1、目錄1. 目的 32. 范圍 33. 責權 34. 名字解釋 35. 流程圖 36. 內容 37. 參考資料 68. 表單文件 69. 附件 61 .目的規定醫務人員手衛生的管理與基本要求、手衛生設施、洗手與衛生手消毒、外科手消毒、 手衛生效果的監測等。2 .范圍2.1 全院各科室醫務人員。2.2 醫院相關監管部門。3 . 權責3.1 全院各科室的醫務人員負責執行落實。3.2 醫院感染管理科、醫務部、護理部負責履行監管職責，并負責分析、反饋和整改措施的 落實。4 .名詞解釋4.1 手衛生：為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。4.2 洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮

2、膚污垢、碎屑和部分致病菌 的過程。4.3 衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4.4 外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或 者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。4.5 常居菌：能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械的摩擦消除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情 況下不致病。4.6 暫居菌：寄居在皮膚表層，常規洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物 體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫院感染密切相關。4.7 手消毒

3、劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯己 定、碘伏等。4.8 速干手消毒劑：含有醇類和護膚成分的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。4.9 免沖洗手消毒劑：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水沖洗的手消毒劑。包括水劑、 凝膠和泡沫型。4.10 手衛生設施：用于洗手與手消毒的設施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干 手用品、手消毒劑等。5 .流程圖詳見洗手示意圖。6 .內容6.1 認真落實手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設施。6.2 定期開展手衛生的全員培訓，要求醫務人員掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒的效果。6.3 加強對醫務人員手衛生工作

4、的指導與監督，提高醫務人員手衛生的依從性。6.4 手消毒效果應達到如下相應要求：6.4.16.4.26.56.5.16.5.2衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應0外科手消毒，監測的細菌菌落總數應0 洗手與衛生手消毒設施設置流動水洗手設施。手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、210cfu/cm 。25cfu/cm o骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等 重點部門應配備非手觸式水龍頭。有條件的醫療機構在診療區域均宜配備非手觸式水龍頭。6.5.3應配備清潔劑。肥皂應保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使6.

5、5.46.5.56.5.66.5.76.5.7.16.5.7.26.5.7.3用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。應配備干手物品或者設施，避免二次污染。應配備合格的速干手消毒劑。手衛生設施的設置應方便醫務人員使用。衛生手消毒劑應符合下列要求：符合國家有關規定。使用一次性包裝。醫務人員接受性良好，無異味、無刺激性等。6.6 外科手消毒設施6.6.1 配置洗手池。設置在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面6.6.26.6.36.6.46.6.56.6.6應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒。水龍頭數量應不少于手術間的數量，水龍頭開關應為

6、非手觸式。按要求配備清潔劑。配備清潔指甲用品，配備手刷，刷毛應柔軟，并定期檢查，及時剔除不合格手刷。手消毒劑應取得衛生部衛生許可批件，有效期內使用。手消毒劑的出液器應采用非手觸式。 消毒劑宜采用一次性包裝，重復使用的消毒劑 容器應每周清潔與消毒。6.6.7 配備干手物品。干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。6.6.8 配備計時裝置、洗手流程及說明圖。6.7 洗手與衛生手消毒6.7.1 洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：6.7.1.1 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手6.7.1.2 手部沒有肉眼可見污染時,宜使用速干手消毒劑消毒

7、雙手代替洗手。6.7.2 在下列情況下，醫務人員應根據 6.7.1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：6.7.2.1 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。6.7.2.2 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。6.7.2.3 穿脫隔離衣前后，摘手套后。6.7.2.4 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。6.7.2.5 接觸患者周圍環境及物品后。6.7.2.6 處理藥物或配餐前。6.7.3 醫務人員在下列情況時應先洗手,然后進行衛生手消毒：6.7.3.1 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。6

8、.7.3.2 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。6.7.4 醫務人員洗手方法，見附件1。6.7.5 醫務人員衛生手消毒應遵循以下方法：6.7.5.1 取適量的速干手消毒劑于掌心。6.7.5.2 嚴格按照附錄A醫務人員洗手方法A.3揉搓的步驟進行揉搓。6.7.5.3 揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。6.8 外科手消毒6.8.1 外科手消毒應遵循以下原則：6.8.1.1 先洗手，后消毒。6.8.1.2 不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。6.8.2 洗手方法與要求6.8.2.1 洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過

9、指尖。6.8.2.2 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3,并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。6.8.2.3 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。6.8.2.4 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3。6.8.3 外科手消毒方法6.8.3.1 沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3, 并認真揉搓2min6min,用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3,無菌巾徹底擦干。流動水應 達到GB5749的規定。特殊情況水質達不到要求時，手術醫師在戴手套前，應用醇類手消毒劑 再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵

10、循產品的使用說明。6.8.3.2 免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂 和上臂下1/3 ,并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產 品的使用說明。6.8.4 注意事項6.8.4.1 不應戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。6.8.4.2 在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。6.8.4.3 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。6.8.4.4 術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。6.8.4.5 用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓 用品應每人使用后消

11、毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。6.9 手衛生效果的監測6.9.1 監測要求醫院感染管理科每季度對手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病 房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部 門工作的醫務人員手進行消毒效果的監測；當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應 及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測。6.9.2 監測方法詳見附件2。6.9.3 手衛生合格的判斷標準細菌菌落總數符合6.4.1、6.4.2的要求。7. 參考資料7.1 國家衛計委醫院感染管理辦法（2009年）。7.2 中華人民共和國衛生行業標準醫務

12、人員手衛生規范WS/T313-2009。8. 表單文件（無）9. 附件9.1 附件1:醫務人員洗手方法9.1.1 在流動水下，使雙手充分淋濕。9.1.2 取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。9.1.3 認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫,具體揉搓步驟為。9.1.3.1 掌心相對，手指并攏，相互揉搓，見圖A.1。9.1.3.2 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行，見圖 A.2。精品word文檔 值得下載 值得擁有9.1.3.3 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，見圖 A.3。9.1.3.4 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖

13、 A.4。9.1.3.5 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行，見圖 A.5。9.1.3.6 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖 A.6。9.1.4 在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。圖A.1掌心相對揉搓、圖A.2手指交叉，掌心對手背揉、圖A.3手指交叉，掌心相對揉搓、圖A.4彎曲手指關節在掌心揉搓、圖 A.5拇指在掌中揉搓、圖A.6指尖在掌心中揉搓。9.2 附件2:手衛生效果的監測方法9.2.1 采樣時間在接觸患者、進行診療活動前采樣。9.2.2 采樣方法被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙 手指曲面從指跟到指端往返涂擦 2次，一只手涂擦面積約30cn2,涂擦過程中同時轉動棉拭子； 將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試