1、急性(jxng)腎功能衰竭（ARF）的定義 幾小時至幾日內腎功能急性進行性下降（連續幾日內Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的臨床綜合征（表現為排泄功能、調節功能、內分泌功能異常(ychng)） 原先腎功能正常，SCr突然升高超過2mg/dL或 原有腎功能異常(ychng)（SCr 1.020 尿滲透壓常 800mMosm/L 尿沉渣常無異常 尿鈉40 尿尿素氮/血尿素氮20 濾過鈉排泄分數(fnsh)FeNa（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）100，1% 腎衰指數RFI尿鈉/（尿肌酐/血肌酐），1 一般講，腎前性氮質血癥多不嚴重第9頁/共42頁第九頁，共43頁

2、。診斷(zhndun)思路急性(jxng)腎功能衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻(gngz)腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發性腎小球疾病第10頁/共42頁第十頁，共43頁。腎后性尿路梗阻(gngz)病因 輸尿管結石(jish)，乳頭壞死組織堵塞，膀胱出口梗阻第11頁/共42頁第十一頁，共43頁。腎后性尿路梗阻(gngz)臨床表現 原發病表現(bioxin) 常表現(bioxin)為無尿，或短期內無尿與多尿交替出現 有時可觸及膨脹的膀胱，腎區叩擊痛陽

3、性 尿比重與滲透壓低 尿常規：少量蛋白尿 尿沉渣：無異常或少量白細胞 B型超聲可明確 第12頁/共42頁第十二頁，共43頁。診斷思路(sl)腎性因素急性(jxng)腎功能衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻(gngz)腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發性腎小球疾病第13頁/共42頁第十三頁，共43頁。急性腎大血管疾病(jbng)病因 雙側腎靜脈血栓(xushun)形成 雙側腎動脈血栓(xushun)形成或栓塞 單側腎無功能，對側腎上述病變也可第14頁/共

4、42頁第十四頁，共43頁。急性(jxng)腎大血管疾病臨床表現 起病突然 嚴重(ynzhng)的血尿（多有肉眼血尿） 劇烈的腰痛或上腹痛、腎區叩擊痛 多中度到重度的蛋白尿 腎梗塞者可有發熱、白細胞升高 腎圖 腎動靜脈多普勒彩超 腎血管造影 原發病表現第15頁/共42頁第十五頁，共43頁。診斷(zhndun)思路急性(jxng)腎功能衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻(gngz)腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發性腎小球疾病第16頁/共42頁第十六頁，共

5、43頁。腎小球細小血管(xugun)疾病 常少尿突出，可完全無尿 多有水腫、高血壓 尿蛋白量大（常超過2g/24hr） 尿沉渣可見較多腎小球性紅細胞，各種管型，有時可見紅細胞管型 尿指標(zhbio)與腎前性相似 第17頁/共42頁第十七頁，共43頁。腎細小血管(xugun)疾病-病因 溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜 惡性高血壓 硬皮病腎危象綜合征 彌漫性血管(xugun)內凝血 產后急性腎衰 第18頁/共42頁第十八頁，共43頁。腎細小血管(xugun)疾病表現 各自(gz)的臨床特點 通常伴血小板減少、破碎紅細胞和其他溶血性貧血的異常 第19頁/共42頁第十九頁，共43頁。急性(

6、jxng)鏈球菌感染后腎炎 兒童青少年多見 前驅感染后14周后出現(chxin) 急性腎炎綜合征如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化常比急進性腎小球腎炎輕 血補體（C3）降低 抗鏈O常陽性 第20頁/共42頁第二十頁，共43頁。急進(jjn)性腎小球腎炎 常起病急驟 明顯少尿以至無尿 明顯的畸形(jxng)紅細胞尿、腎小球性蛋白尿 可有迅速發生發展的貧血、低蛋白血癥 常有高血壓 腎功能惡化迅速 腎臟無縮小第21頁/共42頁第二十一頁，共43頁。急進(jjn)性腎小球腎炎病因 原發 繼發第22頁/共42頁第二十二頁，共43頁。腎病(shn bn)綜合征合并ARF 所有導致(dozh)A

