1、肝膽總結肝臟作用 一、在糖代謝中的作用維持血糖濃度的相對穩定，通過糖原的合成和分解及糖異生實現的。進食后，血糖濃度升高，肝臟可合成大量的肝糖原。饑餓時，肝糖原分解為葡萄糖釋放入血。過度饑餓， 肝糖原完全消耗，非糖物質在肝臟內進行糖異生作用轉化為葡萄糖。肝臟受損，進食后會出現一過性高血 糖，饑餓時出現低血糖。肝臟儲存肝糖原有限，葡萄糖攝入過多，就會轉化為脂肪，以極低密度脂蛋白的 形式自肝臟排出。二、在脂類代謝中的作用在脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸等代謝中均起重要的作用1、脂類的消化吸收與肝臟有關： 肝臟將膽固醇轉化為膽汁酸， 經膽道進入腸道，膽汁酸鹽是良好的乳化劑， 促進脂類的消化吸收。當

2、肝膽疾患造成膽汁酸分泌減少或者膽道阻塞導致膽汁排除障礙時，可出現厭油膩、脂肪瀉等。2、是脂肪酸分解、合成和改造的場所。3、是酮體生成的主要場所：肝細胞中的線粒體中的酮體生成酶類將脂肪酸分解產物合成酮體。當肝內酮體的生成超過肝外的利用時，出現酮血癥和酮尿癥。4、是膽固醇代謝的重要器官： 膽固醇主要在肝臟內合成， 還在肝臟內轉化成膽汁酸鹽排入膽道。當膽道阻塞時，血漿中膽固醇升高5、是磷脂和脂蛋白的合成場所：肝臟是體內合成磷脂量最多、合成速度最快的場所。可將合成的磷脂及載 脂蛋白一起生成脂蛋白，協助脂類的運輸。各種原因導致磷脂合成減少時，出現脂肪肝。三、肝臟在蛋白質代謝中的作用主要是合成蛋白質、分解

3、氨基酸和合成尿素1、是合成蛋白質的主要器官， 有3個特點量大：肝臟合成蛋白質的能力最強更新快種類多：有白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原和多種載脂蛋白。各種血漿蛋白質的合成場所及主要生理功能組成合成場所生理功能白蛋白只在肝內合成維持血漿膠體滲透壓、合成組織蛋白的原料A1、2球蛋白主要在肝內合成形成A-脂蛋白、運輸脂類B球蛋白較大部分在肝內合成形成B-脂蛋白、運輸脂類、形成 部分免疫球蛋白、具有抗體作用r球蛋白主要在肝外合成形成多種免疫球蛋白、具有抗體作 用纖維蛋白原只在肝內合成與凝血有關凝血酶原只在肝內合成與凝血有關白蛋白合成能力強，速度快，是血漿中含量最高的蛋白質。當肝功能不良或蛋白質營養

4、不良時，血漿清蛋 白濃度下降，可能會出現水腫。尤其是慢性肝病時（慢性肝炎或肝硬化時），血漿白蛋白合成量下降，而 r-球蛋白含量相對增加，使 A/G比值變小，嚴重時小于 1,甚至出現比值倒置現象。內臟還可以合成凝血因 子、凝血酶原、纖維蛋白原等，故肝臟受損時，會出現凝血時間延長和出血傾向等。2、氨基酸分解的主要場所是肝臟，肝臟內含有豐富的與氨基酸代謝有關的酶類。當肝臟受損時，肝細胞通 透性增強，血液中的某些與氨基酸代謝有關的酶（谷丙轉氨酶）的含量增高，它是診斷肝細胞受損的重要 指標之一。3、肝臟是合成尿素的主要器官： 肝細胞內的尿素合成酶系將腸道腐敗作用產生的氨轉化成無毒的尿素。肝 臟病變時，合

