1、Hello !急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭Acute respiratory failure第一臨床學院中心第一臨床學院中心ICU方志成方志成呼吸系統解剖肺肺通通氣氣肺肺換換氣氣組組織織換換氣氣氣體運輸氣體運輸細胞內氧代謝細胞內氧代謝O2CO2外呼吸外呼吸內呼吸內呼吸組織換氣過程急性呼吸衰竭定義急性呼吸衰竭定義 肺通氣、肺換氣即外呼吸功能嚴重障礙肺通氣、肺換氣即外呼吸功能嚴重障礙 動脈氧分壓動脈氧分壓（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO2增高增高 生理功能紊亂生理功能紊亂 代謝障礙代謝障礙分類分類 急性、慢性呼吸衰竭：急性、慢性呼吸衰竭

2、： 肺衰竭、泵衰竭：肺衰竭、泵衰竭：肺肺通通氣氣肺肺換換氣氣組組織織換換氣氣氣體運輸氣體運輸細胞內氧代謝細胞內氧代謝O2CO2外呼吸外呼吸內呼吸內呼吸病因病因 與呼吸道有關：與呼吸道有關： 呼吸道以外：呼吸道以外： 呼吸道呼吸道有關有關呼吸道梗阻呼吸道梗阻肺實質病變肺實質病變肺血管疾病肺血管疾病胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病 呼吸道以外呼吸道以外呼吸中樞呼吸中樞神經系統疾病神經系統疾病分型 I I型型 ：低氧血癥（：低氧血癥（hypoxemiahypoxemia) )型型PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg病理生理 肺通氣功能障礙：肺泡低通氣 肺彌散功能障礙 肺泡通氣與血流比例失調

3、 肺內分流量增加 吸入氧分壓降低 氧耗量增加一 通氣功能障礙 限制性通氣功能障礙 吸氣時肺泡擴張受限制 阻塞性通氣功能障礙 氣道狹窄或阻塞 表現：肺泡通氣量不足 低氧血癥 二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2二二 彌散功能障礙彌散功能障礙 概念概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙 原因原因： 肺泡膜面積減少：肺實變、肺不張、肺葉切除術 肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化 表現表現： PaO2 PaCO2肺肺通通氣氣組組織織換換氣氣氣體運輸氣體運輸細胞內氧代謝細胞內氧代謝O2CO2彌散功能彌散功能氣道氣道肺泡肺泡肺動脈肺動脈毛細血管毛細血管肺靜脈肺靜脈肺泡肺泡三三 通

4、氣通氣/血流比例血流比例肺泡通氣量肺泡通氣量/ /肺血流量肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)(4.2 L) (5.0 L)0.84異常異常0.840.84肺泡無效腔增加肺泡無效腔增加功能性短路功能性短路通氣通氣/血流比例失調血流比例失調低氧血癥低氧血癥無明顯二氧化碳蓄積無明顯二氧化碳蓄積通氣/血流比例失調類型 肺泡通氣不足：慢支、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等 功能性分流 正常：3% 異常：30%-50% 肺泡血流不足：肺動脈栓塞、DIC、肺血管收縮等 死腔樣通氣 生理死腔：占潮氣量的30% 異常死腔：占潮氣量的60%-70%氣道氣道肺泡肺泡肺動脈肺動脈毛細血管毛細血管肺靜脈肺靜脈氣道氣道肺

5、泡肺泡肺動脈肺動脈毛細血管毛細血管肺靜脈肺靜脈氣道氣道肺泡肺泡肺動脈肺動脈毛細血管毛細血管肺靜脈肺靜脈氣道氣道肺泡肺泡毛細血管毛細血管肺靜脈肺靜脈正常正常通氣通氣不足不足血流血流不足不足真性真性分流分流四四 肺內分流量增加肺內分流量增加 解剖分流：支氣管靜脈、肺內動靜脈交通支、解剖分流：支氣管靜脈、肺內動靜脈交通支、心小靜脈靜脈血入肺靜脈心小靜脈靜脈血入肺靜脈 似解剖分流：肺通氣嚴重不足引起該部分肺泡似解剖分流：肺通氣嚴重不足引起該部分肺泡 完全無通氣完全無通氣 真性分流：真性分流：解剖分流似解剖分流解剖分流似解剖分流 真性分流與功能性分流鑒別：真性分流與功能性分流鑒別：吸氧無效吸氧無效五五

