1、附件食品藥品行政處罰文書范本1案件來源登記表 2立案審批表 3案件移送書 4涉嫌犯罪案件移送審批表 5涉嫌犯罪案件移送書 6查封（扣押）物品移交通知書 7詢問調查筆錄 8現場檢查筆錄 9案件調查終結報告10 先行登記保存物品通知書11 先行登記保存物品處理決定書12 查封（扣押）決定書13封條 14 檢驗（檢測、檢疫、鑒定）告知書15 查封（扣押）延期通知書16 先行處理物品通知書17 解除查封（扣押）決定書18 案件合議記錄19 案件集體討論記錄20 責令改正通知書21 撤案審批表22 聽證告知書23 聽證通知書24 聽證筆錄25 聽證意見書26 行政處罰事先告知書27 行政處罰決定審批表2

2、8 行政處罰決定書29 當場行政處罰決定書30 沒收物品憑證31 沒收物品處理清單32 履行行政處罰決定催告書33 行政處罰強制執行申請書34 陳述申辯筆錄35 陳述申辯復核意見書36( )副頁 37( )物品清單 38 送達回執39( )審批表 40 行政處罰結案報告17 食品藥品行政處罰文書案件來源登記表19 -（XX）食藥監X案源年份X號案件來源：監督檢查投訴/舉報上級交辦下級報請監督抽驗移送其他地址：郵編:法定代表人（負責人）/自然人:聯系電話:法定代表人（負責人）/自然人身份證號碼:登記時間:基本情況介紹：（負責人，案發時間、地點，重要證據，危害后果及其影響等）附件：（現場檢查筆錄、

3、投訴舉報材料、檢測（檢驗）報告、相關部門移送材料等）記錄人：XXX（簽字）處理意見：負責人：XXX（簽字）X年X月X日表2食品藥品行政處罰文書立案審批匕表案 由：XXX當事人：XXX地址:XXX經初步審查，當事人的行為涉嫌違反了XXX（法律法規名稱及其條、款、項）法定代表人（負責人）:XXX聯系方式:XXX案件來源:XXX案情摘要：（簡要介紹案情，指明當事人涉嫌違反法律法規具體條款）的規定，申請予以立案。經辦人：XX （簽字）建議本案由 XXX、XXX承辦。承辦部門負責人：XX （簽字）審批意見:分管負責人：XXX（簽字）食品藥品行政處罰文書案件移送書（XX）食藥監X案移年份X號XXX：XXX

4、（當事人姓名或名稱+涉嫌構成的違法行為的概述）一案，經調查，XXX（案件發生的時間、主要違法事實及移送原因），根據中華人民共和國行政處罰法第X條的規 定，現移送你單位處理。案件處理結果請函告我局。附件：案情簡介及有關材料X件。21公 章）注：正文 3 號仿宋體字，存檔（1 ）。食品藥品行政處罰文書涉嫌犯罪案件移送審批表案 由：XXX案件來源：XXX受移送機關：XXX主要案情及移送原因:附件：涉嫌犯罪案件情況調查報告。經辦人：XXX（簽字）承辦部門意見:-23 -負責人：xxx（簽字）審批意見:負責人：XXX（簽字）食品藥品行政處罰文書涉嫌犯罪案件移送書（XX）食藥監X罪移年份X號XXX公安局:

5、XXX（當事人）涉嫌XXX（犯罪行為）一案，經初步調查，當事人涉嫌構成犯罪,根據中華人民共和國行政處罰法第二十二條、行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第三條的規定，現移送你單位依法查處。根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第十二條的規定，我局將在接到你局 立案通知書之日起 3 日內將涉案物品及與案件有關的其他材料移交你局。根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第八條的規定，你單位如認為當事人 沒有犯罪事實，或者犯罪事實顯著輕微，不需要追究刑事責任，依法不予立案的，請說明 理由，并書面通知我局，退回有關案卷材料。附件：公 章）注：正文3號仿宋體字。抄送人民檢察院，存檔（1 ）。食品藥品行政處罰

6、文書查封（扣押）物品移交通知書（XX）食藥監X查扣移年份X號XXX公安局:因XXX的違法行為涉嫌犯罪，根據中華人民共和國行政強制法 第二十一條的規定, 我局決定對查封（扣押）的XXX的有關物品見（XX）食藥監X查扣年份X號查封 （扣 押）決定書所附查封（扣押）物品清單移交給你單位。（公章） 27 注：正文3號仿宋體字，抄送（當事人）XX>存檔（1 ）。食品藥品行政處罰文書詢問調查筆錄頁，共被調查人：職務：身份證號:工作單位:聯系方式：地址：調查人:記錄人:監督檢查類別:29 調查時間:分至我們是的執法人員，請你過目。執法證件名稱、編號是:問：你是否看清楚?答:我們依法就有關問題進行調查，