5、成尿素的能力下降，血氨濃度升高，可引起神經系統癥狀。是肝性腦病的原因之一。四、在維生素代謝中的作用肝臟對于維生素的吸收、儲存、轉化等方面有重要的作用。肝臟分泌的膽汁酸鹽可協助脂溶性的維生素的 吸收。肝內儲存多種維生素，并參與維生素的轉化，可以將無活性的維生素原轉變為有活性的維生素，將 維生素活化。有些維生素在肝內參與合成某些輔助酶或者其他物質。五、在激素代謝中的作用參與激素的滅活與排泄，主要在肝臟中進行。激素經過肝臟的滅活，成為易于排泄的代謝終產物，隨尿和膽汁排出體外。肝臟疾患時，滅活作用降低，使代謝紊亂。如雌激素過多，刺激局部小血管擴張，出現“蜘蛛痣”、“肝掌”；醛固酮和抗利尿激素堆積，可引

6、起水鈉潴留。膽汁酸代謝一、膽汁膽汁是由肝臟分泌的一種液體，沿肝臟內膽道系統流出儲存于膽囊，再經膽總管排入十二指腸。成人每天 平均分泌膽汁300-700ml二、膽汁酸的種類按結構來分，分為游離膽汁酸和結合膽汁酸。按來源分，分為初級膽汁酸（由肝細胞合成）和次級膽汁酸（由初級膽汁酸在腸道細菌作用下轉變而來的）。膽汁中所含的膽汁酸主要是結合膽汁酸。在結合膽汁酸中，與甘氨酸結合者同與牛磺酸結合者含量之比約為3:1三、膽汁酸的代謝與生理功能（一）膽汁酸的代謝：膽汁酸是以膽固醇為原料合成的，所以膽汁酸的合成的增加，大大降低了血漿膽固 醇的含量，由此可見，膽汁酸的代謝過程對體內膽固醇的代謝具有重要的調控作用。

7、膽汁酸可經過肝腸循 環多次反復利用。（二）膽汁酸的功能：促進脂類的消化吸收。另外，未轉化為膽汁酸的膽固醇隨膽汁進入膽囊，膽汁濃縮 后沉淀析出，在膽汁酸鹽和磷脂的作用下可溶化。所以膽汁酸有阻止膽固醇從膽汁中析出沉淀的作用。所 以當膽囊中膽固醇過高或膽汁酸的合成能力下降、肝腸循環減少、膽汁酸在消化道內丟失過多以及膽汁中 的膽汁酸鹽和卵磷脂與膽固醇的比例下降（小于 10:1）等原因，就會出現膽結石。膽色素的代謝膽色素包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等，主要是膽紅素，呈金黃色或橙黃色，是膽汁中的主要色素。 一、膽紅素代謝生理（一）膽紅素的代謝正常人每天產生250-350mg主要由衰老的紅細胞破壞釋放的

8、血紅蛋白分解、轉換產生的。（二）膽紅素的轉運膽紅素本身親脂疏水，但與血漿清蛋白親和力極高，入血后主要形成膽紅素-清蛋白復合物，這種復合物既便于膽紅素在血漿中運輸，又限制其自由通過細胞膜，從而抑制了其對組織的毒性，這種限制同樣使膽紅 素不能通過腎小球濾過膜，因此尿中不會出現。清蛋白的含量下降、膽紅素與清蛋白的結合力下降或外來物質競爭性的與清蛋白結合，促使游離膽紅素從 血漿中向組織中轉移，對組織細胞產生毒性作用。與腦部基底核脂類結合干擾腦的正常功能，稱為膽紅素 腦病或核黃疸（三）膽紅素在肝細胞內的代謝主要是進行攝取、轉化和排泄。膽紅素 -清蛋白復合物進入肝臟內分離，膽紅素會與Y蛋白、Z蛋白結合形成

9、膽紅素-Y、膽紅素-Z,主要成為膽紅素-Y,而丫蛋白也易于其他物質結合，從而減少與膽紅素結合。 新生兒Y蛋白少，易出現生理性新生兒非溶血性黃疸，臨床上苯巴比妥可誘導Y蛋白的生成膽紅素Y、Z運到滑面內質網后，經過轉化形成結合膽紅素，形成于肝臟，又稱肝膽紅素，其水溶性強， 有利于從膽汁中排出。（四）在肝外代謝結合膽紅素隨膽汁進入腸道，在細菌的作用下還原成尿膽原和糞膽原。膽素原在腸道下段與空氣接觸后氧化成黃褐色的糞膽素，是糞便的主要顏色，膽道完全梗阻時，糞便顏色為灰白色。小部分膽素原重新吸收回到肝臟大部分，大部分肝腸循環，小部分進入人體循環，隨尿液排出，氧化為尿 膽素。肝臟處理膽紅素的能力極高，所以