6、吸入氧分壓不足吸入氧分壓不足 緯度高于緯度高于1000010000英尺時，吸入氧分壓的降低英尺時，吸入氧分壓的降低才有意義才有意義 醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導致吸入氧醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導致吸入氧分壓下降分壓下降六六 氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴重燒傷、耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴重燒傷、胰腺炎、感染性休克等胰腺炎、感染性休克等 主要表現為混合靜脈血氧分壓下降主要表現為混合靜脈血氧分壓下降 臨床表現 低氧血癥 神經系統 心血管系統 呼吸系統 皮膚、粘膜 血液系統 消化系統 泌尿系統 代謝 高碳酸血癥 其他低氧血癥與缺氧 概念、意義不同 缺氧低張性缺氧低張性缺氧血液

7、性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧組織性缺氧神經系統癥狀神經系統癥狀 眼花、頭痛、情緒激動 思維障礙、記憶力和判斷力降低，運動不協調 煩躁不安、譫妄、抽搐 意識喪失、昏迷、死亡 腦靜脈血氧分壓正常：34mmHg異常：28mmHg，出現精神錯亂 19mmHg，意識喪失 12mmHg，生命垂危心血管系統表現心血管系統表現 心率增快，血壓升高 心律失常 周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏 缺氧 肺小動脈收縮通氣血流比例異常 嚴重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高右心衰呼吸系統表現呼吸系統表現低PaO2 主動脈、頸動脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、

8、慢呼吸停止低氧血癥的其他表現低氧血癥的其他表現皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺血液：慢性缺氧刺激造血（代償） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痙攣應激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細胞內酸中毒急性高碳酸血癥的癥狀急性高碳酸血癥的癥狀 腦血管：擴張，血流量增加，顱內壓升高腦血管：擴張，血流量增加，顱內壓升高頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼撲翼 樣震顫樣震顫 心血管：血管擴張或收縮，球結膜充血水心血管：血管擴張或收縮，球結膜充血水腫，頸靜

9、脈充盈，周圍血壓下降腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降 呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常原發(fā)疾病的臨床表現原發(fā)疾病的臨床表現氣道阻塞肺實質改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾病：創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經肌肉系統疾病：呼吸中樞、神經肌肉，中毒診斷診斷 病史 臨床表現 血氣分析：確診、判斷呼吸衰竭類型 影像學檢查：x-線 纖維支氣管鏡、胸部CT血氣分析：呼吸空氣 Pao2 60mmHg PaCo2 50mmHg吸氧： Pao2 60mmHg PaCo2 50mmHg治療原則

10、治療原則 病因治療病因治療 呼吸支持呼吸支持 控制感染控制感染 維持循環(huán)維持循環(huán) 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 預防措施預防措施一一 病因治療病因治療治療基礎、關鍵治療基礎、關鍵根據病因決定治療根據病因決定治療二二 呼吸支持療法呼吸支持療法 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢最基本、最主要治療最基本、最主要治療方法：常規(guī)、人工氣道、藥物方法：常規(guī)、人工氣道、藥物 氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，后逐漸降低吸入氧濃度后逐漸降低吸入氧濃度 機械通氣機械通氣保證肺泡通氣保證肺泡通氣改善氧合功能、降低呼吸功改善氧合功能、降低呼吸功 體外膜肺氧合：體外膜肺氧合：ECMOBMV氧療 方式

