1、精選ppt確立查對制度 識別患者身份 3.1.1.1-3.1.4.1條款解讀精選ppt3.1.1.1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）評審要點【C】對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。（P12)【B】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【A】符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性，有改進方法，如在重點部分（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。一、3.1.1.1條款主要內(nèi)容精選ppt一、住院病人身份識別制度一、住院病人身份識別制度（P12)

2、1、確認住院患者身份的唯一標(biāo)識是：住院號; 確認門診患者身份的唯一標(biāo)識是：就診卡號。 所有住院患者均應(yīng)按要求佩戴腕帶，腕帶信息包括：姓名、性別、年齡、住院號、入院日期等。接診護士在填寫腕帶后需由病人或家屬再次核對，以確保患者身份正確。2、護士為患者進行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等各種操作、治療、護理、檢查及轉(zhuǎn)運前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，認真核對患者身份，至少同時使用2種以上身份識別方式，如姓名、性別、出生日期、住院號等，禁止以房間號或床號作為識別依據(jù)。精選ppt一、住院病人身份識別制度一、住院病人身份識別制度（P12)3、當(dāng)同病區(qū)出現(xiàn)同名患者時，應(yīng)在一覽牌作警示標(biāo)識，將出生日期

3、和住院號作為患者的身份識別依據(jù)。4、對暫時無法識別身份的患者如手術(shù)、神志不清、新生兒、不同語種、語言交流障礙等，將住院號、診斷、入院時間作為腕帶信息，用于患者身份識別。5、患者在進行檢驗、放射、超聲等診療時，操作者需認真核對病人腕帶上的信息，并讓病人或其近親屬陳述病人姓名再次核對，以確保患者身份正確。6、若腕帶損壞時，應(yīng)及時更換，并向患者做好宣教，以取得配合。精選ppt一、住院病人身份識別制度一、住院病人身份識別制度（P12)7、鼓勵患者參與身份識別的所有階段，使其了解患者身份識別錯誤帶來的風(fēng)險，及時表達對安全及潛在錯誤的關(guān)心，詢問對其治療的正確性。8、將患者身份識別制度及流程納入各級各類護理

4、人員的培訓(xùn)計劃，定期督查落實，持續(xù)改進工作。精選ppt二、門急診患者身份識別制度二、門急診患者身份識別制度（P13)1、門、急診患者由病人或家屬提供病人信息，患者或家屬自己書寫病歷眉欄信息，以保證病人信息的準確性。2、急診留觀、昏迷、危重及搶救病人等應(yīng)佩戴腕帶。3、腕帶應(yīng)清晰填寫患者姓名、性別、年齡、病歷號等信息，字跡清晰、工整。4、對暫時無法識別身份的患者如手術(shù)、神志不清、新生兒、不同語種、語言交流障礙等，將就診卡號-無名氏、診斷、就診時間作為腕帶信息，用于患者身份識別。精選ppt5、需手術(shù)或住院的患者，由接診醫(yī)師聯(lián)系手術(shù)室或病房，由急診護士和接診醫(yī)生核對病人信息，最少2種識別方式，如病人姓

5、名、性別、年齡，就診卡號等，并在轉(zhuǎn)科本上簽名。6、急診護士或接診醫(yī)生與病房或手術(shù)室護士進行2人核對，交接病人病情、治療、藥物等，并雙方在交接本上簽名。二、門急診患者身份識別制度二、門急診患者身份識別制度（P13)精選ppt三、同名患者身份識別制度三、同名患者身份識別制度（P14) 1、所有住院患者均佩戴手腕帶，作為各項診療操作前識別患者的標(biāo)識。 2、如遇住院同名患者，應(yīng)在一覽牌上用紅底白字“同名”作警示標(biāo)識，各項診療護理操作時，應(yīng)使用床號、姓名、年齡、住院號核對患者身份。 3、門診如遇同名患者，各項診療護理操作時，應(yīng)采用姓名、年齡、住址及就診卡號核對患者身份。精選ppt四、身份不明患者的身份標(biāo)

