1、 環杓關節脫位亦稱杓狀軟骨脫位，多發生于全麻氣管插管期間或拔管后，是非常少見的并發癥。 據Salaloff報告，1994年英文文獻僅31例杓狀軟骨脫位。郭向陽等統計了5826例氣管插管患者，發生杓狀軟骨脫位5例，杓狀軟骨脫位發生率為0.085。 隨著全麻插管比例逐年增高，且對此病認識程度及診斷水平不斷增高，導致其發病率有增高趨勢，應引起高度重視。 第1頁/共116頁 位于咽喉部的環杓關節，其主要功能是通過滑動和跨動完成對聲門的開閉。由于關節面淺，關節囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。經咽喉部的氣道、消化道插管操作是導致環杓關節脫位的主要原因。 其中以左前半脫位最為常見，因為一般喉內操作都是操作

2、者左手持器械（喉鏡等），右手推進氣管導管和胃管。 第2頁/共116頁 1.患者因素： 清醒患者插管時，過度緊張恐怖使咽反射增強，甚至喉肌痙攣，導管在喉咽部盤曲等使組織受損、關節脫位；患者頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清致插管困難；年老體弱、久病衰弱、肌張力減低的患者環杓關節容易脫位。Rieger等認為腸道疾病及肢端肥大癥可引起環杓關節韌帶退行性變；Quick亦認為終末期腎病可致喉關節改變；第3頁/共116頁 2. 操作因素： Quick等分析了左側杓狀軟骨前脫位的原因，認為操作者左手握喉鏡，導管從右側插入喉腔，在插管過程中，導管遠端著力直抵左側杓狀軟骨后側方，易導致左側杓狀軟骨向前脫位。 另外

3、，在誘導麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。 第4頁/共116頁 Close提出一些可能機制為：氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動；喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，推進的氣管導管碰撞杓狀軟骨導致其向前脫位；操作者在尋求聲門裂隙時導管尖端或導芯直接頂撞杓狀軟骨。目前，Quick和Close的觀點已被普遍接受。第5頁/共116頁 全麻下氣管插管致杓狀軟骨脫位的影響因素是多方面的：如麻醉喉鏡插入過深，上提力量過強，插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，心情緊張，急于求成，動作粗暴；清醒病人插管時，動作太快，缺乏正

4、確指導，喉部反射明顯時強行插管等。這些都是致杓狀軟骨脫位的間接因素。有報道氣管插管過程中，管芯使用不當可致杓狀軟骨脫位。 第6頁/共116頁 4.其他因素：外傷導致環杓關節脫位，頸前鈍性損傷，穿透傷甚至頸前加壓都可以，這種發病率在急診室為31/22900。有報道甚至用手背拍擊喉部時也可發生脫位；導管選擇不當、過粗、過長；置管時間太長，導管對環杓關節壓力過大；氣管插管拔管時氣囊放氣不足，強行拔出；插入硬質無潤滑的胃管或胃管久放拔除時未經潤滑等均可致環杓關節脫位。第7頁/共116頁 杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進食嗆咳等。其中聲嘶是最主要的臨床表現 。 環杓關節脫位應早期發現及時

5、治療。環杓關節脫位治療效果與就診時間關系密切，早期治療對預后至關重要，若進入慢性期關節纖維化后活動障礙、聲帶固定再行治療效果不理想。 CT檢查、支纖鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡都是診斷環杓關節脫位的方法。電視咽喉鏡檢查是最有用的方法。 第8頁/共116頁 一旦確診，應立即在間接喉鏡或直接喉鏡下行杓狀軟骨拔動復位術，術后禁聲、禁進冷軟飲食，同時輔以抗生素、激素霧化吸入。一般來說閉合復位都可達到理想的治療效果。 Hoffman等認為脫位后咽內復位都可將聲音恢復到接近術前的水平。也有不復位的就是聲音治療。Noda就報道過一例17歲男性病人插管后4周診斷為環杓關節脫位后經語音治療完全恢復。第9頁/共

