1、 Page 2一種以持續氣流受限為特征的，可以預防和治療的疾一種以持續氣流受限為特征的，可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺組織對病，其氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有毒顆粒的慢性炎癥反應增多煙草煙霧等有害氣體或有毒顆粒的慢性炎癥反應增多有關。有關?；颊咭院粑腊Y狀加重為特征的臨床事件，其癥狀患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變。程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 Acute exacerbation of chronic obstru

2、ctive pulmonary disease，AECOPD摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版年修訂版)流行病學流行病學摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版年修訂版)n中國對中國對7個地區個地區20245名成年人進行調查，結果顯名成年人進行調查，結果顯示示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達歲以上人群中慢阻肺的患病率高達8.2%。n根據根據“全球疾病負擔研究項目全球疾病負擔研究項目”估計，估計，2020年慢年慢阻肺將位居全球死亡原因的第阻肺將位居全球死亡原因的第3位。位。n2020年，慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第年

3、，慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第5位。位。 肺栓塞肺栓塞（ pulmonary embolism, PE ）是指各種是指各種栓子栓子阻塞阻塞肺動脈系統所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其肺動脈系統所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征，主要臨床病理生理特征，包括包括肺血栓栓肺血栓栓塞塞、脂肪栓塞脂肪栓塞、羊水栓塞羊水栓塞、空氣栓塞等空氣栓塞等。 肺栓塞肺栓塞摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞診斷和管理指南深靜脈血栓深靜脈血栓Deep venous thrombosis, DVT肺血栓栓塞肺血栓栓塞Pulmonary thromboembolism,

4、 PTE靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥Venous thrombus embolism，VTEPage 5摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞診斷和管理指南n靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）的年發病率為）的年發病率為100-200/10萬萬，為第三大常見，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞（心血管疾病。其中急性肺栓塞（PE）是）是靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥最嚴重的臨床最嚴重的臨床表現。表現。 n2004年，通過對六個歐洲國家的總人數約四億五千四百余萬人口流行年，通過對六個歐洲國家的總人數約四億五千四百余萬人口流行病學調查中發現有超過病學調查中發現有超過317,0

5、00人死于人死于靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（VTE）。）。COPD呼吸困難（典型表現）呼吸困難（典型表現）慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰喘息喘息全身性癥狀全身性癥狀PE呼吸困難（常見癥狀）呼吸困難（常見癥狀）胸痛、咯血胸痛、咯血暈厥暈厥低血壓、休克低血壓、休克COPD合并合并PE時，容易誤診為時，容易誤診為AECOPD或漏診?；蚵┰\。n高凝狀態高凝狀態n血流淤滯血流淤滯n血管壁損傷血管壁損傷 深靜脈血栓的形成應具備魏爾嘯三要素中的深靜脈血栓的形成應具備魏爾嘯三要素中的1項項或者或者1項以上條件項以上條件。由于多數。由于多數PTE的栓子都來自的栓子都來自DVT，因此，因此，DVT的發病機制可以視

6、同的發病機制可以視同PTE的發的發病機制。病機制。Dalen JEPulmonary embolism：what have we learned since Virchow?Natural history，pathophysiology，and diagnosi8JChest，2002，122：1440一1456n血液黏滯度增高：血液黏滯度增高： COPD患者因為患者因為慢性低氧和高碳酸血癥慢性低氧和高碳酸血癥刺激刺激骨髓造血功能，紅細胞生成代償性增加，血液黏骨髓造血功能，紅細胞生成代償性增加，血液黏滯度增加；此外，滯度增加；此外，脫水、紅細胞變形性降低、血脫水、紅細胞變形性降低、血流減慢、酸

7、堿失衡流減慢、酸堿失衡都會導致血液高凝狀態。都會導致血液高凝狀態。n這些病理改變導致紅細胞聚集成團這些病理改變導致紅細胞聚集成團形成血栓形成血栓，促，促進血小板和內皮細胞的黏附和聚集，損傷血管內進血小板和內皮細胞的黏附和聚集，損傷血管內皮細胞，啟動血液的凝血過程，導致凝血過程異皮細胞，啟動血液的凝血過程，導致凝血過程異常。常。Zarfis JH. Atherosclerosis，thrombosis，and inflammatory risk factors，from history and the laboratory to real life.Eur Heart J，2005，26（4）：

