1、附件4江西省病理科建設與管理評價標準一、組織管理（26 分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準1.科室設置（12 分）1.1醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中核準登記“病理科”，醫(yī)院只設立一個獨立建制的病理科，并列為一級科室管理。6查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關文件。無病理科診療科目不評分；無獨 立設置病理科扣 4 分。1.2 集中設置病理科，統(tǒng)一管理。2查看細胞學檢查，查看皮膚、腎和肌肉活檢等?？茩z查。病理檢查未統(tǒng)一管理扣 2 分。1.3 病理科配備專職科主任， 三級醫(yī)院科主任應具備副主任醫(yī)師或以上職稱；二級醫(yī)院科主任應具備主治醫(yī)師及以上職稱。2查科主任任職文件及資格證 書。無專職科主任扣 2 分；科主任不

2、 符合任職要求扣 1 分。1.4 服務項目滿足臨床工作需求，三級醫(yī)院至少開展石蠟切片、免疫組織化學 染色、特殊染色、術中快速冰凍切片、細胞學診斷等（其中免疫組織化學染色、 特殊染色二級醫(yī)院為可選項目）。有條件的可開展尸體剖驗。根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學診斷服務項 目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務協(xié)議，有明確的外包服務形式與質(zhì)量保 障條款。具有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。21、查相關文件，看是否建立病 理檢查服務項目目錄，同時抽 查每項服務開展記錄；2、 三級醫(yī)院免疫組織化學染色 60 項，（二級醫(yī)院30 項）；3、三級醫(yī)院特殊染色10 種 （二級醫(yī)院5 種）。4、 查看承包方的

3、資質(zhì)材料以及外包服務協(xié)議。5、 查看新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。1、 必備服務項目未開展，每少1項扣 0.3 分；2、第 2、3 條未達標每項扣 0.2 分；3、承包方無資質(zhì)扣 2 分；4、無外包服務協(xié)議扣 0.5 分；5、 無審批與管理制度扣 1 分。2.人員配備（8 分）2.1 醫(yī)師配備應滿足臨床工作需要。根據(jù)醫(yī)院實際床位數(shù)，三級醫(yī)院應按照每百 張病床1-2 人配備醫(yī)師（二級醫(yī)院應按照每百張病床0.5-1 人配備醫(yī)師）；有具備病理專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師完成細胞學診斷；承擔教學和科研任務的醫(yī)院應適當增 加人員。病理醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)注冊范圍為“病理專業(yè)”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。41、 查閱人事科分科花名冊

4、、科 室排班表和醫(yī)院核定床位數(shù)等 資料，看人員與床位之比能否達到標準比率；2、 檢查科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書， 看1、 診斷醫(yī)師與床位比未達要求扣1 分；2、執(zhí)業(yè)資格及范圍不符合，每 1 人扣1 分。2是否符合執(zhí)業(yè)范圍。2.2 應按照與醫(yī)師 1:1 的比例配備技術人員和輔助人員。技術人員須為大（中） ?；蛞陨蠈I(yè)學歷，獲得病理技術員資格，并接受繼續(xù)教育與技能培訓；從事 分子病理技術人員應具有本科以上學歷；根據(jù)需要應配備從事電腦操作及檔案 管理的人員。21、 查閱人事科分科花名冊和科室排班表等資料，看技術人員 及輔助人員與醫(yī)師之比能否達 到標準比率；2、 檢查科室技術人員學歷及職稱證書，看是否達到要求。

5、1、技術人員和輔助人員與醫(yī)師之 比未達要求扣 0.5 分；2、技術人員學歷及資格不符合要 求扣 0.5 分。2.3 醫(yī)技人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，均應受過專業(yè)訓練、掌握病理診斷和病理技術基本 知識和基本技能、能獨立開展工作。21、 查看醫(yī)師、技術員的資格證；2、現(xiàn)場詢問相關醫(yī)技人員。1、 具有高、中、初級醫(yī)技人員梯 隊不扣分；2、少一級人員結(jié)構(gòu)扣 1 分 （二級 醫(yī)院可為 2 級梯隊）；3、現(xiàn)場詢問不少于2人的基本知 識和基本技能，每 1 人不達標扣0.5 分。3.科室管理（6 分）3.1 行政管理組織落實，實行科主任負責制；各項規(guī)章制度健全，管理有序，崗 位職責明確?；疽?guī)章制度包括：（1）核對制度

