1、內容內容 CKD的概念及分期 CKD是世界范圍內的公共衛生問題 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，較CKD患者的ESRD更為常見 CKD患者的高血壓及其治療 結論June 18 20101CKD 的定義的定義 腎損害3個月，伴/不伴GFR的降低，表現為下列之一 有病理異常 或有腎損害的指標，包括血、尿檢查異常，或影像學檢查異常 GFR60ml/min/1.73m2 3個月，有或無腎損害K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002

2、 CKD的分期的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正常或 GFR 的腎損傷902伴輕度 GFR的腎損傷60-893中度 GFR30-594嚴重 GFR15-295腎衰竭15(或透析) K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 CKD概念的概念的歷史歷史 2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性腎臟病（CKD）的定義，分期，涵蓋了慢性腎病臨床評估，分級以及危險分層等各個方面。 2004-2006年，經過KDIG

3、O的再次修改及確認，CKD成為對各種原因所致慢性腎臟疾病（病程三個月以上）的統稱 目前被普遍應用于各種腎臟病及非腎臟病的國際學術期刊，并被錄入國際疾病分類代碼（ICD）第9版，成為正式疾病的分類名詞。CKD概念的意義和價值概念的意義和價值 該體系統一了疾病的命名，便于推廣使用和促進醫生，護士，患者及家屬，研究者及法律制定和政府決策者進行交流。 自指南發布以來，對于CKD的關注程度得到大幅提升，CKD分期系統對于公共衛生政策產生了深遠的影響。 CKD已成為全球性的公共衛生問題這一理念被廣泛接受 建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治計劃，尤其是早期識別和防治CKD概念和分期的意義和價值概念

4、和分期的意義和價值 關于腎臟疾病的科學研究的數量呈指數性增長，而統一的CKD定義和分期也是的各研究之間可以進行比較和循證醫學薈萃分析。 而鑒于eGFR預測公式在該體系中的重要性，關于eGFR預測公式的研究也取得了重大的進展 基于該CKD分期體系進行的若干項流行病學研究，提供了世界范圍內不同國家和地區CKD的發病率，CKD概念和分期的意義和價值概念和分期的意義和價值 改變臨床醫生的態度和行為 過去：絕大多數早期CKD患者被漏診 現在：越來越多心內科，內分泌醫生逐漸形成腎功能評估與延緩腎功能減退的觀念 腎內科醫生對CKD患者CVD的關注白蛋白尿白蛋白尿GFR3001正常或增加902輕度60-903

5、a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰15CKD 分期的修訂分期的修訂內容內容 CKD的概念及分期 CKD是世界范圍內的公共衛生問題 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，較CKD患者的ESRD更為常見 CKD患者的高血壓及其治療 結論June 18 2010910CKD 是全球范圍的公共衛生問題是全球范圍的公共衛生問題nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD 11%AJKD. 2002;39(2)AusdiabGP11247CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT IIGP65181CKD 10.2%JASN.2006;J

6、uneNKF-singaporeGP450000CKD 11.1%KI suppl.2003;83PREVENDGP40856MAU 7%J Int Med 2001;249Okinawa screening programGP6980CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai Community Screening Program(India)GP25000RF 1.39%risk of RF 7.5%KI suppl.2005:9411CKD 是全球范圍的公共衛生問題是全球范圍的公共衛生問題年年代代人群人群調查人調查人數數患病患病率率危險因素危險因素廣廣州州2002006

7、62020歲歲2128212810.1%10.1%CKD-年齡、高血壓、年齡、高血壓、DM北北京京2002005 54040歲歲2,3102,31011.3%11.3%MAU-糖尿病、收縮壓糖尿病、收縮壓腎功能下降腎功能下降-高尿酸血癥、高尿酸血癥、MAU、年齡、高膽固醇血、年齡、高膽固醇血癥、性別癥、性別上上海海2002006 61818歲歲2,5542,55411.8%11.8%CKD-高尿酸血癥、腎結石高尿酸血癥、腎結石、貧血、文盲、糖尿病、貧血、文盲、糖尿病、絕經婦女、腹型肥胖、高絕經婦女、腹型肥胖、高血壓、年齡血壓、年齡中華腎臟病雜志，2007，23(3):147-151；中華腎臟病