8、317-318.高凝狀態高凝狀態內皮損傷內皮損傷n正常內皮細胞主要表現出正常內皮細胞主要表現出抗凝作用抗凝作用，當內皮細胞，當內皮細胞受到炎癥刺激或損傷時，裸露的受到炎癥刺激或損傷時，裸露的細胞外基質細胞外基質被激被激活，黏附分子表達增多，與白細胞結合，誘發局活，黏附分子表達增多，與白細胞結合，誘發局部部炎癥炎癥，內皮促凝血活性增強。，內皮促凝血活性增強。nCOPD是一種以系統炎癥為主要表現的疾病，在是一種以系統炎癥為主要表現的疾病，在對對COPD的觀察中的觀察中,系統炎癥系統炎癥被認為是導致高凝狀被認為是導致高凝狀態的首要因素。態的首要因素。Fimognari FL,et al.Mechan

9、isms of atherothrombosis in COPDJ.Int J Chronic Obstuct Pulmonary Disease,2008,3(1):89-96.內皮細胞活化引起凝血功內皮細胞活化引起凝血功能改變能改變n促凝物質生成增加：促凝物質生成增加：當內皮細胞受到刺激或損傷時，其能自身合成凝血因子V，在鈣離子及凝血酶的作用下，促進纖維蛋白單體之間的互相連接，形成纖維蛋白多聚體，加加速血栓形成速血栓形成。n抗凝物質生成減少：抗凝物質生成減少：內皮細胞產生的抗凝物質如硫酸乙酰肝素，血栓調節蛋白和纖溶酶原激活劑等減少，促進凝血促進凝血的發生的發生。Becker BF,Hein

10、dl B,Kupatt C,et al.Endothelial function and hemostasisJ.Z Kardiol,2000,89(3):160-167.Speyer CL,Ward PA.Role of Endothelial chemokines and their receptors during inflammationJ.J Invest Surg,2011,24(1):191-196.COPD患者并發患者并發PE的其他的其他因素因素n老年：隨著年齡的增加，人體的組織型纖溶酶原激活物活老年：隨著年齡的增加，人體的組織型纖溶酶原激活物活性，血漿中凝血因子性，血漿中凝血

11、因子、的活性增高，的活性增高，機體內皮細胞介機體內皮細胞介導的凝血作用增強，導的凝血作用增強，抗凝作用、纖溶作用減弱，血小板黏抗凝作用、纖溶作用減弱，血小板黏附和聚集作用亢進，血液處于高凝狀態，有利于血栓形成。附和聚集作用亢進，血液處于高凝狀態，有利于血栓形成。n吸煙：吸煙能增加血小板活性，直接損傷血管內皮，抑制吸煙：吸煙能增加血小板活性，直接損傷血管內皮，抑制內皮細胞合成和釋放前列環素，促進血小板聚集。內皮細胞合成和釋放前列環素，促進血小板聚集。吸煙能吸煙能加重氣道炎癥，加重機體高凝狀態。加重氣道炎癥，加重機體高凝狀態。n活動受限：臥床時間較長，肢體制動可導致活動受限：臥床時間較長，肢體制動

12、可導致血流緩慢血流緩慢，激，激活的凝血因子不能被血液及時稀釋和清除，血流緩慢也可活的凝血因子不能被血液及時稀釋和清除，血流緩慢也可使內皮細胞因缺氧而受損，使內皮細胞抗凝功能發生障礙，使內皮細胞因缺氧而受損，使內皮細胞抗凝功能發生障礙，誘發血栓發生。誘發血栓發生。陳臨溪,秦旭平,黃秋林.血管內皮細胞藥理與臨床M.北京：人民軍醫出版，2012，12：7.糖皮質激素的使用糖皮質激素的使用n一項基于一項基于MEDLINE和、和、EMBASE數據的系統回顧，比較數據的系統回顧，比較了糖皮質激素使用與否對個體凝血狀態造成的影響，研究了糖皮質激素使用與否對個體凝血狀態造成的影響，研究結果表明：在健康的志愿者

13、中，可以觀察到結果表明：在健康的志愿者中，可以觀察到凝血因子凝血因子、在使用激素后明顯升高。在使用激素后明顯升高。這些數據均提示血液高凝這些數據均提示血液高凝狀態。狀態。Van Zaane B,Nur E,Squizzato A,et al.Sustematic review on the effect of glucocoriticoid use on procoagulant,anti-coagulant and fibrinolytic factorsJ.J Thromn Haemost,2010,8(11):2483-2493. 摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞

14、診斷和管理指南Page 15兩者的關聯兩者的關聯COPD患者患者老年老年吸煙吸煙活動受限活動受限手術手術藥物藥物血液高凝血液高凝血流緩慢血流緩慢內皮損傷內皮損傷肺栓塞肺栓塞COPD合并合并PE的發病率的發病率Page 18Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis.Page 19AECOPDAECOPD發生肺栓塞的發病率發生肺栓塞的發病率 中國中國Incidence of pulmonary embolism in patients w

