1、第九章?lián)p傷病人的護(hù)理第九章?lián)p傷病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)n了解損傷的分類了解損傷的分類、創(chuàng)創(chuàng)傷的病理生傷的病理生理、全身性反應(yīng)理、全身性反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合的過及創(chuàng)傷愈合的過程。程。n 熟悉創(chuàng)傷愈合熟悉創(chuàng)傷愈合的類型和影響創(chuàng)的類型和影響創(chuàng)傷愈合的因素、傷愈合的因素、創(chuàng)傷的分類、臨創(chuàng)傷的分類、臨床表現(xiàn)。床表現(xiàn)。n掌握創(chuàng)傷的護(hù)理掌握創(chuàng)傷的護(hù)理措施措施概概 述述損傷（損傷（injuryinjury）是指各種致傷因素作用于人體是指各種致傷因素作用于人體所造成的所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或或功能障礙功能障礙及其所引起的局部及其所引起的局部和全身反應(yīng)。和全身反應(yīng)。概概 述述引起損傷的原因：引

2、起損傷的原因： 機(jī)械性因素機(jī)械性因素 物理性因素物理性因素 化學(xué)性因素化學(xué)性因素 生物性因素生物性因素銳器割傷、鈍器撞銳器割傷、鈍器撞傷、重物擠壓、火傷、重物擠壓、火器傷器傷高溫、寒冷、電流、放射線、激光、聲波等強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等氣等毒蛇、犬、貓、昆毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、蜇傷蟲等咬、抓、蜇傷等等第一節(jié)：創(chuàng)傷 如果死亡和交稅是人生逃避不了如果死亡和交稅是人生逃避不了的兩件事，那么第三件事就是創(chuàng)傷的兩件事，那么第三件事就是創(chuàng)傷了。了。 美國(guó)創(chuàng)傷外科專家瓦爾特（美國(guó)創(chuàng)傷外科專家瓦爾特（A AJ JWaltWalt）創(chuàng)創(chuàng) 傷傷創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（traumatrauma）指機(jī)械性致傷因素作

3、用于人體造成的指機(jī)械性致傷因素作用于人體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙，組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙，是臨床最常見的一種損傷是臨床最常見的一種損傷病因和分類病因和分類1.1.按致傷因素分：按致傷因素分： 銳器銳器所致刺傷、切割傷、穿透?jìng)凰麓虃⑶懈顐⒋┩競(jìng)?鈍性暴力鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；所致的挫傷、擠壓傷； 切線方向暴力切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷；可致擦傷、撕裂傷； 機(jī)械牽拉暴力機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；可致撕脫傷或脫套傷； 子彈、彈片子彈、彈片所致的火器傷所致的火器傷病因和分類病因和分類2.2.按皮膚黏膜完整性分類：按皮膚黏膜完整性分類：n閉合性損傷：閉合性損傷

4、：皮膚保持完整性，無皮膚保持完整性，無開放傷口，如挫傷、扭傷、擠壓傷、開放傷口，如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷。震蕩傷。n開放性損傷：開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，如擦傷、切割傷、刺傷、外界相通，如擦傷、切割傷、刺傷、裂傷、撕脫傷、火器傷、刀砍傷裂傷、撕脫傷、火器傷、刀砍傷扭傷扭傷擠壓傷切割傷火器傷病因和分類病因和分類3.3.按傷后病變程度分類：可分為輕、中、按傷后病變程度分類：可分為輕、中、重度創(chuàng)傷。重度創(chuàng)傷。4.4.按受傷的部位分類：可分為顱腦、頜按受傷的部位分類：可分為顱腦、頜面部、頸部、胸背部、腰腹部

5、、骨盆、面部、頸部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢體損傷等。脊柱、脊髓、肢體損傷等。5.5.其他分類其他分類病理生理病理生理局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，3-53-5日。日。局部血管通透性局部血管通透性血漿外滲血漿外滲白細(xì)胞等趨化因子聚集白細(xì)胞等趨化因子聚集組織修復(fù)組織修復(fù)病理生理病理生理n全身反應(yīng)：全身性應(yīng)激反應(yīng)全身反應(yīng)：全身性應(yīng)激反應(yīng)n神經(jīng)神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)n體溫變化體溫變化n代謝變化代謝變化n免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 疼痛、精神緊張、有效血容疼痛、精神緊張、有效血容量不足等激活：量不足等激活：下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺皮質(zhì)軸腎上腺皮質(zhì)軸