6、116頁 在全麻氣管插管期間，預防杓狀軟骨脫位至關重要。預防措施主要有：咽喉部插管操作應熟悉掌握喉部解剖結構，熟知操作過程，熟練應對各種意外情況：根據患者體形選擇合適氣管導管，導管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應充分放氣;麻醉完全，準確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力；第10頁/共116頁 正規氣管插管操作，手法穩、準、輕、快。忌用暴力及不適當的管芯，喉鏡不要插入過深；注意適時適當調節患者體位；禁忌喉外施壓。術后及時隨訪，早期發現，早期診斷，早期治療。 第11頁/共116頁 環杓關節脫位后，部分患者經一次拔動可復位，但相當一部分由于發現晚要經過多次拔動治療，治療時間較長

7、，患者對此往往不能忍受，煩躁、焦慮情緒將影響治療。需要醫護工作者耐心跟患者溝通，鼓勵患者堅持治療，直至治愈。 插管致環杓關節脫位雖然發生率很低，但終究因操作不慎所致，處理不當易釀成醫療糾紛。第12頁/共116頁 插入胃管和氣管插管前讓患者知情同意很有必要，特別時可預見的困難插管應落實簽字同意制度。 要告訴病人和病人家屬環杓關節脫位是氣管插管的并發癥之一，插管縱使很順利也可能出現。 因此在目前醫療條件下是不可抗拒的，從法律適用上講，對醫方人員屬免責范疇。一旦發生，應加強醫患溝通，取得患者及家屬理解和諒解，可預防糾紛發生。第13頁/共116頁 插胃管和插氣管導管致環杓關節脫位的發生、發現、治療、觀

8、察護理往往涉及多個科室，科室間應加強聯系，共同討論治療措施，做好患者工作，總結經驗教訓，落實預防措施。 麻醉是個良心活，屬于并發癥，也許可以不涉及責任問題，但是病人是有損害的，從我們自身來講，如何避免發生是很重要的。 第14頁/共116頁 成人氣管10cm，我們的導管氣囊末端至尖端大概5cm，也就是說，氣囊過了聲門后再深入2-3cm是合適的。直視下這個標準，比起一般的長度計算更個性化，更合理。 我們在臨床工作中，關心過深，遠遠大于偏淺，過深單肺通氣，可能一側肺膨脹過了，另一側不張，對呼吸維護影響比較大，確實需要注意。但是淺了呢？ 第15頁/共116頁 接受氣管插管并機械通氣的病人，全麻和ICU

9、是兩個主要的場所，但是ICU發生環杓軟骨脫位的情況很少啊。ICU插管技術不如麻醉，插管損傷幾率不可能低于麻醉醫生，而且ICU病人吞管，躁動的多，局部損傷情況應該多，為什么出現反而少呢？ 一般的分析，認為環杓軟骨脫位是暴力插管或是拔管損傷造成，但是如果從這兩個意義上講，ICU絕對應該比起全身麻醉中多的多。為什么不是這樣呢？需要從分析全麻導管管理和ICU管理的不同下手。 第16頁/共116頁 ICU護理上，會常規X線攝片，觀察導管深度，一般意義上講深度比手術間里要準確。而且帶管的病人，會常規用繩子牢固的固定，導管相對位置比較穩固。而在手術間里，我們插的時候是看聲門，深度憑聽診，憑經驗，避免過深，固

10、定只是膠帶，所以在手術中，很容易因為呼吸回路或是頭部的移動，導致氣管導管的移動。如果導管向外移動，氣囊持續有一定壓力作用到一側聲帶，就容易出現脫位，無肌肉張力，可能促進情況發生。 第17頁/共116頁 所以，避免的要點，是在保證導管不過深的情況下，避免過淺，避免頭部的移動，避免導管的牽拉移動，固定牢靠。保證麻醉狀態下，聲帶不受外力作用。 全麻術后，早期評價患者的發音功能很重要，早期發現環杓軟骨脫位，早期糾正，效果才好，時間長了，效果會差很多，甚至只能期待患者代償。 關注麻醉維持中頭的位置固定，氣管導管的固定，關注導管偏淺，是問題的關鍵。 第18頁/共116頁 勺狀軟骨脫位多為直喉鏡置入過深直達