6、；（2）技術工作規(guī)范（各項開展技術操作 SOP 文件）；（3）診斷 制度；（4）疑難病例會診制度；（5）危機值管理制度；（6）質(zhì)量管理制度；（7） 檔案管理制度；（8）物品、危險品及生物安全管理制度； （9）設備管理制度；（10）標本管理制度。51、現(xiàn)場查看文件、記錄，看是 否建立各項制度；2、查閱資料，看各級醫(yī)師、技 術人員崗位職責3、 現(xiàn)場詢問不少于2名相關人 員對制度及崗位職責的了解情 況。1、組織不健全、未實行科主任負 責制扣 1 分；2、無基本規(guī)章制度扣 3 分；3、制度不健全或未落實每缺 1 項扣 0.2 分；4、未建立崗位職責扣 1 分；5、崗位職責不健全，每缺 1 項扣0.1

7、分。3.2 實行目標管理責任制，有年度工作計劃和總結(jié)，有指標、有考核、有獎懲。 有完善的人才培養(yǎng)計劃。11、 查看科主任與院長簽訂的目標管理責任狀；2、 三級醫(yī)院查看 3 年 （二級醫(yī) 院查看 2 年）科室工作計劃和 總結(jié)；查看科室人才培養(yǎng)計劃。1、 未實行目標管理責任制扣0.5分；2、 無工作計劃、總結(jié)扣 0.4 分；3、無人才培養(yǎng)計劃扣 0.1 分。二、設施與設備（18 分）31建筑布局（8 分）1.1 業(yè)務用房應滿足工作需要，三級醫(yī)院病理科用房總面積應一般應在600-1000 平方米；污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒制度及記 錄；科室設置地點合理，新設病理科應設在

8、手術室附近。31、 查看房管科圖紙，了解病理科面積，三級醫(yī)院600-1000 平 方米，二級醫(yī)院300 平方米；2、實地查看病理科各功能區(qū)的 設置與劃分；3、查看消毒制度及執(zhí)行記錄。1、 面積不達標扣 1 分；2、三區(qū)劃分不明確扣 1 分；3、缺制度和記錄各扣 0.5 分。1.2 病理科布局合理，符合生物安全的要求，設置接診工作室、標本接收和檢查 室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室、快速冰凍切片病理檢查與診斷 室、免疫組織化學室、分子病理檢測室、標本存放室和病理檔案室等；各室內(nèi) 分區(qū)合理，空間滿足工作需要。有條件的醫(yī)院，可設置超薄切片室、電鏡室。31、 二級醫(yī)院必須設置標本接收 和檢查室

9、、常規(guī)技術室、病理診 斷室、細胞學制片室、標本存放 室和病理檔案室；2、三級醫(yī)院必須設置接診工作 室、快速冰凍切片病理檢查與診 斷室、免疫組織化學室、分子病 理檢測室。1、 每缺少 1 個工作室扣 0.5 分；2、 空間不能滿足工作需要扣0.2分/室。1.3 有獨立的淋浴室和淋浴設備。 應設立工作人員休息室、 學術活動室（會議室）， 為教學基地的應有進修（或規(guī)培）醫(yī)師學習室。11、 現(xiàn)場查看是否有獨立的淋浴 室；2、 三級醫(yī)院還必須設有學術活 動室（會議室）、工作人員休息 室、進修（或規(guī)培）醫(yī)師學習室。1、 缺淋浴室扣 0.5 分；2、其它每缺 1 個室扣 0.1 分。1.4 可根據(jù)需要設置尸