6、交感神經(jīng)交感神經(jīng)- -腎上腺髓質(zhì)軸腎上腺髓質(zhì)軸腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系醛固酮系統(tǒng)統(tǒng)保證重要臟器的灌注保證重要臟器的灌注 創(chuàng)傷后釋放大量的炎性創(chuàng)傷后釋放大量的炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等作用于下丘腦細(xì)胞介素等作用于下丘腦溫度調(diào)節(jié)中樞，引起機(jī)體溫度調(diào)節(jié)中樞，引起機(jī)體發(fā)熱。發(fā)熱。 創(chuàng)傷后，由于神經(jīng)內(nèi)分創(chuàng)傷后，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，機(jī)體分解泌系統(tǒng)的作用，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，主要表現(xiàn)為基代謝增強(qiáng)，主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增加，糖、蛋白礎(chǔ)代謝率增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，水電質(zhì)、脂肪分解加速，水電解質(zhì)紊亂。解質(zhì)紊亂。 嚴(yán)重創(chuàng)傷后，中性粒細(xì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后，

7、中性粒細(xì)胞、單核胞、單核- -巨噬細(xì)胞的吞噬巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌能力減弱；淋巴細(xì)胞和殺菌能力減弱；淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、功能下降；免疫數(shù)量減少、功能下降；免疫球蛋白含量降低；補(bǔ)體系統(tǒng)球蛋白含量降低；補(bǔ)體系統(tǒng)過度耗竭等導(dǎo)致機(jī)體免疫防過度耗竭等導(dǎo)致機(jī)體免疫防御能力下降。御能力下降。病理病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 組織修復(fù)的方式組織修復(fù)的方式 完全修復(fù)完全修復(fù) 瘢痕愈合瘢痕愈合病理病理止血封閉創(chuàng)面止血封閉創(chuàng)面 （充填期）（充填期）瘢痕愈合瘢痕愈合（增生期）（增生期）瘢痕再吸收軟化瘢痕再吸收軟化（塑形期）（塑形期）病理病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷的愈合類型n一期愈合 n二期愈合病理病理 一期愈

8、合：又稱一期愈合：又稱原發(fā)愈合，修復(fù)原發(fā)愈合，修復(fù)以原來的細(xì)胞為以原來的細(xì)胞為主，創(chuàng)傷程度輕主，創(chuàng)傷程度輕、范圍小、無感、范圍小、無感染的傷口或創(chuàng)面染的傷口或創(chuàng)面。病理病理 二期愈合：又稱二期愈合：又稱瘢痕愈合，以纖瘢痕愈合，以纖維組織為主，多維組織為主，多見于傷口組織缺見于傷口組織缺損較大、發(fā)生化損較大、發(fā)生化膿性感染或有異膿性感染或有異物存留的傷口物存留的傷口。病理病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合因素影響創(chuàng)傷愈合因素n局部因素：傷口感染是最常見的原局部因素：傷口感染是最常見的原因因n全身性因素：主要有年齡、營(yíng)養(yǎng)、全身性因素：主要有年齡、營(yíng)養(yǎng)、合并慢性疾病或并發(fā)癥等合并慢

9、性疾病或并發(fā)癥等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)體溫升高體溫升高全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.局部癥狀局部癥狀n傷口和創(chuàng)面：傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。開放性傷口的特有征象。 按傷口清潔度可分為三度：按傷口清潔度可分為三度： 1 1）清潔傷口）清潔傷口2 2）污染傷口）污染傷口3 3）感染傷口）感染傷口臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部癥狀局部癥狀n傷口并發(fā)癥傷口并發(fā)癥影響傷口愈合甚至威脅生影響傷口愈合甚至威脅生命命 傷口出血：手術(shù)或意外傷害性傷口傷口出血：手術(shù)或意外傷害性傷口48h48h