10、健康人血清中膽紅素的濃度極低約為0.1-1.0mg/dl二、膽紅素的異常代謝-黃疸主要是血液中膽紅素的含量增多1、溶血性黃疸：又稱肝前性黃疸，各種原因使紅細胞破壞增多釋放大量血紅蛋白，致使未結合膽紅素產生 過多，而結合膽紅素未增多，超過了肝臟的轉換能力。2、肝細胞性黃疸：又稱肝源性黃疸。肝臟本身功能衰退使其對為結合膽紅素轉化成結合膽紅素的能力下降, 使血液中的未結合膽紅素含量增加。病變導致肝細胞腫脹，壓迫毛細膽管或造成肝內毛細膽管阻塞，使已 生成的部分結合膽紅素返回入血，所以血液中兩種膽紅素含量均增加。3、阻塞性黃疸：又稱肝后性黃疸各種原因導致膽管堵塞，使膽小管、毛細膽管壓力增加破裂，使已結合

11、膽 紅素入血造成血中結合膽紅素的增加。肝功能檢查常見肝功能檢查項目和參考值測定項目單位參考值測定項目單位參考值總蛋白TPg/L60-80乳酸脫氫酶LDHU/L155-300清蛋白ALBg/L35-55單胺氧化酶 MAO U/L0.2-0.9球蛋白GLOg/L20-30堿性磷酸酶ALPU/L20-110清蛋白/球蛋白A/G1.5-2.5r -谷氨酰轉肽酶GGT U/L8-50谷丙轉氨酶 ALTU/L5-40總膽紅素 TBIL umol/L0.7-21.7谷草轉氨酶ASTU/L5-40直接膽紅素 DBIL umol/L0-7.84血清總蛋白、白蛋白、球蛋白的臨床意義多數急性重型肝炎病人，血清總蛋白

12、不下降而只有r球蛋白增加；肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出現白蛋白減少、球蛋白增加， A/G減低，病情越重越明顯。低蛋白血癥易出現腹水（還應考慮是否是蛋白流 失過多導致）。r球蛋白增加是肝細胞作為自身抗原刺激機體免疫系統所致，它的持續上升，是急性肝炎轉為慢性肝炎并向肝硬化發展的先兆。膽紅素代謝檢查TBIL（總膽紅素）、CB（結合膽紅素卜UCB（非結合月!紅素）臨床意義：1、反映黃疸的程度2、鑒別黃疸類型 總膽紅素、非結合膽紅素增高：見溶血性黃疸TBIL、UCB、CB均升高:見于肝細胞性黃疸（急性黃疸型肝炎、慢性肝炎、肝硬化） TBIL、CB增高，見阻塞性黃疸（膽石癥、 肝癌、胰頭癌）尿膽紅素定

13、性試驗溶血性黃疸時：UCB增加，卻不能通過腎小球濾過膜，故尿中陰性；肝細胞性黃疸時，尿內膽紅素中度增 加；阻塞性黃疸時，尿中膽紅素明顯增加尿膽原檢查1、增高：溶血性黃疸明顯升高；肝細胞性黃疸，可有增加2、減少：阻塞性黃疸時減少或者缺如；新生兒長期服用廣譜抗生素肝臟常用的血清酶的檢查（一）ALT、AST: ALT主要在肝組織中，AST主要在心肌，其次為肝（線粒體中）臨床意義：（1）肝臟疾病急性病毒性肝炎均升高，甚至 50-100倍。疸-酶分離，提示細胞嚴重損害，預后 不良慢性病毒性肝炎，轉氨酶輕度升高或正常肝硬化時，取決于肝細胞壞死的程度肝內、外膽汁淤積，轉氨酶輕度上升或正常。非病毒性肝病輕度升

