1、醫院感染治理限制實施方案預防和限制醫院感染是每一位醫務工作者應履行的社會責 任；是醫院生存開展以及醫務人員的自身平安的需要.因此,預 防和限制醫院感染是醫院治理體系中不可缺少的重要局部,它不只是某個人或某個部門的工作責任, 而是涉及多學科及全體醫務 人員的系統工程. 醫院感染治理是醫療質量治理的重要組成部 分,悅樂鎮衛生院感染治理委員會根據國家及有關醫院感染治理 的法規、標準,修訂完善本院醫院感染質量治理限制實施方案. 醫院感染治理科具體負責對修訂的方案組織實施、監督和評價.重點科室、部門的環境衛生學監測；醫療廢物的治理；消毒 藥械、一次性醫療用品治理；法定傳染病的治理；醫務人員手衛 生的治理

2、；職業暴露處理治理,以及感染科、手術室、等重點部 門及高危科室的治理,協助質控、藥劑科對抗菌藥物臨床應用進 行治理.一.醫院感染治理組織機構醫院感染治理實行二級治理.醫院成立醫院感染治理委員會, 下設醫院感染治理科,配備感染預防、限制專職人員,各臨床醫 技科室成立醫院感染限制小組.二.完善醫院感染治理監測制度醫院感染監測主要包括感染病例監測、環境衛生學監測、消 毒滅菌效果監測.1 .醫院感染病例監測：監測有全面綜合性監測和目標性監測 兩種方法.目前我院實行全面綜合性監測, 主要由臨床各科室醫 院感染治理小組負責感染病例的發現、 登記和報告,由感染科專 職人員收集感染卡片進行統計分析. 方案用3

3、年時間完成院感基 礎發病率調查,為目標性監測做準備. 如果病區發生醫院感染流 行趨勢時,應立即報告醫院感染治理科,醫院感染治理科根據情況進行流行病學調查和環境、物品監 測,確定是否為流行,找出流行的原因,弁提出整改舉措.檢驗 室遇到醫院感染爆發流行,應在兩個小時以內向醫院感染委員會 報告弁承當相關的監測工作.2 .環境衛生學監測： 空氣、物體外表和醫務人員手的監測：主要由醫院感染治理科及檢驗科完成采樣工作, 細菌的別離或培 養由感染科送出檢測,一般3到6月監測一次,納入質量限制考 核標準.3 .毒劑、消毒滅菌效果的監測：1使用中的濃度監測由科室完成,弁做好記錄.2消毒滅菌效果的監測：主要是高壓

4、鍋、戊二醛的監測,每年由供給室進行一次微生物監測,醫 院感染治理科定期抽查.三、完善醫院感染治理制度,標準治理1 .消毒產品的治理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛生 用品和一次性使用醫療用品,醫院感染治理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監督指導,具體包括產品購入的質量限制, 使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導.2 .抗菌藥物合理應用的治理：質控科的對臨床抗菌藥物合理 應用指導進行督導,定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況,反饋檢查結果,弁根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規劃全院抗菌 藥物應用,制定限用和輪換制度；臨床科室應根據國家有關抗菌 藥物合理應用的指導原那么和標準

5、要求, 結合本科室的具體情況制 定本科室的抗菌藥物合理應用細那么, 接受醫院抗菌藥物合理應用 指導小組的監督、檢查和指導.3 .醫院醫療垃圾的治理：根據衛生部和國家環保總局發布的 ?醫療廢物處理條例?、?醫療機構醫療廢物治理方法?、?醫療廢物治理行政處分方法?、?醫療廢物分類目錄?、?醫療廢 物專用包裝物、容器標準和警示標識規定?等制定醫院醫療廢棄 物的治理規定臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產 生的開始進行分類收集、 運送,醫院感染治理科定期檢查和監督 垃圾的分類收集運送情況.4 .污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施, 醫院感染治理科定期檢查其工作記錄、排放水

6、的抽檢結果.5 .重點科室和部門的醫院感染治理：根據?醫療感染治理辦 法?和?消毒技術標準?的要求,增強重點科室部門的醫院感染 治理.四.消毒、滅菌與隔離的原那么1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原那么,進入人體組織或無菌器 官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒.用過的醫療器材和物品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消 毒或滅菌.所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理.2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌.耐濕物 品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到 首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌.不耐熱物品, 如各種導管,可選用環氧乙烷滅菌或 2%戊二醛浸

7、泡滅菌.消毒 首選物理方法,不能用物理方法消毒可選化學方法.3、化學滅菌或消毒,可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、 中效、低效消毒劑.使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、 作用、 使用方法,影響滅菌和消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度, 弁按要求定期監測.更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的 容器進行滅菌處理.4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材,必須每日更換用 水,每周消毒,用畢終末消毒,枯燥保存,濕化液用滅菌水.5、內鏡的清洗消毒應根據衛生部?內鏡清洗消毒技術操作規 范?的要求進行.6、地面的清潔和消毒應到達以下要求：(1)地面應濕式清掃,保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時,應馬上

8、以含氯消毒劑擦洗(2)清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干.8、醫院應該在實施標準預防的根底上,根據其不同的傳播途 徑,對感染性疾病采取相應隔離舉措.五、增強手衛生宣傳、教育,提升醫務人員手衛生的自律性和依從性：根據國家衛生部的?手衛生指南?,制作各類宣傳圖 片,增強各級醫務人員手衛生意識宣傳、教育.努力促進手衛生 設施的逐步改善,促進和提升醫務人員手衛生的自律性與依從 性,是預防和減少醫院感染的一個重要環節.1、洗手指征：(1)接觸病人前后,特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵 入性診療操作前后.(2)進行無菌操作前后,進入燒傷病房、感染性疾病病房等 重點部門時,戴口罩.(3)接觸血液、體液和

9、被污染的物品后.(4)脫手套后.2、手消毒指征：(1)接觸血液、體液和被污染的物品后.(2)接觸特殊感染病原體后.(3)脫手套后.六、職業暴露的預防根據國家有關醫務人員職業暴露防護的規定如?醫務人員艾 滋病病毒職業暴露防護工作指導原那么?要求,重新或調整職業暴露事故處理小組制定相應有效的規章制度,制定醫院診療技 術操作規程,正確處理一次性用品,增強職業暴露的防護工作的 技術指導.醫務人員發生職業暴露,應根據醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表進行暴露處處理、報登記,接受職業暴 露事故處理小組的咨詢指導.切實保證臨床一線醫務人員的工 作、健康平安.七、醫院感染知識培訓1 .醫院感染治理科負責醫院感染預防和限制知識的培訓,內容包括治理知識和專業知識.治理知識包括：職業道德標準、醫 院感染治理相關的法律、法規、規章制度等,各類人員必須掌握. 專業知識：根據專業、職業特點決定,主要有：無菌技術操作