10、內(nèi)的繼發(fā)性出血；內(nèi)的繼發(fā)性出血； 傷口感染：化膿性感染最常見；傷口感染：化膿性感染最常見； 傷口裂開：指?jìng)谖从希つw以下各傷口裂開：指?jìng)谖从希つw以下各層或全層完全分離。層或全層完全分離。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n發(fā)熱：發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。n全身炎癥反應(yīng)綜合癥：全身炎癥反應(yīng)綜合癥：炎性介質(zhì)的釋放、炎性介質(zhì)的釋放、疼痛、精神緊張、血容量不足引起的生疼痛、精神緊張、血容量不足引起的生命體征變化。命體征變化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n其他：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。口渴、尿少、疲倦、失眠等。n

11、并發(fā)癥：并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至至MSOF.MSOF.輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診斷性穿刺和置管檢查診斷性穿刺和置管檢查處理原則處理原則（一）現(xiàn)場(chǎng)急救：（一）現(xiàn)場(chǎng)急救：原則：先重后輕，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜原則：先重后輕，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜順序：呼吸窒息、心跳驟停順序：呼吸窒息、心跳驟停嚴(yán)重出嚴(yán)重出 血血休克休克骨折骨折軟組織損傷軟組織損傷處理原則處理原則（二）進(jìn)一步救治進(jìn)一步救治全身處理全身處理維持呼吸循環(huán)功能鎮(zhèn)靜止痛防治感染支持治療心理支持 創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（PTSTPTST）指人在遭遇或?qū)怪卮髩毫螅湫睦碇?/p>

12、人在遭遇或?qū)怪卮髩毫螅湫睦頎顟B(tài)產(chǎn)生失調(diào)的后遺癥，主要癥狀包括：狀態(tài)產(chǎn)生失調(diào)的后遺癥，主要癥狀包括：噩夢(mèng)、性格大變、情感解離、麻木感、噩夢(mèng)、性格大變、情感解離、麻木感、失眠、逃避會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易失眠、逃避會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過度警覺、失憶和易受驚嚇等。怒、過度警覺、失憶和易受驚嚇等。處理原則處理原則局部治療局部治療閉合性損傷：無合并傷者休息、冷閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等敷、理療等; ;合并重要臟器、組織損合并重要臟器、組織損傷者，應(yīng)手術(shù)探查。傷者，應(yīng)手術(shù)探查。處理原則處理原則開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后后6-8h6-8h是最佳

13、清創(chuàng)時(shí)機(jī)），即在麻是最佳清創(chuàng)時(shí)機(jī)），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍瀹愇铩⒀獕K等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅冢瑺?zhēng)取一期愈合。潔或接近清潔傷口，爭(zhēng)取一期愈合。處理原則處理原則n清洗去污清洗去污 過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。處理原則處理原則n清理傷口清理傷口 麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。織，修剪傷口邊緣皮膚。處理原則處理原則n

14、修復(fù)和引流修復(fù)和引流 修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合皮膚皮膚. .清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口可做可做一期縫合一期縫合；污染較重或處理時(shí)；污染較重或處理時(shí)超過超過8-12h8-12h的傷口做的傷口做二期縫合二期縫合（延期（延期縫合）縫合）. .較深傷口或二期縫合傷口放較深傷口或二期縫合傷口放置引流物置引流物. .處理原則處理原則n包扎包扎 清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料于止血和固定敷料. .護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 健康史健康史受傷史，傷后表現(xiàn)及現(xiàn)

15、場(chǎng)救治情受傷史，傷后表現(xiàn)及現(xiàn)場(chǎng)救治情身體狀況身體狀況受傷部位，有無合并傷等受傷部位，有無合并傷等心理心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題問題 體液不足體液不足 與傷后失血、失液有關(guān) 疼痛疼痛 與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染 有關(guān) 組織完整性受損組織完整性受損 與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 休克、感染、擠壓綜合征等護(hù)理措施護(hù)理措施急救護(hù)理急救護(hù)理搶救生命搶救生命：必須優(yōu)先搶救的主要包括心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。 保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、維持呼吸循環(huán)功能等。傷口的止血、包扎、固定等。傷口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平穩(wěn)