10、體解剖室，尸體解剖室應獨立設置， 通風良好，污水處理、消毒和淋浴設施齊全，并配備相應的解剖專用器具。11、 現(xiàn)場查看有明確標識、獨立 設置的尸體解剖室；2、設施齊全。1、 無尸體解剖室的扣 0.5 分；2、相應設施不齊全扣 0.5 分。2.1 配備多人共覽顯微鏡、圖像傳輸設備、熒光顯微鏡及顯微圖像采集設備、雙目（或三目）帶光源優(yōu)質(zhì)生物顯微鏡按1 臺/醫(yī)師配備，技術室配備 1-2 臺。11、現(xiàn)場查看是否按1臺/醫(yī)師配 備顯微鏡；技術室配備 1-2 臺顯 微鏡；2、三級醫(yī)院必須具備多人共覽 顯微鏡、圖像傳輸設備、萬能顯 微鏡。每缺 1 項/臺扣 0.2 分。42設施設備（8 分）2.2 病理取材室

11、應按 P2 級實驗室設計，應有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒設備、空調(diào)、標本低溫冷藏柜等；巨檢臺 應安裝足夠的照明、符合個人和環(huán)境污染要求的上下水系統(tǒng)（包括獨立的污水 排泄系統(tǒng)和污水處理池）。31、 查看取材室是否符合 P2級實 驗室設計標準；2、 現(xiàn)場查看各設備及設施是否 能正常使用；3、現(xiàn)場查看個人防護保護措施（口罩、帽子、隔離衣等）；4、現(xiàn)場查看污水處理情況；5、 查看取材室紫外線消毒記錄。1、 取材室不符合 P2 實驗室設計扣 0.5 分；2、 缺專業(yè)取材臺和大體照相設備 各扣 0.5 分，其余每缺 1 項設備/ 設施扣0.1 分，不能正常使用扣0.1

12、 分/項；3、 缺個人防護，每缺 1 項扣 0.1 分；4、 缺污水處理扣 0.1 分。缺紫外 線消毒記錄扣 0.1 分。2.3 常規(guī)技術室配備石蠟切片機、 冰凍切片機或快速石蠟設備、 自動脫水機、 組 織包埋機、染色設備、一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、冰 箱、空調(diào)和專業(yè)排毒、排風設備等。有條件可酌情配備全自動染色機、封片機、組織盒打號機、玻片打號機。11、 現(xiàn)場查看常規(guī)技術室設備， 必備設備：石蠟切片機、自動脫 水機、組織包埋機（三級醫(yī)院必 備冰凍切片機）；2、抽查設備是否正常運行。1、 必備設備每缺 1 項扣 0.3 分；2、 其余應備設備每缺 1 項扣 0.1 分，設備不

13、能正常運行扣 0.1 分/ 項。2.4 組織化學及免疫組化室配備實驗臺、恒溫箱、烤箱、空調(diào)、冰箱、高壓鍋、 微波爐和試劑柜。有條件的可增加全自動免疫組化儀。分子病理室配備熒光原位雜交系統(tǒng)，有條件可配備PCR 儀。11、 現(xiàn)場查看組織化學及免疫組 織化學室的配置；2、查看分子病理室的工作制度。3、 三級醫(yī)院分子室要求配備熒 光原位雜交系統(tǒng)。1、 組織化學及免疫組化室內(nèi)配置每缺 1 項扣 0.1 分；2、缺制度扣 0.5 分。3、 缺熒光原位雜交系統(tǒng)扣 0.2 分2.5 細胞室配備液基制片及報告系統(tǒng)、離心機、烘箱、冰箱、恒溫箱、空調(diào)。11、 現(xiàn)場查看細胞室內(nèi)的儀器設備；2、抽查設備運行情況。1、

14、缺液基制片及報告系統(tǒng)扣0.5分；2、其余每缺 1 項扣 0.1 分；3、 設備不能正常使用扣 0.1 分/臺。2.6 檔案資料室配備專用蠟塊、切片及資料儲藏柜、電腦、打印機等。1查看檔案資料室應配備的蠟塊、 切片及資料儲藏柜，且數(shù)量滿足 工作需要。每缺 1 項扣 0.2 分；53.設備管理（2 分）3.1 病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定，對需要校準的儀器 設備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設備應當進行定期校準。計量儀器應經(jīng)過 計量部門檢定合格。11、查看由醫(yī)院相關職能部門提 供的設備、試劑和耗材等的招標 資料（設備和試劑至少各一份）；2、查看技術監(jiān)督部門岀具的校 準合格證。1、

