1、精選優質文檔-傾情為你奉上消渴足?。ㄌ悄虿∽悖┲嗅t診療方案 糖尿病足是糖尿病的一種慢性并發癥，是由于糖尿病代謝紊亂、周圍神經病變、血管病變、感染及燙、凍、燒、擠壓傷等因素致皮膚、血管、神經肌肉、肌腱、骨骼損傷乃至壞死的慢性進行性病變，臨床約96%發生在四肢末端，尤其以足為主，故稱之為糖尿病足。本病屬中醫“消渴”、“”、“”等范疇，發病與濕、熱、毒、氣血疑滯、陰虛、陽虛、氣虛有關，其病變趨勢為：脈皮肌筋骨損害。本病臨床分為濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽三型。1、臨床表現1.1 癥狀本病初期，患者多有皮膚瘙癢，肢端發涼，感覺遲鈍，浮腫等。繼之出現雙手、雙足手套樣、襪套樣的感覺。多數可出現痛覺減退或

2、消失，少數出現患處針刺樣，刀割樣，燒灼樣疼痛，夜間加重，或伴間歇性跛行，靜息痛等。1.2 體征患者下肢及足部皮膚干燥，光滑，浮腫，毳毛脫落。下肢及足部變小，抬高下肢時，雙足發白，下垂時，則呈紫紅色。趾甲變脆、變形、增厚、脫落等，肌肉萎縮，肌張力差，足畸形、跖骨頭下陷，跖趾關節彎曲，呈弓形足，槌狀趾，足趾過伸如爪狀，足背動脈閉塞時，雙足皮色青紫，搏動極微弱或消失，肢端感覺遲鈍或消失，音叉震動感消失，跟腱反射極弱或消失。足部慢性潰瘍時，足跖部、跖骨頭處形成圓形的穿通性潰瘍。有時出現韌帶撕裂、小骨折、骨質破壞、并有夏科關節，干性壞疽時，全足、足趾干枯、變小、皮膚呈淡紫色，趾尖邊還可見有為數不等的黑點

3、、黑斑，濕性壞疽時，足部發紅、腫脹、皮膚破潰、形成大小、形態、深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經、骨組織壞死。1.3 理化檢查臨床理化檢查可能有：血白細胞升高，中性升高，血液粘稠度增高，微循環異常，神經傳導速度減慢，X線片可以提示骨質疏松，骨質破壞，甚者可見到硬化的血管；雙下肢血流圖示病變肢體血流速度減慢，管腔變窄，甚至閉塞不通；亦可以做動脈造影，提示動脈阻塞部位。2、臨床診斷2.1 臨床分型2.1.1 濕性壞疽 多由于肢端動脈和靜脈血流同時受阻、周圍神經病變而致微循環障礙、皮膚創傷、感染而致病，病變多在足底胼胝區、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴重壞疽 。局部皮膚充血、腫脹、

4、疼痛，嚴重時伴全身癥狀、體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現。2.1.2 干性壞疽 下肢中小動脈粥樣硬化，肢端小動脈硬化，管腔狹窄，血栓形成，閉塞，但靜脈血流未受阻。局部表現：足部皮膚蒼白，發涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區，足趾疼痛，常發生于足及趾的背側，有時整個足趾或足變黑、變干、變小。2.1.3 混合性壞疽同一肢端的不同部位同時呈現干性壞疽和濕性壞疽，病情較重。2.2糖尿病足的臨床分級：O級：無開放灶。級：肢端皮膚有開放性病灶。級：病灶已侵犯深部。級：破壞。級：嚴重感染已造質破壞。級：足的大部或足的全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝

5、及小腿。上述分級中O級、級歸于中醫糖尿病足的早期，、級歸于中期，、期歸于晚期。3、辨證論治早期：1. 氣陰兩虛、絡脈不和型 ：，遲鈍，局部皮膚色暗，或見有皮膚潰口，肉芽暗淡；神疲乏力，懶言，；舌淡暗，脈細或繼數。治法：益氣養血，活血通絡方藥：生黃芪15g 生地黃15g 麥冬10g 10g15g 10 g 10 g 丹參10 g10 g。2. 陽虛血瘀型 主證：四肢發涼，腫脹喜暖，間歇性跛行，足背顏色蒼白，足趾皮色紫暗，搏動減弱或消失；畏寒乏力，夜尿頻多，大便溏瀉；舌淡胖，邊有齒痕、瘀斑，舌底曲張，苔薄白，脈沉細。治法：溫經通陽，活血化瘀方藥：桂枝6g 3g 6g 6 g當歸15g 赤芍10g

6、丹參15g 木瓜10 g15 g.3. 熱毒熾盛型主證：局部皮膚、咽干、舌紅、苔黃膩，脈滑數。治法：消腫方藥：15g 15g 15g 10g10g 10g 15g 當歸15g。中期：1. 氣血虧虛，內蘊型 主證：患肢疼痛明顯，局部紅腫，間歇性跛行，或見瘡口膿汁清稀較多，經久不愈，動減弱或消失；神疲乏力，氣短懶言，口渴欲飲；舌淡胖，苔薄白，脈細無力。治法：益氣養血，清毒方藥：加減。生黃芪20g 當歸15g 黨參15 g 土茯苓30g10g 10 g 生10g 15g10g。2. 熱毒熾盛、胃腸結熱型主證：患肢皮膚色澤暗紅，灼熱伴有腫脹疼痛，趺搏動消失，足端紫紅，皮膚起水泡，重者足趾發黑潰爛，黃稠

7、，甚則潰爛；發熱、口渴、便秘、尿黃濁；舌紅或絳，苔黃厚或黃膩，脈滑數或弦數。治法：清熱、方藥：加減。金銀花30g 玄參15g 10g 黃柏10g生大黃10g 枳實10g 知母15g 蒲公英30g30g。3. 虧虛、脈絡閉阻型 主證：皮膚潰白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺陽脈搏動減弱或消失；畏寒肢冷，夜尿頻多；舌淡暗，苔薄白或白膩，脈沉細。治法：溫通陽氣、化瘀方藥：制附片6g 片3g 15g 6g細辛3g 丹參15g 地龍15g 10g晚期：1. 肝、痰瘀互阻型主證：病變已傷及、，潰口色暗，肉色暗紅，久不收口；腰膝酸痛，雙目干澀，五熱，；口唇舌暗或紫暗有瘀斑，舌瘦苔膩，脈沉弦。 治法：調補肝腎、活

8、血化瘀祛痰 方藥：加減。20g 懷山藥15g 10g 土茯苓30g生仁10g 土貝母10g 粉3g 三七粉3g。2. 脾腎陽虛、不通型 主證：局部病變傷及骨質、筋脈，下肢發涼，皮降，潰口色暗，久不收口，趺陽脈搏動減弱或消失；腰膝酸軟，畏寒肢冷，耳鳴，耳聾，肌瘦乏力，肌膚甲錯；舌淡暗，脈沉細澀。 治法：調補脾腎、活血通脈方藥：。杜仲10g 15g 子10g 狗脊10g川15g 制6g 白芷10g 木瓜15g粉5g 穿山甲10 g。3. 氣血陰陽俱虛、痰瘀濕毒互阻型 主證：局部皮色暗淡，久不收口；神疲乏力，面色蒼黃，四末不溫，不耐寒熱，消瘦乏力，或五心，肌膚甲錯；舌暗淡有瘀點或瘀斑，苔白膩或黃膩，