8、雜志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099; CKD 在美國的流行 (AJKD 2002)GFR (ml/min) 902006. American College of Physicians. All Rights Reserved.CKD各期的比例各期的比例分期分期IIIIIIIVVeGFR 9060-89 30-59 15-29 30mg/g; 總蛋白總蛋白/Cr200mg/g，持續，持續3個月以上個月以上CKD診斷（類型）的線索：任意次尿診斷（類型）的線索：任意次尿 總蛋白總

9、蛋白/Cr500-1000mg/g，則提示為糖尿病腎病、腎小球疾病、移植性，則提示為糖尿病腎病、腎小球疾病、移植性腎小球疾病腎小球疾病預后不良的危險因子：蛋白越高則預示腎臟病進展越快，預后不良的危險因子：蛋白越高則預示腎臟病進展越快，CVD的危險因素增加的危險因素增加關于措施的改變：對基礎蛋白量較高的患者嚴格控制血關于措施的改變：對基礎蛋白量較高的患者嚴格控制血壓和壓和ACEI的使用對減緩腎臟病進展會更為有效的使用對減緩腎臟病進展會更為有效理論上代表預后并是干預的目標：如果尿蛋白下降是慢理論上代表預后并是干預的目標：如果尿蛋白下降是慢性腎臟病進展減緩的一個標志，則降低尿蛋白則成為治性腎臟病進展

10、減緩的一個標志，則降低尿蛋白則成為治療的目標療的目標蛋白尿形成的機制蛋白尿形成的機制腎小球內囊壓力腎小球通透性腎小球內皮和全身血管內皮結構內皮通透性白細胞遷移內皮粘連白細胞附著臨床證據MAU和全身血管內皮病變是同步的6. Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; 24. Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 30 300 mg/24h MAU與TER*呈正相關TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebr

11、and Factor antigen 糖蛋白，血管內皮受損時釋放至血管中的濃度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管內皮病變是同步的200180160140120100806040200vWF(%)MAUNon-MAUMAU與VWF血漿濃度呈正相關MAU與冠狀動脈粥樣硬化程度正相關7. Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191糖尿病非糖尿病300ABACR mg/g ACR mg/g 2001000020406080100120140160020406080100 120 140 160 180 2

12、002001000300Gensini 評分Gensini 評分r = 0.584r = 0.545使用Gensini評分系統評估冠心病嚴重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值MicroalbuminuriaAlbuminuria (Proteinuria)mg/day CV Risk and Vascular DysfunctionCV Risk and Presence of RenalDysfunction and Vascular DysfunctionNormal2型糖尿病中，蛋白尿預測中風及型糖尿病中，蛋白尿預測中風及CHD事件事件P0.001403020100StrokeCHD Eve

13、nts8060402000.50.60.70.80.91Survival Curves For CV MortalityOverall: P0.001CBAIncidence(%)MonthsMiettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033-2039.B: U-Prot 150300 mg/LA: U-Prot 300 mg/L0U-Prot = Urinary protein concentration.100RENAAL研究，研究，2型糖尿病中，基礎蛋白尿是心型糖尿病中，基礎蛋白尿是心臟事件的決定因素臟事件的決定因素CV EndpointHeart Failu

14、re0246Hazard ratio5.25Albuminuria (g/g)0246.52.02.954.4 5.25Albuminuria (g/g).52.02.954.4 Hazard ratioDe Zeeuw et al; Circulation 2004(adjusted for all conventional risk factors)2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.De Zeeuw D, et al. Circulation. 2004;110:921.RENAAL: Cardiovascu

15、lar End Points by 6-Month Changes in Albuminuria2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.CVD死亡死亡微量白蛋白尿與微量白蛋白尿與CVD及及NON-CVD死亡的關系死亡的關系Level of Kidney Function Is an Independent Risk Factor For CV RiskN=15,350Mean follow-up=6.2 yearsAge -45-64Stage 2 (GFR-60-89) 7,665Stage 3 &4 (GF

16、R-15-59) 4441.01.251.751.52.01.381.16Manjunath G et.al JACC 2003;41:47-550.75Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305GFR與5年CVD事件之間的關系GFR15-59 n=444 RR 1.38GFR60-89 n=7665 RR 1.16GFR每降低10ml/min RR 1.05CKD 患者的心血管疾病入院率患者的心血管疾病入院率 CKD患者的CHF 入院是非CKD的5倍 CKD患者缺血性心臟病是非CKD的2-2.5倍 CKD患者心律紊亂入院是非CKD的2倍C