6、識方法四、身份不明患者的身份標(biāo)識方法（P15)1、醫(yī)護人員接診身份不明患者后由接診醫(yī)護人員為患者按“無名氏”進行臨時命名，如果有多名患者時按“無名氏1.2.3”等順延，辦理就診卡。2、由接診醫(yī)護人員為患者戴上腕帶并注明：臨時命名+就診卡號。3、如患者住院，由住院收費處將患者的臨時命名輸入信息系統(tǒng)，獲取病案號，打印住院患者手腕帶。4、如患者在住院期間身份已確認，將信息系統(tǒng)中患者身份信息更改，重新打印手腕帶。 精選ppt5、當(dāng)給患者用藥、輸血或血液制品、抽血標(biāo)本、采集其他臨床檢驗、檢查標(biāo)本或進行其他任何治療、操作、處置時，都必須用執(zhí)行單與患者腕帶上的姓名及病案號核對，無誤后方可進行。四、身份不明患

7、者的身份標(biāo)識方法四、身份不明患者的身份標(biāo)識方法（P15)精選ppt五、身份不明患者的身份標(biāo)識流程（新增）五、身份不明患者的身份標(biāo)識流程（新增）身份不明患者入院身份不明患者入院辦理就診卡辦理就診卡接診醫(yī)護接診醫(yī)護人員為患者人員為患者臨時命名臨時命名佩戴腕帶佩戴腕帶患者患者住院住院，輸入，輸入臨時命名獲取病案號臨時命名獲取病案號打印住院患者手腕帶打印住院患者手腕帶身份已確認身份已確認更改身份信息更改身份信息重新打印手腕帶重新打印手腕帶各項診療、用藥等操作時進行雙人核對各項診療、用藥等操作時進行雙人核對精選ppt六、嬰兒查對制度（六、嬰兒查對制度（P15P15）七、新生兒身份查對制度（七、新生兒身份

8、查對制度（P16P16）精選ppt八、轉(zhuǎn)科交接患者身份識別登記制度（八、轉(zhuǎn)科交接患者身份識別登記制度（P14P14）1、急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間病人轉(zhuǎn)科交接時，應(yīng)加強患者身份識別，確保病人安全。2、患者需要轉(zhuǎn)科時，護士辦理好轉(zhuǎn)科手續(xù)，電話通知轉(zhuǎn)往科室，并對病人情況作簡要介紹，接收科室做好迎接準備。3、檢查患者腕帶、生命體征、藥物治療等，整理病歷、準備物品，據(jù)實填寫轉(zhuǎn)科登記本，必要時準備搶救物品，確保病人轉(zhuǎn)運過程的安全。精選ppt4、與接收科室進行詳細交接，接收科室護士讓患者或其家屬陳述患者姓名，確認患者身份，并認真查看病情、皮膚、藥物、檢查等。無疑問方可在轉(zhuǎn)科登記本上簽字

9、確認。5、轉(zhuǎn)科交接時發(fā)現(xiàn)的問題由交班科室負責(zé)，做好記錄，接班后如因交接不清發(fā)生的問題，由接班科室負責(zé)。八、轉(zhuǎn)科交接患者身份識別登記制度（八、轉(zhuǎn)科交接患者身份識別登記制度（P14P14）精選ppt1、所有住院病人、手術(shù)病人、新生兒科及急診留觀病人等均使用腕帶作為身份識別標(biāo)識。2、男病人佩戴藍色腕帶，女病人佩戴紅色腕帶，一人一腕帶唯一對應(yīng)；藥物過敏者需在腕帶上注明藥物過敏的名稱。3、住院病人使用二維碼腕帶，包括姓名、性別、住院號、入院日期、二維碼等信息。急診科、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等可使用普通腕帶，需填寫姓名、性別、年齡、病歷號等，要求字跡清晰、標(biāo)準規(guī)范。4、護士應(yīng)充分告知病人及家屬使用腕帶的目的、重

10、要性及注意事項，保證腕帶完好。九、腕帶使用管理規(guī)定九、腕帶使用管理規(guī)定(P152)(P152)精選ppt5、護士接診新病人時應(yīng)讓病人本人或近親屬陳述病人姓名，確認身份無誤后打印二維碼腕帶并為病人佩戴；注意檢查局部皮膚及腕帶松緊合適，確保患者舒適、安全。6、護士執(zhí)行各項操作，除核對床頭卡、腕帶信息外，應(yīng)使用PDA掃描腕帶進行身份核實。7、病人在病房、手術(shù)室、ICU等科室之間交接時，除使用腕帶作為識別身份的標(biāo)識外，嚴格按照交接程序進行交接并簽名。九、腕帶使用管理規(guī)定九、腕帶使用管理規(guī)定(P152)(P152)精選ppt（一）工作目標(biāo)1落實腕帶識別制度2腕帶標(biāo)識清晰、信息準確、無破損及污漬，患者佩戴