9、脈沉細無力。 治法：補益氣血陰陽，化痰祛瘀，解毒祛濕。 方藥：生黃芪30g 當歸15g 熟地20g 10g山萸肉10g 10g 川斷10g 制附片6g 地龍15g 穿山甲10g 水蛭粉3g 3g。4、中醫特色療法4.1中藥足浴：具有活血通絡、散寒除濕，改善局部血液循環的作用。對于所有糖尿病病人，均使用這一中醫特色療法，改善末梢循環，防治糖尿病足的發生，使活化瘀的作用貫穿于糖尿病治療的始終。 組方：黃柏30g 金銀花30g 桂枝10g 雞血藤30g 當歸20g 威靈仙20g煎法；外用藥加水3000毫升煎30分鐘，取湯36度泡足，每天1次，每次20分鐘。4.2針灸療法：可根據病情選擇體針、耳針等。

10、 陰虛熱盛證：魚際、太淵、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承漿。氣陰兩虛證：內庭、三陰交、脾俞、胃俞、中脘、足三里 陰陽兩虛證：太溪、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、足三里穴位注射5、辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 如丹參注射液、黃芪注射液，丹紅注射液、苦碟子注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。6、基礎治療 6.1降糖治療：根據中國2型糖尿病診療指南選擇治療方案。配合使用“雙C方案”即動態血糖監測加胰島素泵治療。6.2并發癥治療：根據中國2型糖尿病診療指南選擇治療方案。7、非藥物療法7.1膳食與藥膳調配：做到個體化，達到膳食平衡。盡可能基于中醫食物性味理論，進行藥膳飲食治療。原則：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五

11、菜為充應做到合理搭配，食養以盡，勿使太過。謹和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調和。食應有節：一日三餐應做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優質蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變的發生加重。酒精可誘發使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?-2份標準量日（每份標準量啤酒285ml、白酒30ml等約含l0g酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g內，高血壓患者應更嚴格。7.2氣功療法：可根據病情選擇八段錦、

12、六字訣、易筋經、五禽戲、丹田呼吸法等。7.3加強足部護理：冬天注意保暖，避免使用熱水袋保暖，謹防燙傷皮膚而引起感染；經常按摩足部；每天進行適度運動，如散步、起坐等，以促進血液循環。選擇合適的鞋襪，足部受傷患者應選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好，透氣及散熱性好的棉毛質地為佳。預防外傷：指導病人不要赤腳或穿拖鞋走路，以防扎傷；足部有疾患，應及時治療。 8、療效評定8.1 治愈空腹血糖、餐后2小時血糖、血壓均控制在正常范圍；體重向標準方向發展，并在標準體重上下20%以內；臨床癥狀消失；0期病人皮膚顏色恢復正常：期以上病人瘡面完全愈合。8.2 顯效空腹血糖7.22mmol/L,餐后2小時血糖10

13、.08mmol/L,血脂TC5.96mmol/L,TG 1.47mmol/L；體重向標準方向發展，療程內體重趨向標準體重2Kg（偏瘦者，體重增加2Kg，偏胖者，體重減少2Kg）；臨床癥狀好轉，等級癥狀資料下降50%以上；0期病人皮膚顏色改善，期以上病人瘡面2/3以上愈合，或按分期標準，糖尿病足分級好轉二級以上者。8.3 有效空腹血糖8.3mmol/L,餐后2小時血糖11.1mmol/L,血脂TC6.48mmol/L,TG 1.7mmol/L；體重向標準方向有所發展；臨床癥狀好轉，等級癥狀資料積分下降30%50%；0期病人皮膚顏色改善，I期以上病人瘡面1/2以上愈合，或按分期標準，糖尿病足分期好轉一級以上者。 8.4 無效：各項指標達不到有效標準者。9、 中醫治療難點分析及解決思路 糖尿病足的中醫治療主要難點有：1.目前中醫防治多為個人經驗總結，研究設計不嚴謹，客觀指標觀察較少，療效判定標準不一致，缺乏實驗研究等諸多不足之處，尚待進一步規范化、標準化，其治療機制有待進一步研