1、臨床檢驗的質量控制臨床檢驗的質量控制前言n臨床血液學檢驗的質量控制和改進應貫穿于儀器使用的整個使用周期，體現在每一個標本或者說每一個病人的檢驗過程中。n臨床實驗室的質量控制目標就是檢驗結果的準確，精密，快捷和經濟。 前言n按照實驗室質量管理學的基本理論，文件，程序，執行，記錄，改進是構成質量管理的5大基本環節。這就要求按照臨床實驗室管理辦法或國際上通用的實驗室認可的要求認真做好臨床實驗室全面質量管理。前言n1.制定質量管理的各種文件，其中最重要的是標準操作程序（標準操作程序（SOPSOP）n2.操作者都按程序進行工作，執行了就要紀錄，各種記錄本就是質量保證，控制和改進的客觀材料 n3.在工作中

2、通過室內質控，室間質評或比對試驗以及臨床醫生和病人的反饋意見發現問題，制定改進措施，進一步提高質量。如此循環，使質量管理工作始終處于動態的發展之中。美國美國CLIA88能力比對檢驗的分能力比對檢驗的分析質量要求析質量要求n 紅細胞計數 靶值6% 血細胞容積 靶值6% 血紅蛋白 靶值7% 白細胞計數 靶值15% 血小板計數 靶值25% 纖維蛋白原 靶值20% 激活部分凝血酶時間 靶值15% 凝血酶原時間 靶值15%質量計劃包括： n1、操作人員工作前的技術培訓；n2、儀器的安裝，調試，評價；n3、實驗室環境監測和改進；n4、儀器正常保養，維護，正確使用及其改進；n5、試劑的質量保證措施和改進計劃

3、；n6、儀器的校準；n7、儀器使用壽命和延長使用時間的改進方法。質量保證措施包括： n1、每日開機后的自檢，清洗和本底檢查；n2、標本的正確采集和驗收；n3、標本運送，保存和前處理；n4、正確的上機操作；n5、室內質控及質控圖分析和改進；n6、室間質評和比對的結果分析和改進； 質量保證措施包括：n7、故障的發現和及時排除；n8、報告結果的分析，判斷，溝通；n9、檢查結果的審核；n10、必要的人工復檢和血涂片的檢查；n11、正式報告的發出；n12、臨床和病人的反饋意見和改進。n下面就實驗室環境，試劑，室內質控，室間質評四個問題和大家進行交流和討論。中心是如何保證血細胞計數的質量。一、實驗室環境要

4、求n室溫18-250C，相對濕度30-80%，有一定的通風，防塵措施；n安裝UPS,避免電磁干擾，儀器周圍有一定空間，便于儀器散熱；n環境清潔，防潮，儀器實驗臺穩固。一、實驗室環境要求n實驗室環境的監測必須形成制度，堅持進行，而不流于形式。n將此工作內容寫入儀器使用的SOP文件，并認真做好每日紀錄并及時糾正不符合要求的狀況。二、試劑要求n試劑必須配套使用，血液分析儀的試劑主要有稀釋液，清洗液，溶血劑，校準品和質控物。五分類儀器還需要另外的稀釋液和不同的熒光染液。凝血儀也有相配套的最佳試劑，我們主張必須使用與儀器配套的原裝試劑，至少在儀器評價和開始使用的階段要這樣。n隨著使用階段的積累，可以試用

5、自制或國內生產的試劑，但是必須保證檢測結果的一致性。試劑對檢測結果的影響：n1、溶血劑的用量和溶血時間對白細胞分類計數影響較大。 全自動的血球分析儀是儀器自動加入溶血劑并定時檢測，可基本避免這個問題，但是半自動血球分析儀需要在血液預稀釋后加入溶血劑，此時溶血劑的用量和溶血的時間至關重要。用量不足或時間過短，溶血不完全，使紅細胞計數減低，血小板計數增高；時間過久，白細胞明顯變形，計數誤差加大，甚至不進行分類。試劑對檢測結果的影響：n2、稀釋液的滲透壓，離子強度，pH，電導率直接影響測定細胞時脈沖波的大小，從而影響細胞的計數。n3、清洗劑中的去蛋白的酶制劑對保證管道的清洗效果和防堵孔非常重要。n三