17、KD是心血管合并癥的重要危險因素是心血管合并癥的重要危險因素 CKD患者中CVD 事件是較進入到ESRD更為常見的 慢性腎臟病是CVD的危險因素 CKD中的CVD 是可治療和可預防的Levey A S et al, National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification, Ann Intern Med 2003;139:137-147 June 18 201040內容內容 CKD的概念及分期 CKD是世界范圍

18、內的公共衛生問題 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，較CKD患者的ESRD更為常見 CKD中的高血壓及其治療 結論June 18 201041高血壓的流行與高血壓的流行與GFR的關系的關系來自來自JNC-7的資料的資料隨著CKD的進展，高血壓的患病率增高高血壓與CKD的相互關系 高血壓是CKD的原因和嚴重合并癥。嚴重的高血壓會加速CKD的進展，增加和加速嚴重的晚期心臟血管合并癥，猝死等。 約50%到75% GFR 60 mL/min/1.73 m2 (CKD Stages 3-5) 的患者伴發高血壓。 BP與與GFR下降的關系下降的關系高血壓是導致CKD患者走向ESRD的重要因素Kl

19、ag MJ,et al.N Engl J Med.1996;334(1):13-18理想血壓正常非理想血壓 臨界高血壓高血壓1期高血壓2期高血壓3期高血壓4期時間(年) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 184.03.53.02.52.01.51.00.50.0全因引起的終末期腎病 (%)血壓不同ESRD發生率不同MRFIT研究(N=332544)高血壓的患病率及知曉率、治療和控制情況高血壓的患病率及知曉率、治療和控制情況無心血管疾病史無心血管疾病史有心血管疾病史有心血管疾病史無無CKDCKD 12期期CKD 34期期無無CKDCKD 12

20、期期CKD 34期期高血壓患病率高血壓患病率226079588484高血壓高血壓 不知曉不知曉344533122414 知曉，未治療知曉，未治療121389124 知曉，治療，未控制知曉，治療，未控制223443414859 知曉，治療，控制知曉，治療，控制32816391623 血壓達標率血壓達標率854534673137ACEI/ARB治療治療301628524144CKD患者高血壓患病率高于無CKD者，無CKD患者血壓控制達標率高于CKD患者CKD患者的抗高血壓治療 抗高血壓治療的目的是降低血壓、減緩腎臟疾病的進展，降低CVD的危險性。 大量的循證醫學結果都提示，抗高血壓治療可減緩腎臟疾

21、病的進展速度，降低CKD中CVD的危險性。即使是對沒有高血壓的CKD患者，也可減緩腎臟疾病的進展速度。 降壓治療對血壓和腎功能的影響降壓治療對血壓和腎功能的影響平均動脈壓mmHg蛋白尿ug/min12511510595100958575651250750250治療開始-24-18-12-60612182430 月Parving et al,Lancet 1983腎小球濾過率ml/min/1.73m2UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. UKPDS:強化降壓，顯著減少臨床事強化降壓，顯著減少臨床事件件強

22、化降壓，微血管事件顯著降低強化降壓更優非強化降壓更優/758例嚴格降壓,目標血壓：150/85mmHg，平均144/82mmHg390例非嚴格降壓治療180/105mmHg，平均154/87mmHg。中位隨訪時間：8.4年降壓與腎臟保護的關系降壓與腎臟保護的關系降壓治療降壓治療新觀點新觀點 血壓能否達標是有無腎臟保護作用的關鍵，如能將血壓控制達目標值即能有效保護腎臟 降壓水平的一致，可帶來相似的腎保護 系統血壓的降低，可減少蛋白尿、改善腎小球濾過率、降低腎損害的發生 在血壓達標的前提下，進一步降低血壓可更多獲益 血壓的下降比降壓藥物的種類更為重要CKD降壓藥物的使用原則降壓藥物的使用原則 降壓

23、比降壓藥物更為重要 聯合用藥，GFR越低，降壓藥物需要的種類越多 特殊的藥物對特殊的高血壓有好處2007年年ESC/ESH指南首次明確量化了指南首次明確量化了降壓外的保護作用的大小降壓外的保護作用的大小與降壓帶來的保護益處相比較，降壓外的治療益處相當的小（僅占5%-10%）。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536血壓控制目標值 血壓控制的目標值對于糖尿病、非糖尿病以及腎移植CKD患者，有或無蛋白尿的患者，其標準都是130/80mmHg單獨與