11、舒適3在各項護理操作前將腕帶信息做為患者身份識別的方法之一（二）工作規(guī)范1遵循安全的原則2腕帶標(biāo)識使用材料：選用防皮膚過敏，防水，表面光滑，質(zhì)地柔軟的腕帶3腕帶標(biāo)識使用范圍：所有住院患者、急診留觀、昏迷、危重及搶救病人。十、腕帶標(biāo)識使用流程十、腕帶標(biāo)識使用流程(P226)(P226)精選ppt（二）工作規(guī)范4告知患者腕帶佩戴的必要性及注意事項5正確佩戴腕帶，準確填寫腕帶信息6定期觀察肢端血運，防止因腕帶佩戴不正確造成的傷害7嚴格執(zhí)行查對腕帶標(biāo)識制度，防止不良事件發(fā)生8出院時解除腕帶（三）評價標(biāo)準1患者/ 家屬知曉護士的告知事項，對服務(wù)滿意2腕帶佩戴規(guī)范、核對準確，患者安全3無因腕帶標(biāo)識錯誤所致

12、不良事件發(fā)生十、腕帶標(biāo)識使用流程十、腕帶標(biāo)識使用流程(P226)(P226)精選ppt（四）工作流程及考評標(biāo)準十、腕帶標(biāo)識使用流程十、腕帶標(biāo)識使用流程(P226)(P226)精選ppt3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作評審要點【】1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3、相關(guān)人員熟悉上述制度

13、和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。二、3.1.2.1條款主要內(nèi)容精選ppt3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作評審要點【B】符合“C”，并1、各科室嚴格執(zhí)行查對制度。（P2-4第一節(jié) 護理查對制度：醫(yī)囑執(zhí)行查對制度，服藥、注射、輸液查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度）2、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1、查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。一、3.1.2.1條款主要內(nèi)容精選ppt一、一、 患者身份識別流程（新增）患者身份識別流程（新增）精選ppt1、手術(shù)

14、部位標(biāo)示：凡是涉及雙側(cè)部位的手術(shù)（髖關(guān)節(jié)、肺、腎及輸尿管等部位）、多重結(jié)構(gòu)（四肢手術(shù)、手指、腳趾手術(shù)）、不同平面的手術(shù)（脊柱手術(shù)）。2、標(biāo)示的人員：本院管床醫(yī)生或經(jīng)管醫(yī)生。3、標(biāo)記時間：術(shù)前一天。4、標(biāo)記后的檢查：病區(qū)護士在完成術(shù)前準備時檢查，手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師執(zhí)行術(shù)前核對時檢查。二、手術(shù)部位識別制度（修訂）二、手術(shù)部位識別制度（修訂）精選ppt醫(yī)院不允許下達電話醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于現(xiàn)場搶救，并應(yīng)嚴格遵照下列規(guī)定：1、下達醫(yī)囑：所有口頭醫(yī)囑必須準確、清楚，尤其藥品、劑量、給藥途徑及時間等。2、認真聆聽：危重搶救過程中，醫(yī)生根據(jù)病情下達口頭醫(yī)囑后，護士應(yīng)認真聆聽口頭醫(yī)囑內(nèi)容。3、準確記

15、錄：護士將口頭醫(yī)囑的內(nèi)容準確記錄在口頭醫(yī)囑記錄本上，緊急情況下可以暫時不做記錄。三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程（P157P157）精選ppt4、大聲復(fù)述：護士大聲復(fù)述完整的醫(yī)囑內(nèi)容2遍。5、確認無誤：執(zhí)行護士與醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。6、立即執(zhí)行：在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥前，需經(jīng)2人核對藥物名稱、濃度、劑量、用法等，以確保用藥安全，并立即執(zhí)行。7、完善記錄：搶救結(jié)束后，督促醫(yī)生及時據(jù)實補開醫(yī)囑并簽字，6小時完善各項搶救記錄。三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程（P157P157）精選ppt附：口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程搶救現(xiàn)場，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑護士認真聆聽準確記錄口頭醫(yī)囑

16、內(nèi)容大聲復(fù)述完整的醫(yī)囑內(nèi)容2遍醫(yī)生確認無誤及時、準確給藥督促醫(yī)生補開醫(yī)囑，并完善各種搶救記錄三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程（P157P157）精選ppt3.1.3.1 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。評審要點【】1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其是急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（ 制度書：制度書：P235-241P235-241；流程書：；流程書：P254-P254-267267）2對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期