6、、室內質控n室內質控的目的是監測一個檢測系統，包括方法學，儀器，試劑，外部環境以及操作過程等各種綜合因素作用下檢測結果的穩定性，即重復性。n如果使用定值質控品做質控操作還能反映檢測系統的準確性。 n質控品有定值的和不定值的兩種，均可選用。必要時要對低值，中值和高值三種質控品同時進行質控操作。最常用的質控方法有非定值質控品質控法，定值質控品質控法。（一） 使用質控品n 非定值質控品質控法就是我們普遍采用的方法，其中可分為兩種形式，一種是Levey-Jennings質控圖及其規則，另一種是Westgard多規則質控方法。不定值的質控品的重復測定可以確定重復性（精密度）誤差，但不能判斷測定結果的準確

7、性。 n對精密度的監測可以評價方法學和儀器是否穩定，同時可檢測樣品的稀釋誤差和試劑的質量。一旦室內質控出現失控我們可以從方法學本身，儀器性能及使用狀態（包括環境條件），試劑質量，樣品的合格性及稀釋效果幾個方面尋找失控的原因。質控品的選擇：n 全自動血球分析儀可選擇部分醛化的紅細胞和假白細胞做質控品；半自動血球分析儀可選擇假白細胞，醛化血小板或人工膠乳微粒分別作血紅蛋白，白細胞和血小板的質控品。質控品質量必須穩定，使用6個月不變質；瓶間濃度必須一致，血紅蛋白CV1%,細胞計數CV3%。n（1） Levey-Jennings質控圖 日常規工作中，連續測定同一批號的質控品20天以上或一個月，求出均值

8、（X）及標準差（SD），再確定質控上限和質控下限。繪制出質控圖。然后每天將質控品隨同標本一起檢測，并將檢測結果繪制在質控圖上，觀察所處的位置和發展趨勢，決定當天所伴隨的標本測定結果是否符合質量要求。 （1）暫定中心線的確定n在開始室內質控時，首先要建立控制圖的中心線，為了確定中心線，新批號的質控物應與當前使用的質控物一起測定，根據20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，剔除超過3s以外的數據，計算出平均數，作為暫定中心線。n以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內控制圖的中心線進行室內控制，一個月結束后，將該月的在控結果與前20個控制測定結果匯集到一起，計算出累積平均數，以此累積的平均數作

9、為下一個月控制圖的中心線。n重復上述操作過程，連續三至五個月。（2）常規中心線的建立n以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據計算的累積平均數作為控制有效期內的常規中心線，并以此作為以后控制圖的中心線。（3）暫定標準差的設定n為了確定標準差，新批號的質控物應與當前使用的質控物一起測定，根據20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，剔除超過3s以外的數據，計算出標準差，作為暫定標準差。（4）常規標準差的設定n以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據計算的累積標準差作為控制有效期內的常規標準差，并以此作為以后控制圖的標準差。更換不同批號的指控品n當要更換新批號的控制物時，應

10、在“舊”批號控制物使用結束前，將新批號控制物與舊批號控制物同時進行測定，重復以上（1）、（2）、（3）、（4）的操作，設立新控制圖的中心線和控制限。n n n- X+2SDnnnn- X-2SDn-nn 圖1 Levey-Jennings質控圖失控示意圖定向改變趨勢改變 如果質控品的測定值在2SD以外，則為警告，應及時查找原因；如果質控品的測定值在3SD以外，則為失控，必須立即查找原因，當天標本檢測結果不能發出；待找出原因加以糾正，再做質控符合要求后，重新測定標本，此時測定結果可以發出報告。此外，連續5次質控點均在均值同一側，即使沒有超出2SD，稱為漂移，也屬于失控，多為系統誤差。 （3）We

