1、XX 醫 院 醫 院2016 年度醫療服務質量自查報告及整改措施根據區衛計委 2016 年度民營醫院醫療服務質量檢查文件的要求， 我院對照 2016年度民 營醫院醫療服務質量檢查標準， 對部門和科室進行了全面的檢查。 現就自查結果及整改意見、 措施和具體整改責任落實匯報如下：一、我院醫療服務質量、安全管理基本情況：（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確， 責任到人。 我們制定了醫療質量、護理、 院感等安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。，定期深入科室進行監督檢查， 督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。（二）加強了醫療服務質量和醫療安全教育， 使醫務人員

2、的安全意識不斷提高。 舉辦“醫 療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育， 加強了法律、法規及規章制度的培訓和考 核。加強三基、三嚴的培訓與考核，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必 須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。（三）健全了防范醫療事故糾紛、 防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案， 建立了醫 療糾紛防范和處理機制。（四）護理管理方面能夠嚴格按照 護士條例 規定實施護理管理工作， 組織護士長及護理人員認真學習了 護士條例，確保做到知法、守法、依法執業。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學 習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。（五）、醫院感

3、染管理（1）建立健全了醫院感染管理組織。根據國家醫院感染管理辦法，我院建立和完善 了醫院感染質控組織。（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實。我院根據實際情況和任務要求，每 年制定醫院感染管理工作計劃， 做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總 結近期醫院感染管理工作情況， 解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題， 布置下一時期的 工作重點。（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院 感染爆發流行現象。 加強了一次性使用用品的管理。 各科室嚴格執行 “一次性使用

4、無菌醫療 用品管理辦法” ，一做到先領先用， 有效期內使用。 一次性使用用品用后， 由專人集中回收， 禁止重復使用和回流市場。二、存在問題：（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫務人員質量安全意識不夠高， 對首 診醫師負責制、 三級醫師查房制度、 病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實， 病例討 論還有應付的情況。 患者病情評估制度不健全， 對手術病人的風險評估， 僅限于術前討論或 術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。 個別醫務人員抗菌藥物使用不合理， 普通感 冒也使用抗生素。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的

5、醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流 水帳，過于形式化。2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情 同意書。3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字 跡潦草，有涂改現象。（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法 律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。（五）專業技術水平有待進一步提高， 不能很好的滿足病人的需求， 急救技能尚需要進一 步演練。（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。三、整改措施：（一）進一

6、步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習， 質量管理知識缺乏， 質量 意識不強， 這樣就不能自覺地、 主動地將質量要求應用與日常醫療工作中， 就很難保證質量 最新可編輯 word 文檔目標的實現。 因此， 培訓全體醫務人員質量管理知識， 增強質量意識是提高醫療質量的基礎 工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力 氣進行了制度建設， 匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。 要認真組織學習 醫院工 作人員崗位職責、 病歷書寫規范、 醫療核心制度等規定，醫務人員務必掌握相關 法律法規、核心制度、人

7、員職責， 2 加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人 員的質量意識、安全意識與防范意識。（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是 很好的措施，但是要注重實效， 不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外， 對屢犯的 一定要通過經濟處罰，給予懲戒。2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效， 不能流于形式。 科室負責人要重視三基訓練， 要經常對醫務人員講三基學習的重要性， 這對 提高醫務人員的技術水平至關重要。3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定

8、獎懲辦法， 保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。4、進一步加強醫院感染的監控。要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫， 嚴格執行各項醫院感染管理制度， 要將工作做細， 不能應付。 要進一步加大醫院感染知識的 培訓和宣傳力度， 讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性， 自覺遵守無菌操作技 術，做好個人控制環節。 發揮科室醫院感染控制小組的職責， 配合院感辦積極開展工作，杜 絕醫院感染事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衛生部 進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理 通知精神， 制定我院具體實施辦法 及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步

9、落實抗菌藥物分級管理制度， ，保 證合理使用抗生素。（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衛生部 醫務人員醫德規范及實施辦法 的要求，對醫務人員進行醫德教育。 讓醫 務人員明確醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要真正樹立起“以人為本”、 “以 病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。最新可編輯 word 文檔首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士， 使患者得到一個良好的印象，使患者情緒穩定，在診治過程中才能主動配合，建

10、立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中， 可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及 家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾 紛。我院一定以此次乃年度檢查為契機，在區衛計委的領導下，嚴格遵守相關法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。20年 月曰續往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“

11、今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友問到:“為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現在要刻在石頭上呢？另一個笑笑回答說：“當被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風會負責抹去它;相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風都抹不去的。朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產生誤會，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。學會將傷害丟在風里，將感動銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新!友誼是我們哀傷時的緩和劑，激情時的舒解劑;是我們壓力時的流瀉口，是我們災難時的庇

12、護所;是我們猶豫時的商議者，是我們腦子的清新劑。但最重要的一點是，我們大家都要牢記的:“切不可苛求朋友給你同樣的回報，寬容一點，對自己也是對朋友。愛因斯坦說：“世間最美好的東西，莫過于有幾個頭腦和心地都很正直的朋友。他們繼續往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友問到:“為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現在要刻在石頭上呢？另一個笑笑回答說：“當被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風會負責抹去它;相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風都抹不去的。朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產生誤會，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。學會將傷害丟在風里，將感動銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新!友誼是我們哀傷時的緩和劑，激