11、環狀軟骨后挑起喉鏡片所致，很少因氣管導管本身引起。多在拔管后聲音嘶啞或不能發聲，持久不愈。 間接喉鏡可以見到勺狀軟骨脫向后位或側位，環勺關節脫位使聲帶外展，內收受限，從而引起聲帶不能正常震顫發聲。 治療可以行脫位整復和環杓關節固定術 -實用臨床麻醉學337頁第19頁/共116頁 1.喉的解剖； 2.正常環杓關節MSCT表現； 3.杓狀軟骨脫位的MSCT表現。第20頁/共116頁第21頁/共116頁 構成喉的軟骨包括不成對的甲狀軟骨、環狀軟骨、會厭軟骨和成對的杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨。其中在構音過程中最重要的是甲狀軟骨、環狀軟骨和杓狀軟骨。第22頁/共116頁第23頁/共116頁 甲狀軟骨：

12、構成喉的前壁和側壁，由前緣互相愈著的左右兩個四邊形軟骨板組成。愈著處稱前角，前角上端向前突出，在成年男子尤為明顯，稱喉結。喉結上方呈“V”形的切跡，稱上切跡。左、右板的后緣游離并向上、下發出兩個成對的突起，分別稱上角和下角。上角較長，借甲狀舌骨側韌帶與舌骨大角連接；下角較短，與環狀軟骨相關節。甲狀軟骨外側面有斜線，是胸甲狀肌、甲狀舌骨肌和甲狀咽肌的附著點。第24頁/共116頁第25頁/共116頁第26頁/共116頁第27頁/共116頁 會厭軟骨：會厭為彈性軟骨，位于甲狀軟骨后方，借助甲狀會厭韌帶連接到甲狀軟骨的內側面，并向后上方斜向延伸，再借助舌骨會厭韌帶連接到舌骨。因會厭主要作用是在吞咽時保

13、護呼吸道。第28頁/共116頁 環狀軟骨：位于甲狀軟骨的下方，是喉軟骨中惟一完整的軟骨環。它由前部低窄的環狀軟骨弓和后部高闊的環狀軟骨板構成。軟骨弓平對第6頸椎。軟骨板上緣兩側各有一關節面與杓狀軟骨形成環杓關節，其作用是允許聲帶內收和外展。弓與板交界處外側面有甲關節面與甲狀軟骨下角構成環甲關節，其作用調整聲帶的長度和張力。 環狀軟骨是喉支架的基礎，對支撐呼吸道保持其暢通有重要作用，損傷后能產生喉狹窄。 第29頁/共116頁第30頁/共116頁第31頁/共116頁第32頁/共116頁第33頁/共116頁 杓狀軟骨：又名披裂軟骨，成對，較小，坐落于環狀軟骨板上緣兩側，分為一尖、一底、兩突和三個面。

14、頂尖向后內方傾斜，小角軟骨位于其上；底部凹形的下表面與環狀軟骨板上緣構成環杓關節，它在關節面上的滑動和旋轉可使聲帶張開或閉合。由底向前伸出的突起稱聲帶突，有聲韌帶后端附著。向外側伸出的突起稱肌突，為環杓側肌和環杓后肌附著處。第34頁/共116頁 小角軟骨：位于杓狀軟骨的頂部，左右各一，有伸展杓會厭皺襞的功能。 楔狀軟骨：成對，有時缺如，在小角軟骨前外側，兩側杓會厭皺襞粘膜下，似小棒，致粘膜形成白色的隆起，名楔狀結節。第35頁/共116頁 喉部的肌肉根據影響喉部功能的不同分為內在肌（指其附著點位于喉部的骨骼框架中）和外在肌（附著點一個在喉結構，另一個位于喉部的外面）。 發聲時喉內在肌起主要作用，

15、外在肌主要起到上提或下壓喉結構的功能， 喉內肌按照功能可分為兩群，一群作用于環甲關節，使聲襞緊張或松弛；另一群作用于環杓關節，使聲襞內收或外展，喉內肌的運動可控制發音的強弱和調節音調的高低。第36頁/共116頁第37頁/共116頁 喉肌屬橫紋肌，其作用是運動喉的軟骨和關節，進而緊張或松弛聲帶，開大或縮小聲門裂，并可縮小喉口。包括環甲肌、環杓后肌、環杓側肌、甲杓肌和杓肌。第38頁/共116頁第39頁/共116頁第40頁/共116頁第41頁/共116頁第42頁/共116頁 環杓側肌：喉的額狀斷面起自，環狀軟骨弓的上緣喉肌側面觀和外側面，纖維斜向后上方，止于杓狀軟骨肌突。收縮時，牽引肌突向前，使聲帶