7、請予配合。依照法律規定，對于調查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權申請調查（3 ）與當事人人員回避：（1 ）系當事人或當事人的近親屬；（2 ）與本案有直接利害關系;有其他關系，可能影響案件公正處理的。問：你是否申請調查人員回避?答:問：你有如實接受調查的法律義務，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔法律責任, 你是否明白?答:調查記錄:-33 -執法人員簽字：并注明對筆錄真實性的意被調查人簽字：注：調查筆錄經核對無誤后，被調查人在筆錄上逐頁簽字或者按指紋, 見。筆錄修改處，應由被調查人簽字或者按指紋。調查人應在筆錄上簽字。食品藥品行政處罰文書頁共法定代表人（負責人）：聯系方式:檢查人:

8、記錄人:監督檢查類別:檢查時間:分至我們是的執法人員執法證件名稱、編號是:現場檢查筆錄我們在你單位（職務）（姓名）陪同下進行現場檢查。依照法律規定，對于檢查人員，有下列情形之一的，應當自行回避，你也有權申請檢查人員回避：（1）系當事人或當事人的近親屬；（2 ）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可 能影響案件公正處理的。是否申請調查人員回避，是，否；簽字:現場檢查記錄:職務:被檢查人:見證人:.身份證號碼:執法人員:注：存檔（ 1）。被檢查人在檢查筆錄上逐頁簽字或者按指紋，并注明對筆錄真實性的意見。筆錄修改處，應由被檢查人簽字或者按指紋。被檢查人拒絕簽字的，應邀請見證人到場，并由見

9、證人簽字 或蓋章；同時由兩名以上行政執法人員在筆錄中注明拒絕簽字的理由。執法人員應在筆錄上簽字。表9食品藥品行政處罰文書案件調查終結報告案由：XXX寫明該法人或者非法人企當事人基本情況： （當事人是自然人的，應寫明當事人姓名、性別、年齡、身份證號碼、工 作單位、 住所等； 當事人是法人或者非法人企業及其分支機構的， 業及其分支機構的名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、職務等）違法事實：XXX證據材料： XXX處罰依據：XXX處罰建議：XXX案件承辦人：XXX、XXX(簽字)表10食品藥品行政處罰文書先行登記保存物品通知書(XX)食藥監X登保年份X號35 （單位 ）的根據中華人民共和國行政處罰法

10、第三十七條第二款規定，我局決定對你 有關物品見（XX）食藥監X登保年份X號先行登記保存物品清單予以登記保存。在此期間，不得損毀、銷毀或者轉移。保存地點：保存條件：保存期限：七日附件：（XX）食藥監X登保年份X號先行登記保存物品清單公 章） # 注：正文3號仿宋體字，存檔(1 )。表11食品藥品行政處罰文書先行登記保存物品處理決定書(XX)食藥監X登保處年份X號XXX：依據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規定，本機關對X年X月X日(XX)食藥監X登保年份X號先行登記保存物品通知書中先行登記保存物品清單載明的物品，作出以下處理決定:附件：（XX ）食藥監X登保處年份X號先行登記保存物品處

11、理清單（公章）注：正文3號仿宋體字，存檔（表12食品藥品行政處罰文書查封（扣押）決定書（XX）食約監X查扣年份X號當事人:法定代表人（負責人）聯系方式：根據第 條第 款第 項、食品藥品行政處罰程序41 規定第二十七條的規定，你單位（人）涉嫌（存在）問題，現決定對你單位（人）的有關物品/場應當妥善保查封（扣押）物品保存地點/場所地點:查封（扣押）物品期限:日至日。所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期間，對查封扣押的場所、設施和財物, 存，不得使用、銷毀或者擅自轉移。當事人不得擅自啟封。查封扣押物品保存條件:本決定書附（XX）食藥監X查扣年份X號查封（扣押）物品清單你單位可以對本決定進行陳述和申辯