15、不符合規(guī)定的扣 0.5 分/項。2、 無校準記錄扣 0.1 分。3.2 制定儀器和設備使用管理制度，儀器和設備必須保持隨時啟用狀態(tài)，定期進行質(zhì)量檢查，由專人負責維護和保養(yǎng)，醫(yī)務人員能熟練掌握各種儀器的操作。主要儀器設備建有操作卡，有使用記錄，有專人負責保養(yǎng)，維修記錄齊全。11、查看儀器設備的使用管理制度；2、抽查當年的維護和保養(yǎng)記錄及維修記錄；3、檢查冰箱運行溫度記錄；4、現(xiàn)場考核不少于 2 名人員使用儀器的熟練情況。1、 每缺 1 項制度或記錄扣 0.1 分；2、 工作人員不能熟練使用儀器設 備扣 0.2 分/人。三、醫(yī)療技術水平（20 分）1.醫(yī)師（10 分）1.1 出具病理診斷報告的醫(yī)師

16、具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習1 -3 年；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓人員 90% ;快速病理診斷醫(yī)師具有中級以上病理 學專業(yè)技術任職資格，并有 5 年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。41、查執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及各級醫(yī) 生技術等級資格證；2、抽查病 理診斷報告 10 份；3、 抽查術中快速病理診斷報告5 份；4、查繼續(xù)教育合格證。1、無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及等級資格 證每 1 人次不符合要求扣 1.0 分；2、 繼續(xù)教育合格率 V 90%扣 1.0 分。1.2 無病理專業(yè)執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，不得岀具病理報 告，包括細胞病理學

17、報告。31、抽查病理報告單 10 份；2、 抽查細胞病理學報告單 10 份。每 1 人次不符合要求扣 3.0 分。1.3 病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符，閱片時必須全面， 不得遺漏病變。遇到疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并有記錄、簽名。病理診 斷應密切聯(lián)系臨床，參考影像學和有關生化檢查，有時還應參考相關文獻。組 織病理報告（常規(guī)及快速）準確、及時，常規(guī)診斷報告準確率95%，術中快速診斷報告準確率90%。21、 抽查科內(nèi)疑難會診病例 5份；2、檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄是否達 標。1、 疑難病例 1 份不合格扣 0.1 分；2、 室內(nèi)質(zhì)控記錄不達標每項扣 0.5分。1.4 有病理診斷報告補

18、充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序，并遵照執(zhí)行。11、查閱制度和 SOP 文件；2、 抽查 5 份病例。1、 無制度和 SOP 文件扣 0.5 分；2、未執(zhí)行的扣 0.5 分。62.技師（10 分）2.1 病理技師負責病理技術工作，不得岀具病理診斷報告；有病理技術人員資格 與分級授權管理制度與程序；未經(jīng)授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病 理技術；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓人員90%。31、 查看分級授權管理制度；2、 現(xiàn)場查看 10 份病理報告單；3、查繼續(xù)教育合格證。1、病理技師岀具病理診斷報告扣3.0 分；2、無授權管理制度扣 2.0 分；未 經(jīng)授權有 1 人次執(zhí)行不符合要求扣 1.0 分

19、；3、繼續(xù)教育合格率 V 90%扣 1.0 分。2.2 細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測 均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時限；常規(guī)切 片的優(yōu)良率應90%。41、查閱技術員資格證及 SOP 文件；2、檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄是否達標；3、 現(xiàn)場查看切片記錄和抽查切片（大、小標本各 5 例）。1、 無專業(yè)資質(zhì)的技術員制片扣 2.0分；2、無 SOP 文件或未執(zhí)行規(guī)范扣1.0 分；3、室內(nèi)質(zhì)控記錄不達標或切片質(zhì) 量不合格扣 1.0 分。2.3 冰凍切片由專職技術人員負責，應在工作前 1 小時開機預冷，調(diào)節(jié)好冷凍室溫度（一般在-20 度左右），使之處于