16、突轉向內側，聲門裂變窄。 環杓后肌：起自環狀軟骨板后面，纖維行向外上方，止于構狀軟骨肌突，收縮時，牽引構狀軟骨肌突向后外，使構狀軟骨在垂直軸上旋轉，聲帶突外展，聲門開大，聲帶緊張。第43頁/共116頁 甲杓肌：起自甲狀軟骨前角的后面，循彈性圓錐并與聲帶平行向后，止于杓狀軟骨的外側面和聲帶突。其中止于聲帶突的肌肉，緊貼聲帶，稱聲帶肌，收縮時使聲襞變短、松弛。除上述各肌外，還有位于兩側杓狀軟骨之間的杓橫肌與杓斜肌，可縮小喉口并使聲門裂變窄。此外還有杓會厭肌，位于杓會厭襞內，收縮時牽拉會厭，使喉口縮小。 環甲肌：起自環狀軟骨弓的前外側面，向后上止于甲狀軟骨下緣和下角。收縮時，使甲狀軟骨前傾，從而拉長

17、并緊張聲帶。第44頁/共116頁 杓肌位于喉的后壁，包括杓橫機、杓斜肌和杓會咽肌。 杓橫機：兩端連與兩側杓狀軟骨肌突及其外側緣。該肌收縮使聲帶2略緊張，縮小喉口及喉前庭。 杓斜肌：位于杓橫機的后面，起自杓狀軟骨，止于對側杓狀軟骨尖。其作用是縮小喉口，與杓橫機共同收縮則關閉喉口。 杓會咽肌：起自杓狀軟骨尖，止于會厭軟骨及甲狀會厭韌帶。收縮時拉會厭后向下，關閉喉口。第45頁/共116頁 膜性連接主要有甲狀舌骨膜、彈性圓錐和方形膜。 甲狀舌骨膜：是位于舌骨內下緣與甲狀軟骨上緣之間的結締組織膜。其中央及兩側后緣增厚部分，稱甲狀舌骨中韌帶及甲狀舌骨側韌帶。甲狀舌骨外側韌帶連接甲狀軟骨上角和舌骨大角，其內

18、常含麥粒軟骨。兩側有喉上神經內支及喉上動脈、靜脈經此膜穿過入喉，為喉上神經封閉注射部位。第46頁/共116頁第47頁/共116頁 彈性圓錐：又稱環甲膜，是圓錐形的彈性纖維膜。起自甲狀軟骨前角后面，呈扇形向下、向后止于環狀軟骨弓上緣；上緣游離增厚，前后端附著于甲狀軟骨的前角后面與杓狀軟骨的聲帶突，稱聲韌帶。聲韌帶連同聲帶肌及覆蓋于其表面的喉粘膜一起，稱為聲帶，是發聲的主要結構。 彈性圓錐中部纖維增厚稱環甲正中韌帶，急性喉阻塞時，可經此膜穿刺或切開以解除窒息。當緊急切開環甲膜進行搶救時，注意勿傷及環甲動脈吻合弓。第48頁/共116頁杓狀會厭襞彈性圓錐聲韌帶方形膜（環甲膜）前庭韌帶第49頁/共116

19、頁第50頁/共116頁第51頁/共116頁第52頁/共116頁 方形膜：起始于甲狀軟骨前角后面和會厭軟骨兩側緣，向后附著于杓狀軟骨前內緣。上緣位于杓狀會厭襞內，其下緣游離稱前庭韌帶，較聲韌帶薄而長，是構成前庭襞的基礎。 環氣管韌帶：為連接環狀軟骨下緣和第1氣管軟骨環的結締組織膜。第53頁/共116頁 環甲關節：由環狀軟骨外側部甲關節面和甲狀軟骨下角構成，屬聯合關節。在環甲肌牽引下，甲狀軟骨在冠狀軸上作前傾和復位運動。前傾運動使甲狀軟骨前角與杓狀軟骨間距加大、聲帶緊張；復位時，兩者間距縮小、聲帶松弛。 環杓關節：由環狀軟骨板上緣關節面和杓狀軟骨底構成。在該關節上杓狀軟骨可沿垂直軸向內、外側旋轉。