12、。如不服本決定，可在接到本決定書起60日內依法向食品藥品監督管理局或者人民政府申請行政復議，也可以于3個月內依法向民法院起訴。（公章）注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表13X食品藥品監督管理局封條印章年 月注：各省、自治區、直轄市食品藥品監督管理局可根據實際情況自定封條尺寸。表14食品藥品行政處罰文書告知43 （XX）食藥監X檢告年份 X號XXX：我局決定對（XX）食藥監XXX年份乂號XXX文書所記載的物品進行檢驗 （檢測、檢疫、鑒定），封（扣押）的情形,檢驗（檢測、檢疫、鑒定）期限自X年X月X日至X年X月X日。對查根據中華人民共和國行政強制法第二十五條第三款規定，該期限不計入查封（扣押）期

13、間。特此告知。公 章）注：正文 3 號仿宋體字，存檔（ 1 ）。表 15食品藥品行政處罰文書 45 查封（扣押）延期通知書（XX）食藥監X查扣延年份X號當事人：XXX法定代表人（負責人）：XXX地址：XXX聯系方式：XXX根據中華人民共和國行政強制法第二十五條第一款的規定，因XXX（原因），我局決定對（XX）食藥監X查扣年份X號查封（扣押）決定書中所查封（扣押）的物品延長查封（扣押）期限，自X年X月X日起延長至X年X月X日。對查封扣押的場所、設施和財物，應當妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉移。當事人不得擅自啟封。你單位可以對本決定進行陳述和申辯。如不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內依

14、法向XXX（上一級）食品藥品監督管理局或者XXX人民政府申請行政復議，也可以于 3個月內依法向XXX人民法院起訴。（公章）49注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表16食品藥品行政處罰文書先行處理物品通知書（XX）食藥監X先處年份 X號XXX：我局于X年X月X日以（XX）食藥監X查扣年份X號查封（扣押）決定書查封（扣押）了你（單位）的物品。為防止造成不必要的損失，根據食品藥品行政處罰程序規定第二十九條第二款的規定， 本局決定對XXX物品予以先行處理。附件：（XX ）食藥監X先處年份X號先行處理物品清單公 章）注：正文 3 號仿宋體字，存檔（1 ）。表 17食品藥品行政處罰文書解除查封（扣押）決定

15、書（XX）食藥監X解查扣年份X號XXX：我局于X年X月X日，以（XX）食藥監X查扣年份X號查封（扣押）決定書對（XX）食藥監X查扣年份X號查封（扣押）物品清單所列物品予以查封（扣押） 現根據中華人民共和國行政強制法第二十八條第一款第X項的規定，予以全部（或部 分）解除查封（扣押）。附件：（XX）食藥監X解查扣年份X號解除查封（扣押）物品清單（公章）-51 -注：正文3號仿宋體字，存檔（1 ）。# 表18食品藥品行政處罰文書案件合議記錄案 由：XXX當事人：XXX合議時間：X年X月X日主持人：XXX頁，共地點：XXX合議人員：xxx>xxx>xxx記錄人：XXXX案情介紹：討論記錄：

16、合議意見： 53 主持人：XXX（簽字）記錄人：XXX（簽字）合議人員：XXX、XXX、XXX（簽字）表 19食品藥品行政處罰文書案件集體討論記錄# 頁，共案由：XXX當事人：XXX討論時間：X年X月X日地點：XXX主持人：XXX匯報人：XXX記錄人：XXX參加人：XXX主要違法事實：XXX討論記錄：XXX決定意見：XXX55 主持人：XX （簽字）記錄人：XX （簽字）參加人員：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX（簽字）表20食品藥品行政處罰文書規定。根據（XX）食藥監 X責改年份X號的行為，違反了第條第款第項規定，責令你（單位）立即改正。改正內容及要求如下:公 章）注：正文 3 號仿宋

17、體字，存檔（ 1）。表 21-59 -食品藥品行政處罰文書撤案審批表案 由：XXX當事人：XXX法定代表人（負責人）：XXX地址：XXX聯系方式：XXX案件來源：XXX立案時間：X年X月X日案情調查摘要:撤案理由:承辦人：XXX、XXX（簽字）承辦部門負責人：XXX（簽字）審核部門意見:負責人：XXX（簽字）審批意見:分管負責人：XXX（簽字）表22食品藥品行政處罰文書聽證告知書（XX）食藥監X聽告年份 X號XXX：你（單位）XXX（違法行為描述）的行為，違反了XXX（法律法規名稱及條、款、項） 的規定。依據XXX（法律法規名稱及條、款、項）的規定，擬對你（單位）進行以下行政處罰: 1. XX

