1、某某醫(yī)院住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表抽查的病歷ID號(hào)00555053000555682000077998005566119005565722不合理用藥的病歷ID號(hào)患者姓名年齡點(diǎn)評(píng)醫(yī)師主要診斷存在的問題91. 入院：慢 性腎功能衰 竭，尿毒癥 期2. 出院：慢 性腎功能衰 竭，尿毒癥 期用藥指針不明確9慢性腎功能 衰竭，尿毒 癥期重復(fù)用藥9腎病綜合征重復(fù)用藥1腎病綜合征重復(fù)用藥總結(jié)分析點(diǎn)評(píng)科室:點(diǎn)評(píng)時(shí)間：2017-2抽查病歷數(shù)：30點(diǎn)評(píng)依據(jù)：處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）、中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南、中藥注射劑臨床使用基本原 則（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2008）71號(hào)）四

2、川省中藥注射劑、PPI、輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)指南及藥 品說(shuō)明書和醫(yī)院相關(guān)文件。總體情況：從PASS系統(tǒng)隨機(jī)抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病歷 20份，進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)。科室用藥存在的主要問題:1. 用藥指針不明確2. 重復(fù)用藥3. 使用中藥注射劑隨意性比較大，個(gè)別患者使用1次或2次，維持有效血藥濃度的時(shí)間短，達(dá)不到很好的治療效果，而且病程記錄缺乏對(duì)患者病情評(píng)估。典型病例案例1病歷號(hào)：0005532068病史簡(jiǎn)介：患者，劉永壽，男，68歲11月，因“咳嗽、氣喘伴頭暈、心累、心悸 1 +月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、頭暈、多

3、汗、厭油、飲食差。2+天前，患者上述癥狀加重，咳嗽咳痰加重，面色蒼白，并咯出血痰，伴乏力、頭暈，12.31日入院治療。1.23病程中記錄“劍突下疼痛較前 明顯好轉(zhuǎn)”，12.31患者凝血象無(wú)明顯異常，1.24血小板未見異常。主要診斷：慢性腎功能衰竭，尿毒癥期主要用藥:1.25注射用血栓通（150mg） 450mg靜滴每天一次0.9%氯化鈉注射液（科倫）（100ml:0.9g） 100ml 靜滴 每天一次點(diǎn)評(píng)分析:1. 用藥指針不明確病程記錄中提示：12月31日患者凝血象無(wú)明顯異常；1月23日患者“劍突下疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)?！?；1月24日血小板未見異常。故使用活血化瘀中藥注射劑血栓通注射液指針不明確

4、。2. 用藥缺乏病情評(píng)估使用藥物前及停藥時(shí)，病程記錄中無(wú)相關(guān)依據(jù)描述。3. 療程過短該患者使用血栓通注射液僅一次，達(dá)不到治療效果案例2病歷號(hào)：0005444196病史簡(jiǎn)介：患者，饒邦才，男，68歲11月，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿4+年，維持性血液透析1+年”入院?；颊哂谌朐呵?+年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)蛋白尿，伴雙下肢浮腫，晨輕暮重，無(wú)明顯夜尿增多，無(wú)尿頻、尿急、肉眼血尿，長(zhǎng)期服用保腎、降壓、降糖等藥物治療，病程中腎功 能進(jìn)行性上漲，入院前1+年患者因腎功能進(jìn)展開始行血液透析治療，5+月前，患者自覺上述 癥狀加重。1.16. CT:左側(cè)丘腦出血破入腦室，腦脫髓鞘性改變；2.08.解黃色軟便一次；2.14.訴腹痛

5、，現(xiàn)二便正常；2.16.稍帶黑色。2.25、26、27病程中均無(wú)使用血栓通及改變劑量的相關(guān)描述，2.05凝血象未見明顯異常。主要診斷：慢性腎功能衰竭，尿毒癥期主要用藥:2.25注射用血栓通(150mg) 450mg靜滴每天一次靜滴每天一次靜滴每天一次0.9%氯化鈉注射液(科倫)(250ml:2.25g) 250ml2.26-2.27注射用血栓通(250mg) 500mg靜滴每天一次 0.9%氯化鈉注射液(科倫)(250ml:2.25g) 250ml1.27血塞通顆粒、三七通舒膠囊點(diǎn)評(píng)分析:1、重復(fù)用藥血塞通顆粒主要成分：三七總皂苷功能主治：活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛及

6、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。三七通疏膠囊主要成分：三七三醇皂苷功能主治：活血化瘀，活絡(luò)通脈，改善腦梗塞、腦缺血功能障礙，恢復(fù)缺血性腦代謝異常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循環(huán)等。兩種藥物成分與功能均相似，患者同時(shí)使用兩種藥物，故用藥重復(fù)。2、無(wú)原因改變藥物劑量患者病情，1.16. CT提示：左側(cè)丘腦出血破入腦室；2.08.解黃色軟便一次；2.14.訴腹痛，現(xiàn)二便正常；2.16.稍帶黑色。2.26將患者血栓通注射液劑量從 450mg調(diào)整為500mg每天，增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。建議最好不要使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物， 從而規(guī)避 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。案例3：病歷號(hào)：0005565722 病史簡(jiǎn)介：患者，張波，男，29

7、歲3月，因“眼瞼及雙下肢浮腫1+周”入院，入院前1+周，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼浮腫，以晨起時(shí)明顯，逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，腹脹，腹瀉,每天3-4次，稀便，伴有反酸惡心，遂入院診治。 病程中無(wú)同時(shí)使用血栓通和三七通疏的描述。主要診斷：腎病綜合征主要用藥:2.15-2.26注射用血栓通（150mg） 450mg靜滴每天一次5%葡萄糖注射液（雙閥）（100ml:5g） 100ml靜滴 每天一次2.23三七通舒膠囊（0.2g*12粒）（取藥）0.2 g點(diǎn)評(píng)分析：重復(fù)用藥:注射用血栓通主要成分:三七總皂苷功能主治：活血祛瘀,通脈活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。三七通疏膠囊主要成

8、分:三七三醇皂苷功能主治：活血化瘀,活絡(luò)通脈，改善腦梗塞、腦缺血功能障礙，恢復(fù)缺血性腦代謝異常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循環(huán)等。兩種藥物成分與功能相似，此處同時(shí)使用兩種藥物，故用藥重復(fù)。典型病例4：病歷號(hào)：0000453757病史簡(jiǎn)介：患者，潘旺，男，21歲1月，因“反復(fù)浮腫3年”入院，患者3+年前于深圳 市第二人民醫(yī)院，診斷為“腎病綜合征”，反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿考慮激素依賴性腎病綜合征， 遂 開始使用環(huán)磷酰胺治療，今患者為再次行環(huán)磷酰胺治療入院。并且為21歲青年男性，病程中無(wú)任何患者診斷為腎病綜合征，表現(xiàn)為反復(fù)浮腫 3年, 用藥相關(guān)描述。主要診斷：腎病綜合征主要用藥:2.22注射用血栓通(150mg) 450mg靜滴即刻0.9%氯化鈉注射液(科倫)(250ml:2.25g) 250ml靜滴即刻2.23注射用血栓通(150mg)