20、備用狀態(tài)。1現(xiàn)場查看，查閱工作記錄操作不合格扣 1.0 分。2.4 組織化學及免疫組織化學技師必須由經(jīng)培訓的技術人員負責，熟悉其基本原理，并能熟練操作染色中的基本技術，保證陽性結(jié)果定位準確，背景清晰。2現(xiàn)場查看 SOP 文件并抽查有關 人員（三級醫(yī)院不少于 2 人）。無 SOP 文件的扣 1 分，詢問有關 工作人員的操作流程，每 1 人次 不合格的扣 1.0 分。四、醫(yī)療質(zhì)里（36 分）1.質(zhì)量管理（23 分）1.1 病理科應當加強質(zhì)量控制和管理，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專（兼）職人員負責病理診斷質(zhì)量管理。對開展的各種技術或檢測項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，岀現(xiàn) 質(zhì)量失控現(xiàn)象時應當及時查找原因，采取糾正

21、措施，并詳細記錄。積極參加江 西省病理質(zhì)量控制中心組織的各種病理技術和檢測項目室間質(zhì)量評價。31、 查看科內(nèi)質(zhì)控小組的名單；2、查看科內(nèi)質(zhì)控制度；3、 查看各項技術的 SOP 文件；4、查看室內(nèi)質(zhì)控記錄。1、 未成立質(zhì)控小組扣 2.0 分；2、無室內(nèi)質(zhì)控制度扣 0.5 分；3、 無各項技術操作規(guī)范扣 0.5 分；4、無每月或每季進行質(zhì)控，并無對失控原因進行分析和記錄扣1.0分。1.2 建立規(guī)范病理診斷的相關制度與流程，有復查制度、科內(nèi)會診制度等；科內(nèi)疑難病例會診應由 2 名以上高級職稱人員參與，并有相應的記錄和簽字。21、 查看病理診斷制度、復核制度、危機值報告制度、科內(nèi)會 診制度、疑難病例會

22、診制度；2、查看科內(nèi)疑難會診討論記 錄；1、 無制度扣 3.0 分；2、制度不全，每缺 1 項扣 0.5 分；3、 無科內(nèi)疑難病例會診記錄扣 1.0分；4、無 2 名以上高級職稱人員參與73、抽查 5 份會診、疑難會診病 例。疑難病例會診的扣0.5 分。1.3 標本的巨檢及取材必須按照有關要求進行；檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。21、 查看標本取材的 SOP 文件；2、抽查 10 份病理申請單；3、 抽查早期胃癌、宮頸 CIN、孚 L 腺癌根治等大體標本的病理取 材記錄（專科醫(yī)院酌情考慮）。1、 無病理標本取材 SOP 文件扣 1.0 分；2、取材不規(guī)范扣 0.5

23、分；3、無取材后組織塊的核對記錄扣0.3 分；4、 申請單填寫不完整、字跡不清 扣0.2 分。1.4 制定標本采集、運送、交接和不合格標本處理的制度與程序；申請單不完整規(guī)范或標本不合格應立即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄；有完整的標本交 接登記資料，定期對不合格標本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責任科室和個 人。31、 查看標本核對、簽收制度；2、查看標本接收登記本；3、現(xiàn)場查看標本的接收及固定情 況（固定液的 PH 值、量）；4、查看質(zhì)控登記本是否有對不 合格標本的原因進行分析并反 饋到責任科室或個人或質(zhì)控 科。1、 無制度扣 3.0 分；2、沒有臺帳記錄扣 1.0 分；3、對不合格的標本無定

24、期質(zhì)控分 析、反饋的扣 1.0 分。4、無對不合格的標本進行退回并 登記扣 0.5 分；5、無對不合格標本進行總結(jié)分析 并反饋責任科室扣 0.5 分。1.5 病理診斷報告書準時、規(guī)范、文字準確、字跡清楚；使用中文或者國際通用 的規(guī)范術語，應用電腦打印，不得任意涂改，必須由病理診斷醫(yī)師本人簽名。病理診斷報告一般應在 5 個工作日內(nèi)發(fā)出（大于 85%，疑難、特殊及傳染病標 本除外） ；細胞病理診斷常規(guī)在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出報告；嚴禁偽造病理診斷報告， 不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。31、 查看相關制度和 SOP 文件；2、抽查 10份病理報告單及 5 份細胞病理報告單（