11、stgard多規則質控法 n Levey-Jennings質控圖其規則僅為單獨的12S或13S（即X2S或X3S）來判斷是否在控或失控。它方便易行，但相對簡單，不能滿足更高的質控要求。為此，Westgard等人在Levey-Jennings質控圖的基礎上，建立了同時使用多個規則來進行質控，即Westgard多規則質控法。 n最初的Westgard多規則通常有六個質控規則，即12S，13S，22S，R4S，41S，10X質控規則，其中12S規則只是在“手工作業”是作為警告規則，啟動其他的質控規則需借助于數據的快速判斷。為了表達方便，通常以“/”符號將各項規則連接起來，如13S/22S/R4S/4

12、1S/10X。表1 常用質控規則的符號及意義常用質控規則的符號及意義 符號 定 義 誤差類型 12s 一個質控物測定值超出X2sd控制限 隨機或系統 13s 一個質控物測定值超出X3sd控制限 隨機或系統 22s 兩個連續的質控測定值同時超出X+2sd 系統 或X-2sd控制限 R4s 同一批測定中，兩個不同濃度的質控物 隨機 的測定值之間的差值超出4s控制限 41s 四個連續質控測定值同時超出X+1sd 系統 或X-1sd控制限 10X 十個連續的質控測定值同時處于均值的同一側 系統nWestgard多規則質控原則，如果沒有質控數據超過X2S則為在控，該批患者檢測報告可以發出；如果一個質控數

13、據超出X2S，即出現12S情況，則由13S，22S，R4S，41S，10X質控規則來進一步分析檢驗質控數據，出現其中任何一種情況都均視為失控；如果沒有則被認為在控，可發出報告。其邏輯見下圖。2 2s s1 13 3s s1 12 2s s2 24 4s sR R1 1S S4 4X X1 10 0Westgard多規則的誤差檢索程序多規則的誤差檢索程序沒有沒有沒有沒有沒有沒有沒有沒有沒有沒有有有有有有有有有有有有有n以上質控方法只能監測檢測系統的精密度，不能監測其準確度。準確度的監測需要作定值質控品的質控方法。 2、定值質控品質控法n 以測定日期為橫坐標，每次測定結果為縱坐標，縱軸上居中位置定

14、為靶值（T）。此靶值應當是定值質控品的數量值，這時往往需要先進行儀器校準，使測定值就是靶值。然后從靶值點作一條平行線為靶值線，然后再分別在縱軸上定出允許誤差的警告界限和最大允許界限的上下界限值的四個點，n并從這四個點出發作出四條平行線，分別為警告線和最大允許線。見下圖。每天進行質控時，先測一次定值質控品。然后測定十個患者標本，再測定一次定值質控品，將此二個測定值點（實心點）在上述質控圖的相應位置上，用垂直線將此二實心點連接，再用空心點標出垂線的中點（代表二個重復測定的均值）并用細線將空心點連接起來 示意圖： 定值質控品質控圖n 最大允許線最大允許線n 警告線警告線n 靶值線靶值線n 1 2 3

15、 4 5 6 7n 警告線警告線n 最大允許線最大允許線 表表 幾種血細胞分析質控品的理想濃幾種血細胞分析質控品的理想濃度和界限范圍度和界限范圍n_ _n定值質控品定值質控品 理想濃度理想濃度 警告界限警告界限 最大允許界限最大允許界限n Hb 110-120g/l T0.05T T0.08T n RBC 3.5-4.0 TRBC 3.5-4.0 T0.06T T0.06T T0.09T0.09T n WBC 10-11 TWBC 10-11 T0.08T T0.08T T0.12T 0.12T n PLT 100-120 T PLT 100-120 T0.10T T0.10T T0.15T

16、0.15T n_n4如果5個均值落在靶值線一側，應檢查原因。n5定值質控圖中，二個重復測定值連線的長短表示精密度，越短精密度越高，越長越差。均值距離靶值線的遠近表示測定結果的準確度，越近準確度越好，越遠越差。n按照中華醫學檢驗學會的規定，凡是血球分析儀的檢測出現以下情況之一者，都必須進行人工復查，包括顯微鏡計數和血涂片檢查。n（1） WBC，Hb,PLT計數高于或低于參考值范圍。n（2） 紅細胞，白細胞，血小板直方圖異常者。n（3） 有警示旗號者。n ( (二二) ) 失控處理失控處理n 一旦發現質量控制出現失控，必須按以下程序處理：n1. 行政處理：（1）立即報告科質量管理員和科主任。（2）

