. 受傷部位的傷口沖洗后，用（75匯醇或0.5%碘伏）消毒液進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復用生理鹽水沖洗干凈。（是 否）四、評估（以下由醫院感染管理科填寫）暴露級別：1級2級3級I暴露源頭嚴重程度：輕度重度不明1. 預防性用藥種類及劑量:200IU qd口服雙汰芝1片bid日-月曰立即靜注人免疫球蛋白2. 毒副作用：有3. 肝功、腎功檢查結果：五、暴露后預防性治療方