18、X； 2. XXX； 3. XXX。（單位）有權要求舉根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條第一款的規定，你 行聽證。如你（單位）要求聽證，應當在收到本告知書后3日內告之我局。逾期視為放棄聽證權利。地 址:XXX郵政編碼:XXX聯系電話:XXX聯系人:XXX-61（公章）本案聽證主持人：XXX記錄員：XXX 63 注：正文3號仿宋體字，存檔（1 ）。表23食品藥品行政處罰文書聽證通知書（XX食藥監X聽通年份X號XXX：你（單位）于X年X月X日向本局提出聽證申請，根據中華人民共和國行政處罰法第 四十二條規定，本局決定于X年X月X日X時X分，在XXX（地點）公開（不公開）舉行聽 證會。請你（單位）

19、法定代表人或委托代理人準時出席。不按時出席聽證，且事先未說明 理由，又無特殊原因的，視為放棄聽證權利。委托代理聽證的，應當在聽證舉行前向本局提交聽證代理委托書。根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規定，你如申請主持人回避，可在 聽證舉行前向本局提出回避申請并說明理由。地 址：XXX郵政編碼：XXX聯系電話：XXX聯系人：XXX公 章）注：正文3號仿宋體字，存檔（1 ）。表24食品藥品行政處罰文書第頁，共頁案由:法疋代表人（負責人）：性別：年齡：聯系方式：地址：委托代理人：性別：年齡：職務：聯系方式：工作單位：地址：案件承辦人：部門：職務：案件承辦人：部門：職務：聽證主持人：記錄人：聽證時間

20、：年月日時分至時分聽證方式：記錄:當事人或委托代理人：XXX（簽字）案件承辦人：XXX、XXX（簽字）聽證主持人：XXX（簽字）注：聽證筆錄經當事人審核無誤后逐頁簽字，修改處簽字或按指紋，并在筆錄上注明對筆錄真實 性的意見。案件承辦人和聽證主持人在筆錄上簽字。表25食品藥品行政處罰文書聽證意見書案由：XXX當事人：XXX法定代表人（負責人）：XXX65 聽證王持人：XXX聽證方式：XXX聽證時間：X年X月X日X時X分至X時X分案件基本情況:申請人主要理由:聽證意見:# -聽證主持人簽字：xxx（簽字）表26食品藥品行政處罰文書行政處罰事先告知書（XX）食藥監X罰告年份X號XXX：經查，你（單位

21、）XXX的違法行為，違反了XXX的規定，依據XXX的規定，我局擬對你（單位）進行以下行政處罰：1. XXX；2. XXX；3. XXXo依據中華人民共和國行政處罰法第六條第一款、第三十一條規定，你（單位）可在收到本告知書之日起 3日內到XXX（地點）進行陳述、申辯。逾期視為放棄陳述、申辯。特此告知。67 注：正文3號仿宋體字，存檔（1 ）。表27食品藥品行政處罰文書行政處罰決定審批表案 由：XXX當事人：XXX主要違法事實：XXX（公章）69 根據上述情況，擬對該單位（人）給予XXX的行政處罰決定。附件：XXX承辦人：XXX、XXX（簽字）承辦部門負責人：XXX（簽字）審核部門意見:-71 -

22、審批意見:表28負責人：xxx（簽字）負責人：XXX（簽字） 75食品藥品行政處罰文書行政處罰決定（xx食藥監入罰年份 X號當事人：XXX郵編：XXX地址（住址）：XXX營業執照或其他資質證明： XXX編號：XXX組織機構代碼（身份證）號：XXX法定代表人（負責人）：XXX性別：X職務：XXX違法事實：XXX相關證據：XXX你（單位）的上述行為已違反了XXX（法律法規名稱及條、款、項）的規定：XXX（法律法規具體條、款、項內容） 。行政處罰依據和種類：依據XXX（法律法規名稱及條、款、項）的規定：XXX（法律法規具體條、款、項內容）。本局決定對你 （單位）給予以下行政處罰： 1.XXX；2.X

23、XX；3.XXX。請在接到本處罰決定書之日起 15日內將罰沒款繳到XXX銀行。逾期不繳納罰沒款的,根據中華人民共和國行政處罰法 第五十一條第一項的規定， 每日按罰款數額的 3%加處罰款，并將依法申請人民法院強制執行。如不服本處罰決定，可在接到本處罰決定書之日起60日內向xxx（上一級）食品藥品監督管理局或者XXX人民政府申請行政復議，也可以于3個月內依法向XXX人民法院提起行政訴訟。公 章）注：正文3號仿宋體字，存檔（1 ）,必要時交XXX人民法院強制執行 （1 ）。表 29食品藥品行政處罰文書當場行政處罰決定書當事人：XXX營業執照或其他資質證明： XXX組織機構代碼（身份證）號：XXX法定