11、方式 方法方法I型：高濃度型：高濃度II型：低濃度，型：低濃度，急診高濃度急診高濃度濃度：不同方式濃度不同，濃度：不同方式濃度不同，100%？FiO2=21+4流量機械通氣適應證 意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率） 氣道管理：痰多氣道管理：痰多 嘔吐反流誤吸嘔吐反流誤吸 全身狀態(tài)差全身狀態(tài)差 嚴重低氧血癥或二氧化碳潴留嚴重低氧血癥或二氧化碳潴留 合并多器官功能損害合并多器官功能損害機械通氣目的 維持適度潮氣量 維持適度氧合 減少呼吸功 支持器官功能無創(chuàng)通氣l減少氣管插管l降低VAPl適于神志清楚、咳痰能力強、血流動力學穩(wěn)定等結構主機主機濕化裝置濕化裝置面罩面罩

12、空氣管路空氣管路附加配件附加配件無創(chuàng)正壓機械通氣禁忌證無創(chuàng)正壓機械通氣禁忌證 心搏或呼吸驟停心搏或呼吸驟停 非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭 嚴重腦病嚴重腦病 嚴重上消化道出血嚴重上消化道出血 血液動力學不穩(wěn)定或心律失常血液動力學不穩(wěn)定或心律失常 面部手術、創(chuàng)傷或畸形面部手術、創(chuàng)傷或畸形 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 不能合作或不能保護氣道不能合作或不能保護氣道 不能清除氣道分泌物不能清除氣道分泌物 誤吸誤吸 有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機區(qū)別有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機區(qū)別 連接方式：人工氣道建立差異連接方式：人工氣道建立差異根本根本區(qū)別區(qū)別無創(chuàng)通氣：無創(chuàng)通氣：面罩面罩 有創(chuàng)通氣：有創(chuàng)通氣：氣管插管或氣管插管

13、或氣管切開氣管切開連接連接方方式式三三 控制感染控制感染 切斷入路切斷入路：手、呼吸機、操作 細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液 藥敏試驗藥敏試驗：選擇最敏感的藥物 重要手段重要手段：排痰膨肺 預防為先預防為先：菌群失調、二重感染，細菌移位給藥途徑給藥途徑：靜脈、氣道四四 維持循環(huán)系統穩(wěn)定維持循環(huán)系統穩(wěn)定 循環(huán)不穩(wěn)定因素循環(huán)不穩(wěn)定因素 低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂 監(jiān)測指標監(jiān)測指標 S-G導管：導管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW 維持方法維持方法 維持循環(huán)血容量維持循環(huán)血容量 強心、利尿

14、強心、利尿 心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等五五 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持l營養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機撤離困難l低蛋白血癥：呼吸肌萎縮、抵抗力差l營養(yǎng)支持方式 腸內營養(yǎng)：胃腸道 腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺l實施時機、目標:早、初半量逐漸至全量 六六 并發(fā)癥預防并發(fā)癥預防 腦水腫預防：缺氧、二氧化碳蓄積 腎功能不全 消化道出血 離子紊亂 酸堿平衡失調Thanks for your attention急性肺損傷和急性肺損傷和ARDS概述概述血管內皮細胞血管內皮細胞肺泡上皮細胞肺泡上皮細胞損傷損傷肺泡實變肺泡實變彌漫性肺泡彌漫性肺泡纖維化纖維化ALIAR

15、DS急性呼吸困難、低氧血癥、雙側肺部浸潤性病變急性呼吸困難、低氧血癥、雙側肺部浸潤性病變ALI和和ARDS病因病因肺直接損傷肺直接損傷肺外間接損傷肺外間接損傷胃內容物誤吸膿毒癥肺部感染胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷）休克吸入毒性氣體急性胰腺炎放射線輸血相關性急性肺損傷淹溺體外循環(huán)脂肪栓塞等長時間吸入高濃度的氧基本病理變化基本病理變化滲出滲出纖維化纖維化液體液體細胞細胞蛋白蛋白肺泡肺泡纖維化纖維化肺間質肺間質纖維化纖維化支氣管支氣管周圍周圍增生增生基本的病理生理變化基本的病理生理變化 肺毛細血管通透性增加：肺水腫 肺呼吸功能變化 肺內分流：表面張力高、肺萎陷，肺微血栓 彌散障礙：肺泡水腫

