1、基層紅斑狼瘡誤疹誤治分析李壯飛 黑龍江省牡丹江市陽明區(qū)裕民村衛(wèi)生所（157013）田青和 黑龍江牡丹江愛民區(qū)北安鄉(xiāng)八達(dá)村衛(wèi)生所(157011 )肖春江 黑龍江牡丹江市陽明區(qū)樺林鎮(zhèn)南城子村衛(wèi)生所（157013）摘要: 目的：剖析經(jīng)斑狼瘡誤疹誤治的原因。方法：通個案分析，說明紅斑狼瘡的臨床癥狀多變，易誤診誤治。結(jié)果：1例誤診誤治造成死亡，2例誤診誤治延誤最佳治療時期。結(jié)論：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的全面知識的必要性，加 強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的理論學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育的緊迫性,基層醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入的嚴(yán)格性。關(guān)鍵詞：紅斑狼瘡誤診誤治藥物試驗性診斷1臨床資料1、1紅斑狼瘡誤診為肺炎患者于某39歲，女，因咳嗽、咳痰、高熱近三個月，于

2、 2001年6月26日被人攙扶來衛(wèi)生所診治。來衛(wèi)生所前，在某衛(wèi)生室以肺炎診治，靜點青霉素800萬u二個月，靜點頭孢哌酮3. Og半個月不見好轉(zhuǎn)，前來衛(wèi)生所診治。查：T: 38.8 C, P:80次/分，R: 24次/分,Bp: 130/85mmHg，神志清，語言流利，顏面發(fā)暗，唇呈蒼白色，眼神無光澤，視物尚可，痛苦面容，消瘦，周身疼痛，咳嗽，氣促，咳白 色泡沫樣痰，聽診雙肺下野有散在濕羅音，心律齊，肝區(qū)疼痛，膽囊無壓痛，脾腎未觸及，腹脹，胃納差，惡心無嘔吐, 小腹無壓痛，無尿頻尿痛，脊柱無側(cè)彎，四肢無畸形，淺表淋巴結(jié)無腫 大，無皮下結(jié)節(jié)無紅腫，無晨僵。印診：風(fēng)濕性疾病。用藥物試驗性診斷方案；9

3、時給預(yù)賴氨區(qū)林0.9g+地塞米松15mg+5 %葡萄糖100ml靜滴，11時結(jié)束，患者能自行 行走；27日停用地塞米松，靜點后被扶回家。28日地塞米松加到20mg , 靜點后患者行動自如。筆者告知患者家屬可能是：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。29日，筆者陪同患者到大醫(yī)院檢查住院。7月2日檢查結(jié)果：血常規(guī)：全血細(xì)胞低于正常；尿常規(guī)：尿蛋白陽性，有管型尿；ESR增快；抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性。確診：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。給予 甲潑尼龍lg+5 %葡萄糖250ml靜點，每月一次環(huán)磷酰胺0 . 1g+0 . 85 % 氯化鈉250ml靜點，雪公藤多甙片1omg，每日3次口服。7月20日 由于在某

4、衛(wèi)生室誤診誤治，錯過最佳治療時間，死于多器官衰竭。1 . 2紅斑狼瘡誤診為泌尿系感染?；颊?，溫某，女，60歲，眼瞼及雙下肢浮腫，在某衛(wèi)生室以腎盂腎炎用青霉素治療兩周末見好轉(zhuǎn)。于2003年3月20日來衛(wèi)生所診治。查：T37.5 C, P80 次/分，R: 24 次/分，Bp : 160 / lOOmmHg , 神志清，語言流利，周身無力懶言，顏面略腫脹，顏色灰暗，咽無充血, 扁桃體無腫大，聽診心肺無異常，觸診肝脾腎未觸及，腎區(qū)有叩擊痛, 小腹無墜脹感，無尿頻尿急，尿痛，脊柱無側(cè)彎，四肢無畸形，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，手指關(guān)節(jié)腫脹，略有晨僵，雙下肢凹陷性水腫，余（一）。印診：風(fēng)濕性疾病。建議去醫(yī)院檢查：血

5、常規(guī)、尿常規(guī)、抗“O、類風(fēng)濕 因子、抗核抗體、抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體。疑：紅斑狼瘡腎炎。3月24日化驗結(jié)果：血常規(guī)：全血細(xì)胞低于正常；尿常規(guī)：尿蛋白陽性，有管型尿；血沉增快；抗核抗體陽性，抗 Sm抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性；抗0:丨：400 ;類風(fēng)濕因子陰性。確診：紅斑狼瘡性腎炎。因經(jīng)濟(jì)原因回衛(wèi)生所診治，給予5 %葡萄糖100ml+左氧氟沙星0. 2g+地塞米松5mg靜點，共七日，靜點停止后給予潑尼松 20mg 口 服，環(huán)磷酰胺0. 1g+0 . 85%氯化鈉200ml靜點，每月一次，共用三次。治療一個月后，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)正常，給予潑尼松維持量，逐漸減量至 停止，隨訪至今無變化。1 .