24、聯合用藥單獨與聯合用藥 單獨用藥僅能使少數患者達標 大多數患者需要兩種及以上藥物才可達標 以兩種藥物低劑量的聯合，有必要時再增加 對血壓輕度升高、總體心血管風險偏低者，可選單一用藥，而血壓2、3級者，或總體心血管風險高或極高者要選用兩種藥物聯合使用Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.020406080CCB受體阻滯劑利尿劑1受體阻滯劑ACEI2受體阻滯劑安慰劑50% 有效治療有效被定義為經過1年治療后DBP 95 mm Hg治療有效患者百分比（%）接受單藥治療高血壓患者接受單藥治療高血壓患者40%60%存在治療不足存在治療不足收縮壓(m

25、m Hg)平均使用的降壓藥物個數1UKPDS144ABCD132MDRD127HOT139AASK127研 究234IDNT 140Abbott K et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:431-438 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)CKD高血壓需要3種以上降壓藥物聯合用藥* 不包括研究藥物*0-5-10-15 3 6 9 12 weeksPlaceboHCTZ 12.5mgLosatan 50mgLosatan 5

26、0mg HCTZ 12.5mg舒張壓變化mmHgCCB聯合ACEI降壓療效優于阿替洛爾芐氟噻嗪CCB聯合ACEI更有效降低新發腎損害Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075氨氯地平/ACEI聯合治療更有效控制血壓NICE-combi研究血壓下降情況研究血壓下降情況50100150mmHg治療前 治療后153140治療后156149治療前收縮壓治療前 治療后9789治療后9793治療前舒張壓130mmHg80mmHg硝苯地平控釋片A

27、RB組ARB單藥加量組P0.05P0.05J Hypertens 23:445453NICE-Combi：硝苯地平控釋ARB組血壓更低，更有效降低 UAE7525中位數P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同聯合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2005; 23: 445-453.降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇-常用的五大類降壓藥常用的五大類降壓藥 噻嗪類利尿劑 鈣拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI) 血管緊張素受體阻滯劑（ARB) 倍他阻滯劑

28、 五種藥物單獨或聯合使用用于起始或維持治療Adapted from Mancia et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertension 2007; 25(9): 1751-62DiureticsACE inhibitorsCalciumantagonistsAT1-receptorblockers-blockers-blockersPreferred Combinations抗高血壓藥物的聯合應用抗高血壓藥物的聯合應用66Controversial

29、Combinations血透患者抗高血壓治療目標值血透患者抗高血壓治療目標值 血透患者的血壓控制應考慮到臨床情況，適應癥及反指征 血透患者的高血壓治療的靶目標值透析前和透析后分別為140/90 mmHg和130/80mmHg 血壓14090以下可減少LVH及死亡透析患者的血壓控制透析患者的血壓控制 透析的充分性與血壓控制有關 液體狀態的控制和藥物使用兩個方面同等重要 接受長時間血透，高尿素清除率，很好的5年生存率 98不需抗高血壓治療透析患者抗高血壓的藥物治療透析患者抗高血壓的藥物治療 透析病人控制高血壓的藥物與非透析的CKD患者類似 應強調多藥聯合 推薦晚上給藥，以降低夜間血壓的波動，減少早

30、晨用降壓藥而造成的透析過程中的低血壓內容內容 CKD的概念及分期 CKD是世界范圍內的公共衛生問題 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，較CKD患者的ESRD更為常見 CKD中的高血壓及其治療 結論June 18 201070結論結論 慢性腎臟病是世界范圍內日益增長的公共衛生問題 CKD導致任何年齡的高血壓和CVD的發病率均會顯著增加 CKD 中的心血管疾病是可以預防和治療的 聯合用藥是CKD患者降壓行之有效的方法June 18 201071 THANKS！ 糖尿病是糖尿病是 ESRD的最主要的病因的最主要的病因Primary Diagnosis for Patients Who St

31、art DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.No. of patientsProjection95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No. of dialysis patients (thousands)CKD概念和分期的意義和價值概念和分期的意義和價值 關于腎臟疾病的科學研究的數量呈指數性增長，而統一的CKD定義和分期也是的各研究之間可以進行比較和循證醫學薈萃分析。 而鑒于eGFR預測公式在該體系中的重要性，關于eGFR預測公式的研究也取得了重大的進展 基于該CKD分期體系進行的若干項流行病學研究，提供了世界范圍內不同國家和地區CKD的發病率，MAU與冠狀動脈粥樣硬化程度正相關