20、內旋使聲帶突互相靠近，縮小聲門；外旋則作用相反，開大聲門。環杓關節還可作前、后、內、外等方向上的滑動。第54頁/共116頁環甲肌的作用環甲狀關節：樞轉關節拉長聲韌帶，增加張力第55頁/共116頁聲韌帶環杓后肌的作用環杓側肌的作用環杓后肌：外展聲韌帶，開大聲門環杓側肌：內收聲韌帶，閉合聲門第56頁/共116頁聲韌帶與甲杓肌的作用杓橫肌與杓斜肌的作用杓橫肌與杓斜肌：外展聲韌帶，開大聲門縮短（松弛）聲韌帶第57頁/共116頁 喉腔上起自喉入口（laryngeal inlet），下達環狀軟骨下緣并接氣管。由室帶與聲帶分隔為三區。 聲門上區：位于室帶之上，其上口通喉咽部，呈三角形稱喉入口，聲門上區前壁為

21、會厭軟骨，兩旁為杓會厭皺襞，后為杓狀軟骨，介于喉入口與室帶之間又稱喉前庭。 聲門區：位于室帶與聲帶之間，包括： 1.室帶（ventricular band）：又稱假聲帶，左右各一，位于聲帶上方并與聲帶平行，由室韌帶、肌纖維及粘膜組成，呈淡紅色。 第58頁/共116頁 2.聲帶：位于室帶下方，左右各一，由聲襞及其襞內的聲韌帶和聲帶肌及粘膜組成，因缺乏粘膜下層，含血管少，在間接喉鏡下呈白色帶狀，其游離緣薄而銳。左右聲襞及杓狀軟骨之間的裂隙稱聲門裂，簡稱聲門。聲帶張開時呈一等腰三角形，是喉腔中最狹窄部分。聲門前端稱前聯合。 3.喉室：開口于聲帶與室帶之間的橢圓形空隙，其前端向上外伸展成喉室小囊，內含

22、粘液腺分泌粘液潤滑聲帶。 第59頁/共116頁 （三）聲門下區（infraglottic portion）：聲帶下緣至環狀軟骨緣以上的喉腔，上部較扁窄，向下逐漸擴大為圓錐形并移行至氣管，幼兒期此區粘膜下組織結構疏松，炎癥時容易發生水腫引起喉阻塞。第60頁/共116頁第61頁/共116頁 目的：探討環杓關節及相鄰結構的CT表現及多層螺旋CT(MSCT) 容積重組對環杓關節結構的顯示能力。 方法：28 例無任何喉部癥狀的健康志愿者，在平靜呼吸及Valsalva 呼吸狀態下分別行喉部薄層掃描并采用容積再現(VR) 技術進行圖像三維重組，比較軸位與容積再現圖像對環杓關節的顯示情況。 結論：正常環杓關節

23、、聲門裂、喉室均對稱。MSCT VR 圖像對評價環杓關節解剖結構明顯優于軸位圖像。曹剛, 周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT研究J放射學實踐，2005，20（1）：70-72第62頁/共116頁 CT軸位像上兩側杓狀軟骨形態、大小、密度、空間位置應對稱，平靜呼吸狀態下其軸線指向甲狀軟骨前緣中點，發音時則指向對側甲狀軟骨板前中部。 3D-VR通過任意角度旋轉，獲得前后位及左、右側位圖像，能更直觀立體顯示環杓關節對稱情況。在側位圖像上，兩側杓狀軟骨完全重疊是環杓關節對稱的最可靠征象，對判斷有無杓狀軟骨脫位及脫位的方向具有重要價值。曹剛, 周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT研究J