16、、透明膜形成、肺纖維化 通氣障礙：肺水腫、順應性下降、小氣道阻塞 肺循環(huán)功能變化：肺動脈壓增加 肺小動脈痙攣：缺氧、酸中毒、內毒素 肺毛細血管網栓塞：白細胞、血小板發(fā)病機制發(fā)病機制致致病病因因子子單核吞噬單核吞噬細胞系統細胞系統炎性細胞炎性細胞因子釋放因子釋放炎炎性性介介質質肺血管肺血管內皮細胞內皮細胞肺水腫肺水腫臨床表現臨床表現 癥狀：呼吸困難，呼吸快，缺氧，發(fā)熱 體征：“三凹癥”，低氧血癥低氧血癥、肺部干、濕羅音 影像：胸部X線片（無表現、紋理增強、 肺水腫） 檢驗：白細胞增多，肺泡液白細胞、酸性 細胞、蛋白含量增多 血氣：PaO2/FiO2300mmHgARDSARDS分期分期 原發(fā)疾病

17、的臨床表現，呼吸頻率開始增快，過度通原發(fā)疾病的臨床表現，呼吸頻率開始增快，過度通氣，血氧分壓正常范圍內。氣，血氧分壓正常范圍內。 原發(fā)病后原發(fā)病后24-4824-48小時以后，呼吸淺快，呼吸困難，肺小時以后，呼吸淺快，呼吸困難，肺可聞及干、濕啰音，血氧下降，可聞及干、濕啰音，血氧下降，A-aDO2A-aDO2和和 Qs/QtQs/Qt增增加，胸片顯示細網狀浸潤陰影。加，胸片顯示細網狀浸潤陰影。 此期病情發(fā)展迅速，呼吸困難加重，呼吸窘迫，肺此期病情發(fā)展迅速，呼吸困難加重，呼吸窘迫，肺部啰音增多。血氧分壓進一步下降，吸氧難以糾正。部啰音增多。血氧分壓進一步下降，吸氧難以糾正。X X線胸片呈肺泡水腫

18、，呈彌漫性霧狀浸潤。線胸片呈肺泡水腫，呈彌漫性霧狀浸潤。 嚴重呼吸窘迫，出現嚴重的高碳酸血癥，最后導致嚴重呼吸窘迫，出現嚴重的高碳酸血癥，最后導致心力衰竭、休克、昏迷。心力衰竭、休克、昏迷。X X線呈線呈“白肺）（磨砂玻璃白肺）（磨砂玻璃狀）狀） 診斷診斷 ALI診斷標準 急性起病 PaO2/FiO2300mmHg X線胸片：雙肺浸潤影線胸片：雙肺浸潤影 肺動脈楔壓（肺動脈楔壓（PAWP) 18mmHg ARDS診斷標準 PaO2/FiO2200mmHg鑒別診斷鑒別診斷 心源性肺水腫 病史，X線胸片，心電圖等，吸氧可緩解 其他原因肺水腫 輸液過多、肺靜脈閉塞性病，復張性肺水腫 肝硬化、腎病綜合征、營養(yǎng)不良 急性肺栓塞：突然起病，呼吸困難，胸痛、咯血、發(fā)紺，X線肺部圓形或三角形陰影，PaCO2明顯下降，核素肺掃描及肺動脈造影可確診 血栓：下肢深靜脈和盆腔靜脈 脂肪栓塞：長骨骨折治療治療 呼吸衰竭相同的方法：病因治療、呼吸支持療法、呼吸衰竭相同的方法：病因治療、呼吸支持療法、維持循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、預防并發(fā)癥維持循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、預防并發(fā)癥 降低肺動脈壓降低肺動脈壓NONO酚妥拉明