25、或電子記 錄）。1、 無病理診斷的制度和 SOP文件扣 1.5 分；2、病理診斷不規(guī)范、字跡不清、 有涂改或未簽全名，扣 0.5 分；3、病理報告發(fā)出不及時，組織病 理 5個工作日內(nèi)報告發(fā)岀率 v85%的扣 0.5 分；細胞病理 2 個工 作日內(nèi)報告發(fā)出率 v 90%的扣 0.5 分；4、出具假病理診斷報告及空白病 理診斷報告扣 3.0 分。81.6 對不能診斷的病例應暫緩報告，待特殊染色、免疫組化、電鏡或分子生物學檢測后再行決定，必要時組織科內(nèi)討論或外送會診。11、查看特殊染色、免疫組化SOP 文件；2、查看病理報告延遲發(fā)岀的 工作制度；3、抽查5份含特殊染色和免 疫組化病例。1、 無相關的

26、制度扣 0.5 分；2、無病理報告延遲發(fā)岀的工作記 錄或佐證材料扣 0.5 分。1.7 快速病理診斷由具有資質(zhì)的人員簽發(fā)，凡重要器官切除或截肢的病例須有兩位具有中、高級職稱的病理醫(yī)師共同簽署發(fā)岀；簽署快速病理診斷的知情同意 書；有單件標本的冰凍切片制片應在15 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序， 快速病理報告應在 30 分鐘內(nèi)發(fā)岀且有記錄。21、查看簽發(fā)快速病理診斷相關人員的資質(zhì)；2、查 看快速病理診斷的相關制度和SOP 文件；3、抽查 10 份快速 病理診斷的病例；4、現(xiàn)場查看1 例快速病理診斷過程；5、查 看5 例快速病理診斷的知情同 意書。1、 簽發(fā)報告者資質(zhì)不符合要求，扣 2.0 分；2、無 S

27、OP 文件的扣 1.0 分；3、快速病理報告無特殊原因超過 30分鐘發(fā)出扣 0.5 分。4、無快速冰凍知情同意書簽字扣0.5 分；5、術中快速冰凍未以文字形式報 告的每例扣 0.5 分。1.8 常規(guī)制片應在 2 個工作日內(nèi)完成，制片完成后應在顯微鏡下復核，清點組織塊是否與組織相符。21、 抽查大體和活檢病例各 5例；2、 查看常規(guī)制片時間、核對記錄；3、 查看常規(guī)切片優(yōu)良率的情 況。1、 常規(guī)制片2 個工作日每例扣0.5 分；2、無組織塊、蠟塊及切片的核對記錄扣 0.5 分；3、常規(guī)切片的優(yōu)良率小于 90%扣0.5 分。1.9 組織化學試劑和免疫組化試劑均應在保質(zhì)期內(nèi)使用；每一批次染色均必須

28、設陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。每種特殊染色和免疫組化染色必須有本 實驗室的操作規(guī)范和技術規(guī)程，并及時更新。更換抗體后，需要有用陽性和陰 性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留 2年。21、查看相關 SOP 文件 2、查看 組織化學和免疫組化室內(nèi)質(zhì)控 記錄；3、抽查特殊染色及免疫 組化染色各 5 例的室內(nèi)質(zhì)控記 錄；4、查看特殊染色及免疫組 化室間質(zhì)控記錄。1、 無試劑管理的 SOP 文件扣1.0 分；2、無室內(nèi)質(zhì)控扣 0.5 分；3、特殊染色及免疫組化無室間質(zhì) 控扣 0.5 分。1.10 加強對病理檔案的保存和管理，管理制度健全；病理切片、蠟塊和陽性涂 片保存

29、期限為 15 年，陰性涂片保存期限為 1 年，組織標本保存期限為報告發(fā)出 后 2 周；病理診斷報告的保存期限按照病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行。21、查看病理資料管理的相關 制度2、 抽查 10 份不同年份的病1、 無病理資料及檔案管理的制度扣 1.0 分；2、病理切片、蠟塊、細胞涂片未9理資料按規(guī)定保存扣 0.5 分；3、組織標本保存期小于報 告發(fā)出后 2周每例扣 0.5 分。1.11 應當按照病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等 資料的借閱和會診制度，記錄完整。11、 查看相關的病理切片（涂 片）借閱制度2、 抽查 10 例病理資料借閱 登記本1、 無病理切片、蠟塊借閱 及會診的