24、放射學實踐，2005，20（1）：70-72第63頁/共116頁 杓狀軟骨聲帶突與肌突的顯示，不但取決于CT成像參數的選擇(特別是層厚) ，還與其鈣化或骨化程度有關。一般杓狀軟骨于20 歲后開始鈣化或骨化，5060歲左右鈣化明顯，且肌突的鈣化較聲帶突早且明顯。鈣化越明顯，CT顯示杓狀軟骨體積越大，形態越接近于解剖結構，其基底部聲帶突與肌突顯示為明顯的結節樣骨性突起。當年齡大于70歲時，杓狀軟骨的鈣成分又呈下降趨勢，軸位圖像上顯示杓狀軟骨密度不均、邊緣不規則。VR對環杓關節、聲帶突與肌突的顯示明顯優于軸位圖像。曹剛, 周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT研究J放射學實踐，2005，20（

25、1）：70-72第64頁/共116頁 在平靜呼吸狀態下，聲帶處于外展位，內緣光滑平直，聲門裂的呈等邊三角形；在Valsalva 呼吸狀態下，聲帶內收，聲門縮小呈窄帶狀裂隙。在兩種呼吸狀態下分別進行MSCT薄層容積掃描及仿真內鏡成像，可以動態觀察聲帶的內收、外展功能，判斷是否存在聲帶麻痹等異常。 目前仿真內鏡技術已逐漸得到臨床的認可，成為纖維內鏡的有力補充。曹剛, 周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT研究J放射學實踐，2005，20（1）：70-72第65頁/共116頁第66頁/共116頁 在軸位CT圖像上，梨狀窩位于杓會厭襞和杓狀軟骨外側，甲狀軟骨翼板內側，呈上寬下窄的充氣腔。梨狀窩應

26、屬于消化道的一部分，但因其位于喉軟骨框架內，環杓關節的病變常引起梨狀窩的異常改變。 前庭襞與聲帶相移行構成喉室。Raysum重組圖像上可清晰直觀顯示兩側前庭襞與聲帶的對稱壓跡，兩者之間的部分即為呈扁圓形的喉室。曹剛, 周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT研究J放射學實踐，2005，20（1）：70-72第67頁/共116頁 Raysum 法圖像重組對于聲門上區、聲門、聲門下區的劃分以及病變的精確定位具有重要價值，對梨狀窩與喉室大小、形態方面的觀察，明顯優于纖維喉鏡。且MSCT 適用于不能耐受纖維內鏡檢查的患者，尤其適用于兒童和老年人，較好地彌補了纖維內鏡的不足。曹剛, 周義成.正常成人

27、環杓關節及毗鄰結構的MSCT研究J放射學實踐，2005，20（1）：70-72第68頁/共116頁曹剛，周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT 研究J.放射學實踐，2005，20（1）：70-72CT軸位像示雙側杓狀軟骨對稱，聲帶突（VP)肌突(MP)顯示聲門裂呈等邊三角形。TC甲狀軟骨，CC環狀軟骨VR正位像示雙側環杓關節（CAJ)對稱。AC杓狀軟骨，CC環狀軟骨第69頁/共116頁曹剛，周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT 研究J.放射學實踐，2005，20（1）：70-72VR側位像示雙側杓狀軟骨完全重疊，環狀軟骨呈三角形。VP聲帶突VR斜位像示杓狀軟骨騎跨于環狀軟骨后上緣

28、，關節面、聲帶突、肌突顯示清楚第70頁/共116頁曹剛，周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT 研究J.放射學實踐，2005，20（1）：70-72平靜呼吸狀態下，從足側向頭側觀察，聲帶（VC)外展，中部呈結節狀隆起，聲門裂開放Valsalva 呼吸狀態下，聲帶（VC)內收，內緣平直，結節未顯示，聲門裂縮窄第71頁/共116頁曹剛，周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT 研究J.放射學實踐，2005，20（1）：70-72Raysum 法氣道（T)重組圖像，清晰顯示對稱的梨狀窩（PS)、喉室（LV)、前庭裂（VF)和聲帶（VC)壓跡。第72頁/共116頁 valsalva動作 （瓦

29、爾薩爾瓦氏動作現象）深吸氣后，在屏氣狀態下用力作呼氣動作1015秒。可增加胸腔內壓力，顯著減少靜脈回流；興奮迷走神經。 臨床意義：(1)陣發性室上性心動過速，通過valsalva動作興奮迷走神經終止室上速發作；(2)肥厚梗阻型心肌病時，通過valsalva動作，減少回心血量使雜音增強，用來鑒別雜音；(3)二尖瓣脫垂導致二尖瓣反流，通過valsalva動作使雜音增強。valsalva動作時間不可過長，不然會導致腦血流和冠脈血流的減少。第73頁/共116頁第74頁/共116頁 Alexander等于1997年在CT軸位圖像的聲帶突水平以杓狀軟骨與環狀軟骨板后部形成的角度觀察雙側環杓關節對稱與否來診