6、3紅斑狼瘡誤診為腮腺炎楊某，女，28歲，已婚，以高熱，咽痛，扁桃體腫大，腮腺腫大，于2004年4月20日以腮腺炎在某衛(wèi)生院，給予青霉素治療半個 月不見好轉(zhuǎn)。于5月5日8時來衛(wèi)生所找筆者診治。查：T: 38 . 5 C,R: 26 次/分，P: 92 次/分，Bp : 120 /80mmHg，神志清, 語言流利，痛苦面容，顏面有硬紅斑，以鼻根部及兩頰為主，雙側(cè)腮腺 腫大并疼痛，張口受限，扁桃體無腫大，咽有充血，口唇干裂，結(jié)膜充 血。聽診；雙肺呼吸音粗糙，心律齊，肝脾腎未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，無尿頻尿痛，小腹無墜脹感.淺表淋巴結(jié)無腫大.脊 柱無側(cè)彎，四肢無畸形，膝關(guān)節(jié)疼痛，踝關(guān)節(jié)疼痛，雙手指關(guān)節(jié)疼痛

7、腫 脹，并有晨僵，凝診：紅斑狼瘡。給予5%葡萄糖100ml+賴氨區(qū)林0.9g+ 地塞米松10mg靜點，試治三日，癥狀好轉(zhuǎn)，高熱停止，腮腺漸消。后 告知去大醫(yī)院檢查住院：確診：紅斑狼瘡。在醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院，后以 中藥維持，隨訪至今，病情時有變化。2、討論與分析誤診誤治原因：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多系統(tǒng)多器官的白身免疫性疾病，至今病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床表現(xiàn)多樣 化，在基層并不多見的疾病，這也是誤診誤治的原因；同時，基層醫(yī)生 醫(yī)學(xué)理論水平比較低，只看現(xiàn)象不看本質(zhì)，診治的片面性，加之大醫(yī)院醫(yī)生分科越來越細(xì)，把一個有機(jī)整體分割成幾部分去研究，怎能不誤診 嗎?例1患者沒有典型的系統(tǒng)紅斑狼瘡

8、的癥狀，而首先表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng) 疾病的癥狀：胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難，衛(wèi)生室某醫(yī)生只看現(xiàn)象, 誤診為肺炎，誤用青霉素和頭孢哌酮致使病情加重；同時青霉素和頭孢 哌本身就可以引起藥源性紅斑狼瘡使患者病情加重是導(dǎo)致死亡原因之一。基層檢查手段有限，藥物試驗診斷是一個診斷方法之一，例1有紅班狼瘡的診斷依據(jù)，用藥物試驗診斷而確診。例2:患者有腎炎的表現(xiàn)，但應(yīng)用青霉素和先鋒必不見好轉(zhuǎn),同時有風(fēng)濕性疾病的表現(xiàn)，但風(fēng)濕性疾病引起腎臟病變的，大多數(shù)是以 紅斑狼瘡為主，故筆者疑為：紅斑狼瘡腎炎，某衛(wèi)生室醫(yī)生誤診誤治原因是知識面較窄沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)理論知識，故要求基層醫(yī)生必須是有真才實學(xué)的知識全面的全科醫(yī)生。例3

9、，誤診誤治是較罕見的，首先有高熱，咽充血，扁桃體腫大等上感癥狀；同時雙側(cè)腮腺腫大，耳后 壓痛，張口受限，腮腺炎臨床癥狀，所以誤診為腮腺炎。應(yīng)用青霉素臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，由上感引起的風(fēng)濕熱應(yīng)用青霉素效果是比較理想，但這例不見好轉(zhuǎn)反面有加重的趨勢。在風(fēng)濕病中，目前只有系統(tǒng)性紅斑狼瘡 應(yīng)用青霉素而病情加重，所以筆者疑之是紅斑狼瘡，同時患者有紅斑狼 瘡的體征。讓患者到大醫(yī)院明確診斷，診斷明確，治療才能夠有效。筆者在基層工作多年，深感基層醫(yī)生的理論水平有限，知識面過窄。因此，建議基層醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。年齡偏大、理論水平 低、實際工作能力偏差，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試不合格的， 應(yīng)禁止執(zhí)業(yè), 逐漸把不合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生淘汰出衛(wèi)生隊伍，鼓勵全國統(tǒng)一考試，考上的 大?；虮究飘厴I(yè)生到鄉(xiāng)村工作，生活等各方面待遇應(yīng)比城市醫(yī)院高一 些，否則鄉(xiāng)村難把人才留住。理論水平低是誤診