14、高或正常（2）心肌梗死：急性心肌梗死 AST在6-8小時增高，18-24內達到頂峰，與心肌壞死范圍程度有關2、ALT/AST比值意義：中等度干細胞損傷 ALT漏出遠大于AST ,故ALT靈敏度較高嚴重肝細胞損傷，AST釋放，比值降低急性或慢性肝炎時，ALT增高明顯；AST明顯增高，提示慢性肝炎進入活動期的可能酒精性肝病 AST顯著增高，ALT幾近正常（二）堿性磷酸酶 ALP測定主要在肝臟中，分布在肝細胞的血竇側和毛細血管側的微絨毛上臨床意義：1、生理性增加：成長中的兒童及妊娠中晚期2、膽道阻塞：各種肝內、外膽管阻塞性疾病時，且與血清膽紅素升高相平行。3、黃疸的鑒別診斷：ALP和血清膽紅素、轉氨

15、酶同時測定有助于黃疸的鑒別診斷。膽汁淤積性黃疸，ALP和TBIL明顯升高，轉氨酶僅輕度增加肝細胞性黃疸， TBIL中等度增加，轉氨酶活性很高，ALP正常或稍高肝內局限性膽道阻塞，ALP明顯增高，ALT無明顯增高，TBIL正常4、肝臟疾病：急性肝炎時可有增加5、骨質疾病時（三）r-谷酰胺轉移酶 GGT在肝臟內廣泛分布在干細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統臨床意義：1、肝癌：可達參數上限 10倍以上2、膽道阻塞：達正常水平 5-30倍，如原發性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎3、肝臟疾病：急性肝炎呈中等程度增高；慢性肝炎及肝硬化的非活動期，一般正常，若持續升高，考慮病情有變；急性酒精性肝炎、藥物性肝炎可有

16、中度以上程度的增高。（四）乳酸脫氫酶LDH臨床意義：1、肝臟疾病：轉移性肝癌時顯著增高2、急性心肌炎時：8-18小時開始升高，24-72小時達到高峰，6-10日恢復正常 病毒性肝炎標志物的檢查（一）甲、戊型肝炎RNA病毒，通過糞-口途徑傳播，主要引起急性肝炎。（二）丙型肝炎RNA病毒，通過體液途徑和母嬰傳播，輸血感染。（三）乙型肝炎DNA病毒，主要通過血液（體液）途徑傳播，亦可由性接觸傳播和母嬰垂直傳播。乙型肝炎三種抗原 HBsAg、HBcAg、 HBeAg對應的抗體抗-HBs、抗-HBc抗-HBe參考彳1: HBsAg、抗-HBs、 HBcAg、抗-HBc 及 HBeAg、抗-HBe 及 H

17、BV-DNA 和 DNA 聚合酶檢測臨床意義1、HBsAg、抗-HBs的測定HBsAg具有抗原性，無傳染性，與 HBV長期存在，是感染 HBV的標志，可發生變異。抗-HBs 一般在發病3-6個月才發現，是保護性抗體和中和抗體，其陽性見于注射過乙肝疫苗或曾經感染過HBV。2、 HBcAg、抗-HBc的測定游離HBcAg血液中檢測不到，經過處理可檢測到，其陽性提示病人血液中有感染的HBV存在，含量越高，HBV復制越活躍，傳染性強，預后差。抗-HBc不是中和抗體而是反映肝細胞受到損害的可靠指標，主要有IgG和IgM兩型。IgM是機體感染HBV后在血液中最早出現的特異性抗體是診斷急性乙型肝炎和判斷病毒復制活躍的指標，提示病人血液有傳染性，其轉陰提示病情恢復。IgG機體感染一個月后開始升高，可持續數十年或終身。可反映抗-HBc總抗體的情況，檢出率比HBsAg敏感，可作為HBsAg陰性的HBV感染的的敏感指標，也可用于乙型肝炎疫苗和 血液制品的安全鑒定和獻血員的篩選。3、