15、ith acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis WANG Fang， et alNatl Med J China 2013; 93( 24) : 1869- 71 Page 20AECOPDAECOPD發生肺栓塞的發病率發生肺栓塞的發病率 臺灣臺灣診斷與治療診斷與治療Page 22摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞診斷和管理指南Page 23AECOPD與肺血栓有許多共同的臨床表現，包與肺血栓有許多共同的臨床表現，包括括呼吸困難、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心

16、功呼吸困難、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全，能不全，因此單從臨床表現上很難判斷是因此單從臨床表現上很難判斷是 AECOPD引起還是肺栓塞本身所引起。引起還是肺栓塞本身所引起。 但沒有明顯感染征象抗感染及支氣管擴張劑但沒有明顯感染征象抗感染及支氣管擴張劑治療無效的患者，要高度懷疑治療無效的患者，要高度懷疑 COPD 合并合并 PTE 的可能。的可能。n血氣分析、心電圖、心臟彩超、多排血氣分析、心電圖、心臟彩超、多排CT血管血管造影、造影、MRInD-二聚體：二聚體： D-二聚體是二聚體是交聯纖維蛋白交聯纖維蛋白在在纖溶酶作用下纖溶酶作用下產生的一產生的一種特異性降解產物。當發生種特異性降解

17、產物。當發生PE時，血管內血栓形時，血管內血栓形成會引發繼發性血漿纖溶酶活性增強，相應成會引發繼發性血漿纖溶酶活性增強，相應D-二聚二聚體的含量隨之增高。體的含量隨之增高。 D-二聚體的含量異常增高對診斷二聚體的含量異常增高對診斷PE的的敏感性達敏感性達90-100%，特異性為特異性為30-40%，若含量，若含量500ug/L，可，可基本排除基本排除PE.DeMonye，Sanson BJ,et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis o

18、f pulmonary embolismJ.Am J Respir Crit Care Med,2002,165(3):345-348.劉春萍 , 陸慰萱 . 肺血栓栓塞癥的自然病程與預后 J. 中華結核和呼吸雜志 , 2003, 26(1): 34-35.n肺動脈造影：侵入性、費用昂貴，通過直接造影肺動脈造影：侵入性、費用昂貴，通過直接造影可見小支動脈內可見小支動脈內1-2mm的栓子，肺栓塞表現為的栓子，肺栓塞表現為肺肺動脈腔內充盈缺損、完全閉塞及缺支等動脈腔內充盈缺損、完全閉塞及缺支等。AECOPD患者常難以完成?；颊叱ｋy以完成。n肺通氣肺通氣-灌注核素掃描：靜脈注射灌注核素掃描：靜脈注射

19、锝（锝（Tc）-99標標記的大顆粒聚合蛋白，這些蛋白能阻塞一部分肺記的大顆粒聚合蛋白，這些蛋白能阻塞一部分肺毛細血管，因而能夠在組織層面進行核素掃描評毛細血管，因而能夠在組織層面進行核素掃描評估肺灌注。典型征象為估肺灌注。典型征象為肺段分布的肺灌注缺損，肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。并與通氣顯像不匹配。 2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡議年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提）提出出AECOPD患者處于患者處于血液高凝狀態血液高凝狀態，發生，發生DVT及及PE的風險的風險

20、高高，需住院接受抗凝及預，需住院接受抗凝及預防血栓形成的治療。防血栓形成的治療。Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Global srtategy for diagnosis,management,and prevention of COPDOB/DL.2014.Page 27摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞診斷和管理指南nL.Bertoletti等對等對2984名名COPD組患者及組患者及25936名名非非COPD組患者進行分析，組患者進行分析，COPD組患者在第組患者在第7天天的死亡率明顯高于非的死亡率明顯高于非COPD組（分別是組（分別是2.6%和和1.7%），而），而PE是導致大部分是導致大部分AECOPD患者死亡患者死亡的主要原因。的主要原因。n同時對同時對COPD組患者隨訪組患者隨訪3個月發現：合并靜脈血個月發現：合并靜脈血栓類疾病的栓類疾病的COPD患者累計死亡率顯著升高，為患者累計死亡率顯著升高，為10.8%，其主要死因為，其主要死因為PE，其次為呼吸功能不全、，其次為呼吸功能不全、感染。感染。Paul D.Stein;Fadi Matta.Vena cava filters in hospitalsed patients wit