17、間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。三、3.1.3.1條款主要內(nèi)容精選ppt3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。評審要點【B】符合“C”，并1科室有轉(zhuǎn)科交接登記。（病人轉(zhuǎn)科交接登記本、危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運核查項目/記錄表、急診科患者護送記錄表等）2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，

18、持續(xù)改進有成效。三、3.1.3.1條款主要內(nèi)容精選ppt一、門診患者身份確認和核對程序一、門診患者身份確認和核對程序( (新增）新增）患者意識清楚患者自報姓名、年齡與就診卡或門診病歷封面信息進行核對（必要時使用身份證、醫(yī)保卡、農(nóng)合卡等作為補充）患者意識不清有家屬者，患者家屬報患者姓名、年齡 無家屬者，查看腕帶查看腕帶與就診卡、門診病歷封面信息核對與就診卡、門診病歷封面信息核對精選ppt二、住院患者身份確認和核對程序（新增）二、住院患者身份確認和核對程序（新增） 患者意識清楚 患者自報姓名、年齡 與床頭卡、操作物核對PDA掃描腕帶、操作物，再次進行核對 查看腕帶 患者家屬報患者年齡、姓名與床頭卡

19、、操作物核對PDA掃描腕帶、操作物再次進行核對患者意識不清 查看腕帶注：“操作物”指操作時患者的藥物和治療單、檢驗單、檢查單、手術(shù)通知單、特殊飲食等。精選ppt一、轉(zhuǎn)出科室管理措施1、轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時，護士應(yīng)提前通知相關(guān)科室做好接診準備，告知病人姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時間等。2、轉(zhuǎn)出前準備：病情評估并記錄：意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、引流量等；根據(jù)病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施；根據(jù)病情準備轉(zhuǎn)出用氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀等；電話通知電梯等候；將病人私人物品交其家屬，貴重物品清點簽字。三、危重病人轉(zhuǎn)運護理管理措施（三、危重病人轉(zhuǎn)運護

20、理管理措施（ P216P216）精選ppt3、轉(zhuǎn)運：將病人移至平車，不易搬動者直接用病床轉(zhuǎn)運；由主管醫(yī)生及護士共同護送病人至轉(zhuǎn)入科室；轉(zhuǎn)運途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供給，途中根據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持通路通暢。二、轉(zhuǎn)入科室管理措施1、值班護士或護士長接電話時問清病人的姓名、年齡、目前病情、診斷、特殊護理及護理物品準備，如心電監(jiān)護、氣管插管、呼吸機、除顫儀、微量泵等。2、按需要做好接收病人的各項準備工作，呈備用狀態(tài)。3、共同交接管理措施要求交接雙方共同完成，責(zé)任共擔(dān)。三、危重病人轉(zhuǎn)運護理管理措施（三、危重病人轉(zhuǎn)運護理管理措施（ P216P216）精選ppt4、平穩(wěn)搬運病人至病床上，如

21、病情變化不易搬動者應(yīng)在原轉(zhuǎn)運床上共同參與搶救。5、根據(jù)病情安置病人體位，需要約束時與病人家屬溝通。6、連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和度、測量生命體征、共同觀察交接。7、根據(jù)病情及時進行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼吸機等。8、交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等。9、交接病人基礎(chǔ)護理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食情況等。三、危重病人轉(zhuǎn)運護理管理措施（三、危重病人轉(zhuǎn)運護理管理措施（ P216P216）精選ppt10、交接病人姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、護理措施及主要陽性檢查結(jié)果等。11、填寫護理交接記錄單，交接雙方認可后簽字。12、交接病歷及特殊檢查資料等，清點整理物品，交接完畢。三、危重病人轉(zhuǎn)運護理管理措施（三、危重病人轉(zhuǎn)運護理管理措施（ P216P216）精選ppt（一）工作目標(biāo)1患者掌握相關(guān)的康復(fù)知識2順利辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)3患者安全轉(zhuǎn)科（二）工作規(guī)范1遵循安全的原則2患者轉(zhuǎn)科前必須和轉(zhuǎn)入科室溝通，聯(lián)系好床位3責(zé)任護士與患者/家屬進行溝通，講解轉(zhuǎn)科相關(guān)程序及轉(zhuǎn)科途中的注意事項4執(zhí)行轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)科記錄，辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)5針對患者病情做好轉(zhuǎn)科指導(dǎo)四、患者轉(zhuǎn)科流程（流程書四、患者轉(zhuǎn)科流程（流程書P214