24、代表人（負責人）：XXX性別：X地址（住址）：XXX（XX）食藥監X當罰年份X號編號：XXX職務：XXX郵編：XXX電話：XXX你（單位）XXX（違法行為）違反了XXX（法律法規名稱及條、款、項）的規定。依1.據XXX（法律法規名稱及條、款、項）的規定，決定對你（單位）給予以下行政處罰:XXX； 2. XXX； 3. XXX。罰款按以下方式繳納:1.符合中華人民共和國行政處罰法第四十七條規定情形的，可以當場繳納。2.自即日起15日內將罰款交到XXX銀行，逾期不繳納罰款的，根據中華人民共和國3%加處罰款，并依法申請行政處罰法第五十一條第（一）項的規定，每日按罰款數額的人民法院強制執行。如不服本處

25、罰決定，可在接到本處罰決定書之日起60日內向XXX（上一級）食品藥品監督管理局或者XXX人民政府申請行政復議，也可以于3個月內依法向XXX人民法院提起行 政訴訟。處罰地點：XXX當事人：XXX （簽字）執法人員：XXX、XXX （簽字）（公章）注：正文3號仿宋體字，存檔（1 ）,必要時交XXX人民法院強制執行 （1 ） O表30食品藥品行政處罰文書沒收物品憑證（XX）食藥監 X物憑年份 X號案 由：XXX地 址: XXX當事人：XXX執行機關：XXX根據（XX）食藥監X罰年份X號行政處罰決定書的決定，對你（單位）的涉案 物品進行沒收。附件：（XX）食藥監X物憑年份X號沒收物品清單-# -注：正

26、文3號仿宋體字，存檔（1 ）,必要時交XXX人民法院強制執行（1）。表 31食品藥品行政處罰文書沒收物品處理清單公 章）77 (XX)食藥監X物處年份X號根據(XX)食藥監 X罰年份X號行政處罰決定書當事人：XXX地址：XXX電話：XXX執行處置單位：XXX地址：XXX電話：XXX-79 -沒收物品處理情況明細表物品名稱規格單位數量處理方式地點經辦人備注特邀參加人：XXX（簽字）承辦人：XXX、XXX（簽字）表32食品藥品行政處罰文書履行行政處罰決定催告書（XX）食藥監 X罰催年份X號XXX：我局于X年X月X日向你（單位）送達了（XX）食藥監 X罰年份X號行政處罰決定書，決定對你（單位）進行如

27、下行政處罰：1. XXX； 2. XXX； 3. XXX。并要求你（單位）X年X月X日前到XXX銀行繳納罰沒款。由于你（單位）至今未（全部）履行處罰決定，根據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第一項的規定，我局決定自X年X月X日起每日按罰款額3%加處罰款。請接到本催告書后10個工作日內到XXX銀行繳清應繳罰沒款及加處罰款XXX。逾期我局將根據中華人民共和國行政強制法第五十三條、五十四條的規定，依法向人民法院申請強制執行。如你（單位）對我局作出的履行行政處罰決定催告不服，可于X年X月X日前進行陳述和申辯。-83 -（公章）(1)。注：正文3號仿宋體字，存檔（1 ）,必要時交XXX人民法院強制執行

28、表33食品藥品行政處罰文書行政處罰強制執行申請書（XX）食藥監X罰強申年份X號申請人：XXX地址：XXX聯系人：XXX聯系方式：XXX法定代表人：XXX職務：XXX委托代理人：XXX職務：XXX被申請人：XXX法定代表人（負責人） ：XXX職務：XXX聯系電話：XXXXXX人民法院:申請人XXX于X年X月X日對被申請人XXX作出（XX）食藥監X罰年份X號行政處罰決定，并已于X年X月X日依法送達被申請人。被申請人在法定期限內未履行該決定。申請人依據中華人民共和國行政強制法規定，于X年X月X日催告當事人履行行政處罰決定，被申請人逾期仍未履行。根據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第三項的規定，特申請貴院對下列行 政處罰決定予以強制執行：1. XXX2. XXX行政機關負責人:XXX（簽字）（公章）注：正文3