30、斷杓狀軟骨脫位。Alexander認為大多數健康人聲門裂兩底角相等，若兩側角度相差大于15，則存在杓狀軟骨脫位。王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環杓關節脫位中的應用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225第75頁/共116頁 聲門裂CT軸位圖像數據收集與記錄：自健側杓狀軟骨作與環狀軟骨板相平行的直線（底線）；沿健側杓狀軟骨聲帶突向甲狀軟骨板正中作一直線（健側腰線），腰線與底線夾角即為聲門裂健側底角；沿患側杓狀軟骨聲帶突實際位置向甲狀軟骨板作與底線相交的直線（患側腰線），兩線夾角即為聲門裂患側底角（如下圖）。王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環杓關節脫位中

31、的應用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225第76頁/共116頁王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環杓關節脫位中的應用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225第77頁/共116頁 健康人在平靜呼吸狀態下，兩側聲帶外展，聲門區出現等腰三角形的裂隙。此刻，杓狀軟骨處于向外、稍向上位置，它與甲狀軟骨內表面的距離小于2.0cm。 環杓關節脫位包括杓狀軟骨脫位和半脫位，杓狀軟骨脫位系指杓狀軟骨與環狀軟骨關節面完全分離的狀態，而杓狀軟骨半脫位是指脫位的杓狀軟骨與環狀軟骨關節面接觸的異常。王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環杓關節脫位中的應用J.

32、中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225第78頁/共116頁 在CT軸位圖像上，環杓關節脫位的征象為患側杓狀軟骨聲突指向異常或環杓關節間隙增寬，半脫位的征象為患側杓區軟組織膨隆，兩者皆有聲門裂等腰三角形態變化。若患者在創傷2周后喉部軸位CT仍顯示環杓關節區膨隆，則應考慮可能存在環杓關節脫位。此時，冠狀位、矢狀位重建圖像分析非常重要。一般而論，冠狀圖像極易顯示杓狀軟骨向內側脫位，矢狀圖像易顯示向前脫位。王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環杓關節脫位中的應用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225第79頁/共116頁 聲門裂患側底角與健側底角不相等是

33、診斷杓狀軟骨脫位的一項客觀指標。 本項檢測提示無論杓狀軟骨脫位的程度和方位有何差別，患者聲門裂患側底角明顯大于或小于健側底角是一側杓狀軟骨脫位的重要參考指標。此法簡便易行，對判別一些臨床癥狀不甚嚴重的病例尤為適宜。第80頁/共116頁 本研究應用喉部螺旋CT掃描，通過在聲門裂水平測量比較兩側關節軸線與水平線的成角以及過兩側聲帶突的水平線判斷杓狀軟骨移動的方向，為準確診斷環杓關節脫位提供有效的參考依據。 環杓關節脫位時，左右杓狀軟骨的不對稱性是判斷一側杓狀軟骨脫位的重要指標。左右聲帶突在水平位置上的差異是判斷一側杓狀軟骨脫位的另一重要指標。王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力

34、學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第81頁/共116頁 環杓關節脫位在螺旋CT軸位像上主要表現為兩側杓狀軟骨大小、形態、位置均不對稱，患側聲帶向外側移位，杓狀軟骨聲突向前內傾斜，杓狀軟骨指向異常，和/或環杓關節間隙增寬，兩側間距不等。患側杓區軟組織增厚，聲帶固定，梨狀窩及喉室腔擴大。王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第82頁/共116頁 聲帶突腰線測量法：過環狀軟骨板后緣和中央分別作一底線和中軸線，過健側杓狀軟骨聲帶突向甲狀軟骨板與中軸線的交點作一健側腰線，腰線與底線夾角即為健側底角；沿患側杓狀