16、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員迅速、安全、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員護(hù)理措施護(hù)理措施維持有效循環(huán)血量維持有效循環(huán)血量密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、中心靜脈壓和尿量等有效止血后，迅速建立23條靜脈輸液通道；給予輸液、輸血或應(yīng)用血管活性藥物等護(hù)理措施護(hù)理措施緩解疼痛緩解疼痛妥善護(hù)理傷口（舉例：肢體傷口）妥善護(hù)理傷口（舉例：肢體傷口）開放性傷口：傷肢抬高制動(dòng)，注意觀察傷口有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況；定時(shí)更換傷口敷料。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物及破傷風(fēng)抗毒素護(hù)理措施護(hù)理措施閉合性損傷：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體；12小時(shí)內(nèi)予以局部冷敷和加壓包扎，以減少局部組織的出血和腫脹。傷后12小時(shí)起改用熱敷、理療、藥物外敷等，以促

17、進(jìn)血腫和炎癥的吸收。注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理觀察病情n觀察受傷部位的出血、疼痛、傷口修復(fù)等情況n注意末梢循環(huán)、膚色和溫度n觀察有無休克及創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理措施護(hù)理措施感染n清創(chuàng)術(shù)，使用抗菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素n傷口已發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)引流、換藥處理 護(hù)理措施護(hù)理措施擠壓綜合征 擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中。在戰(zhàn)爭(zhēng)、發(fā)生強(qiáng)烈地震等嚴(yán)重災(zāi)害時(shí)可成批出現(xiàn)。此外，偶見于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長(zhǎng)時(shí)間被固定體位的自壓而致護(hù)理措施護(hù)理措施擠壓綜合征凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重

18、物長(zhǎng)時(shí)間擠壓致肌肉組織缺血性壞死肌肉組織缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為特點(diǎn)的全身性改變，稱為擠壓綜合征（crush syndrome），又稱為Bywaters綜合征護(hù)理措施護(hù)理措施 擠壓綜合征表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、肢體主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)牽拉活動(dòng)引起疼痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減弱，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等改變護(hù)理措施護(hù)理措施 擠壓綜合征n早期禁止抬高患肢和對(duì)患肢進(jìn)行按摩和熱敷n協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織n遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對(duì)行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應(yīng)護(hù)理病例分析病例分析病史 患者，男，34歲，

19、因車禍傷及頭、腹部半小時(shí)，躁動(dòng)，血尿入院。車禍當(dāng)時(shí)即昏迷15分鐘，后呈嗜睡狀，時(shí)有躁動(dòng)，伴惡心，嘔吐多次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，排尿一次，量少，色淡紅。面色蒼白，出虛汗，急送入急診科。 患者既往體健，無不良生活嗜好。病例分析病例分析查體： T 35，P120次/分，BP75/50mmHg。青年男性，嗜睡狀，時(shí)有躁動(dòng)，面色蒼白，急性痛苦面容，屈曲位，左額部血腫，左眶“熊貓眼”，左側(cè)瞳孔散大約4.5mm，對(duì)光反射消失，雙側(cè)鼻孔流出血性清亮液體，頸抗3橫指，胸廓無畸形，雙肺無異常，全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以中上腹及左上腹為甚，移濁（+），腸鳴音無亢進(jìn)，左腰部可捫及一血腫，觸痛明顯，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，無畸形，右側(cè)巴氏征（+）。病例分析病例分析實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：血RT：WBC 7.06*109/L，RBC 2.63*1012/L，HGB 70g/L尿RT：肉眼血尿腹穿：抽出新鮮不凝血頭顱CT：腦挫裂傷（左額葉）；前顱窩顱底骨折；硬膜下血腫。B超：肝脾破裂，左腎挫裂傷病例分析病例分析目前診斷？目前診斷？病例分析病例分析 多發(fā)傷：是指同一致傷原因打擊下，人多發(fā)傷：是