30、工作制度扣 0.5 分；2、 無病理切片、蠟塊借閱 及會診的記錄扣 0.5 分。2.質(zhì)量改進（7 分）2.1 科主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室有質(zhì)量管理小組，定期開展活動（至少每季度一次）。1查看質(zhì)量小組名單及活動計戈卩、檢查結(jié)果等，查看 3 年相 關資料。1、 無質(zhì)量管理小組及制度扣0.5分；2、 有制度但未落實，缺 1 次記錄 扣0.1 分，記錄不規(guī)范 1 次扣 0.1 分2.2 病理科應當建立質(zhì)量管理制度和記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診 斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準、室內(nèi)質(zhì)控、已開展的室間質(zhì) 評項目結(jié)果等內(nèi)容。三級醫(yī)院檢查3 年內(nèi)（二級醫(yī)院檢查 2 年內(nèi)）

31、的質(zhì)量管理記錄保存。31、 查看質(zhì)量管理的相關制度和SOP 文件；2、查看相關記錄和改進措施；3、查看各種室內(nèi)質(zhì)控（常規(guī)技 術、取材、病理診斷、冰凍、 特染、免疫組化、細胞學）標 準操作程序及資料 （質(zhì)控記錄、報表、 分析記錄、失控糾錯等）至少每季度一次，每年有年終 總結(jié)及改進；4、 查看室間質(zhì)控管理程序每年一次（包括省級、市級），有總 結(jié)評價分析。1、 缺質(zhì)量管理制度和 SOP 文件扣1.0 分；2、無質(zhì)量管理記錄和改進措施扣1.0 分；3、查看各種室內(nèi)質(zhì)控，未做室內(nèi)質(zhì)控扣 0.4 分；4、查看各種室間質(zhì)控， 未參加室 間質(zhì)控扣 0.1 分。2.3 病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)

32、查和處理的程序， 及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產(chǎn)生的原因，制定防范措施，以持續(xù)改進。11、查看病理診斷差錯的識別、 報告、調(diào)查和處理的制度，2、 每月的差錯記錄及原因分析、改進措施等1、 無相關制度扣 0.5 分；2、無每月的差錯記錄扣 0.3 分；3、無原因分析，改進等扣 0.2 分。1查看質(zhì)量管理培訓及業(yè)務學習1、缺質(zhì)量管理培訓制度扣 0.2 分；102.4 建立質(zhì)量管理培訓及業(yè)務學習制度，至少每月有一次?？茦I(yè)務學習并有記 錄。制度、 培訓學習計劃、 學習記 錄等。2、缺培訓學習計劃扣 0.2 分；3、缺 1 次記錄扣 0.2 分，記錄不 規(guī)范1 次扣 0.1 分。2.5 加強與臨床醫(yī)師溝通，2.5

33、.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實執(zhí)行、記錄完 整。臨床科室對病理科的滿意度評價。2.5.2 定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。2.5.3 有支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關制度與程序。能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術人員進 修與培訓。2.5.4 有近三年對下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術人員跟蹤支持的計劃與事實。11、 查看臨床病理溝通制度及相關記錄本，查看臨床對病理科 滿意度調(diào)查情況并暗訪；2、查看臨床病理討論記錄。以下二級醫(yī)院不做要求3、 查看支持下級醫(yī)院病理診斷的制度、程序及落實情況。4、現(xiàn)場檢查進修生培訓情況， 現(xiàn)場檢查住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 情況。1、 無相關制度扣 0.5 分；2、無執(zhí)行記錄扣 0.3 分；3、缺臨床病理討論會扣 0.2 分；4、 無支持下級醫(yī)院的會診的扣 0.2分；5、未接受下級醫(yī)院進修的扣0.1 分。3.安全管理（6 分）3.1 生物安全符合要求：制訂生物安全基本管理規(guī)章制度，遵照實施并記錄。制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。按 照衛(wèi)生部有關規(guī)定做好有害樣品損害的預防與控制工作。11、查看生物安全管理科內(nèi)管理 制度（安全防護制度、實驗室 安全制度、標本采集運輸、尖 銳器具安全