17、當天同項目化驗報告不能發出，并向臨床醫生和病人做出解釋。失控處理n 2、技術處理：（1）分析原始數據，具體包括：血球計數儀的空白本底；（2）檢查質控品，包括：是否過期，變質;配制過程是否正確?？芍匦麻_啟另一個質控品進行測定。（3）回顧整個試驗操作過程有無失誤，包括：標本采集，運送，處理，操作過程，儀器故障，電壓不穩，室內溫度，濕度以及有無其他干擾因素。（4）重新進行校準，重測失控項目：用新的校準物校準儀器，排除校準失誤的原因（5）原因找到后，重新進行質控品測定，如果測定值在控制內，則可進行標本的重新檢測，然后發出報告。n3、 記錄記錄 上述工作應及時如實記錄。記錄內容包括： 失控時間，項目，數

18、據，原因，標本結果處理，糾正后新的質控數據，操作者和審核者簽字。尿尿 液液 分分 析析 的的 質質 量量 控控 制制n現今尿常規檢驗已廣泛使用自動化儀器，提高了檢驗工作的速度和實驗結果精度。但是由于多種因素的影響，會導致某些隨機誤差和系統誤差，因此質量管理也是尿液檢驗不可缺少的手段。下面主要介紹試劑帶及自動化儀器的質量管理和如何應用質控品進行質量控制。一、尿試劑帶的質量管理n（1） 尿試劑帶要避免陽光直接照射，放在30oC以下，防潮、通風條件好處密封保存。n（2） 使用時取出必要數，蓋緊容器。取出而沒有使用過的試劑帶不要重復放回原試劑帶瓶內，以免影響試驗結果。n（3） 開封后的尿試劑帶嚴禁冰箱

19、存放，以防潮濕，不要放置易污染場所。n（4） 試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過期的試劑帶。n（5） 每瓶試劑帶開封前用標準質控尿檢測其敏感性和準確性，合格后方可使用。二、儀器的質量管理n尿化學分析儀是一種光學電子儀器，需要正確使用和保養。儀器均附有“空白試帶”是用以檢查儀器是否處于正常運轉狀態的工具，應在規定時間檢測并作好記錄，如果檢測結果與空白試帶要求結果不符，應停止使用并請廠商修理。儀器的保養十分重要，如進樣板上的污垢要及時處理；進樣板上抽液小孔不能堵塞；以及試帶位置有無移位；排液系統是否漏氣；廢液瓶每天都應清洗等措施，不注意這些同樣會影響尿分析結果。三、尿液質控品的

20、質量管理n尿化學分析儀使用中質控品的應用十分重要，因為質控既可反映運作是否正常，更重要的是能提示尿試帶的狀態和操作是否失誤，由于試帶有些膜塊中含有酶成分，如稍有保存條件不妥可造成使用前已失活或變質，如有質控品檢測即可及時發現以免漏檢。 n做了質控一定要求做質控記錄?？梢杂?、+、+或1、2、3等表示，不必以濃度表示。單項可暫以上下相差一檔作為在控，相差一檔以上為失控。記錄應存檔備查。 表表 簡易質控記錄簡易質控記錄日期 1 2 3 4 5 6 7 8pH 6 6 7 6 5 6 7 7PRO + + + + + + +GLU + + + + + + +KET 2 2 2 1 1 1 ？ ？BLD+ + + + ？ ？BIL + + + + + + +失控紀錄n如有失控必須做好失控紀錄，主要包括以下幾點：n1、失控項目n2、失控原因n3、糾正后重新做是否在控室內質控流程圖n1、用質控物進行質控n在質控范圍內 超出質控范圍n開始進行標本測定 進行第二步n2、檢查質控物是否失效、是否正確儲存、是否污染n是這些問題 不是，重新進行試驗n使用新質控物重