35、軟骨聲帶突實際位置向甲狀軟骨板與中軸線的交點作一患側腰線，兩線夾角即為聲門裂患側底角。 在CT影像上，環杓關節脫位時，左右杓狀軟骨的不對稱性與正常人相比有明顯的差別。但不同側別杓狀軟骨脫位的患者，其左右側底角差值比較并沒有統計學差異。王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第83頁/共116頁王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第84頁/共116頁 聲帶突水平線測量法：過環狀軟骨板后緣和中央分別作一平行線(底線)和直線(中軸線)，過健側杓狀軟骨聲帶

36、突平行于底線作一直線(健側水平線)，過患側杓狀軟骨聲帶突實際位置平行于底線作一直線(患側水平線）。 前后杓狀軟骨脫位的患者，其兩側聲帶突水平線距離的比較有統計學差異，說明左右聲帶突在水平位置上的差異是判斷一側杓狀軟骨脫位的重要指標。王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第85頁/共116頁王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第86頁/共116頁 結論：環杓關節脫位患者左右側聲帶突水平線的距離與對照組相比有明顯的統計學差異(PO.01)。前脫位患者

37、，患側與健側差異明顯(P0.05)。后脫位患者，患側與健側差異明顯(P0.05)。王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第87頁/共116頁 結果：環杓關節脫位患者的聲門裂兩側底角和聲帶突水平線的差值與正常對照組比較差異均有統計學意義(P0.01)。 結論：喉部軸位CT圖像聲門裂兩側底角及聲帶突水平線的比較可以提供診斷環杓關節脫位的有效參數。王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第88頁/共116頁 一般認為，動態喉鏡下觀察聲帶有無振動可區別環杓關

38、節脫位和喉返神經麻痹：環杓關節運動障礙者，聲帶振動存在，喉返神經麻痹的患者，聲帶振動消失。 喉肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環杓關節機械性運動障礙時，喉肌電圖的電位輕微異常或正常。 喉腔CT的軸位圖像結合冠狀位及矢狀位的三維重建也能有效診斷環杓關節脫位，螺旋CT完全可以滿足臨床需求。王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第89頁/共116頁 側喉返神經麻痹時，在CT影像圖上，杓會厭皺襞及其周圍軟組織因喉神經麻痹而松弛、增厚，但患側杓狀軟骨的位置及其環杓關節間隙并無明顯變化，左右對稱性改變較小，與杓狀軟骨脫位有明顯差別，

39、但尚需進一步研究證實。 環杓關節脫位在多層螺旋CT軸位像上主要表現為兩側杓狀軟骨不對稱，聲門裂兩側底角不相等，兩側聲帶突水平線不重合。王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環杓關節脫位的CT影像表現.力學及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447第90頁/共116頁 男，74歲。胃癌切除術全身麻醉氣管插管，15小時后拔管后出現失音22天。排除喉返神經損傷。喉鏡下見聲門開閉，排除喉返神經麻痹。 重建：視野 三維重建：頭頸部NECK+SKIN.第91頁/共116頁 設備采用Philips Ingenuity Core 128 CT。患者仰臥位，頸下墊一軟枕，保持頭頸部不動。掃描前訓練患者呼吸，禁止

40、吞咽及咳嗽。先行頸部側位定位像，掃描范圍從會厭軟骨上緣至環狀軟骨下緣。在平靜呼吸及Valsalva 呼吸狀態下分別薄層容積掃描。第92頁/共116頁 掃描條件：120Kv，智能自動毫安，準值器寬度：640.625 mm，螺距：0.5，轉速：0.5s/rot，FOV：180mm*180mm，分辨率：高分辨率，圖像大小：512*512。掃描完成后在操作站目錄側顯示器上重建，重建參數：FOV:50mm*50mm，層厚0.67mm，層間隔：0.33mm，圖像大小：512mm*512mm，過濾方式：標準。重建完成后將數據傳至圖像后處理工作站（Intellispace Portal Release，）作后處理。第93頁/共116頁 在CT工作站厚層模式下選擇平面模式，首先在冠狀位圖像上調整使雙側甲狀軟骨下角在同一水平，然后在橫斷面圖像上調整使雙側甲狀軟骨下角在冠狀方向位于同一水平，最后在矢狀位圖像調整使聲門處于水平方向，調整后得到三