7、RF的因素（誘發因素的嚴重程度可輕） 特發性ARF第23頁/共42頁第二十三頁，共43頁。其他(qt)繼發性腎小球疾病 系統性疾病（結締組織(jid-zzh)病如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肺出血腎炎綜合征、系統性血管炎） 感染性疾病（感染性心內膜炎、乙肝相關性腎病） 腫瘤（多發性骨髓瘤） 第24頁/共42頁第二十四頁，共43頁。診斷(zhndun)思路急性(jxng)腎功能衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻(gngz)腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎其他腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其

8、他繼發性腎小球疾病第25頁/共42頁第二十五頁，共43頁。急性(jxng)間質性腎炎 過敏(gumn)、感染、腫瘤侵犯腎間質 特發性間質性腎炎第26頁/共42頁第二十六頁，共43頁。急性(jxng)過敏性間質性腎炎 用藥史 過敏表現（發熱、皮疹(pzhn)、關節痛、淋巴結腫大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可見白細胞，尿嗜酸細胞增多 血嗜酸細胞增多、血IgE增多第27頁/共42頁第二十七頁，共43頁。急性(jxng)腎小管壞死 有缺血/腎毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程經過，迅速出現少尿，通常13周后進入多尿期 尿比重多 1.018 尿滲透壓常40mmol/L 尿肌酐/血

9、肌酐1%、RFI1。 第28頁/共42頁第二十八頁，共43頁。診斷(zhndun)思路急性(jxng)腎功能衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻(gngz)腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎其他腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發性腎小球疾病第29頁/共42頁第二十九頁，共43頁。特殊(tsh)類型ARF 急性(jxng)腎皮質壞死（多見于妊娠并發癥） 流行性出血熱 肝腎綜合征 第30頁/共42頁第三十頁，共43頁。 腎活檢(hu jin)！第31頁/共42頁第三十一頁，共43頁。診斷(z

10、hndun)思路急性(jxng)腎功能衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻(gngz)腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎其他腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發性腎小球疾病第32頁/共42頁第三十二頁，共43頁。并發癥的診斷(zhndun) ARF的重要并發癥 電解質酸堿平衡紊亂（主要是高鉀血癥、代謝性酸中毒） 心血管系統（急性( jxng)心力衰竭、嚴重心律失常） 感染 消化道大出血 精神神經癥狀第33頁/共42頁第三十三頁，共43頁。ARF處理(chl)原則 危及生命的并發癥必須急診處

11、理，為原發病的治療(zhlio)贏得時間 這在基層醫院顯得更為重要 第34頁/共42頁第三十四頁，共43頁。急診(jzhn)處理 嚴重的高鉀血癥心力衰竭是臨床常見的急癥，應迅速(xn s)先予以處理，同時準備急診透析治療。 高鉀血癥：當血鉀6.5mmol/L，心電圖出現不良征象（如QRS變寬，心率變慢）時，應迅速(xn s)治療。 措施包括： 10葡萄糖酸鈣1020mL慢推，25分鐘內推完，以拮抗高鉀血癥的心肌毒性作用，作用持續時間短暫。 5NaHCO3100200mL靜脈點滴，作用可持續數小時。 髙糖(50%葡萄糖)加胰島素治療（葡萄糖（克數）: 胰島素（單位數）46：1），30分鐘可發揮作

12、用，持續數小時。 值得注意的是，后二者的應用應嚴密注意心功能。 第35頁/共42頁第三十五頁，共43頁。心力衰竭(xn l shui ji) 首先給予抗心衰處理（主要是硝普鈉擴血管，應用強心藥時應注意劑量） 同時進行( jnxng)透析準備。第36頁/共42頁第三十六頁，共43頁。代謝性酸中毒 嚴重時，可口服或靜脈補充(bchng)NaHCO3。糾正酸中毒后，血鈣離子濃度降低，可發生手足搐搦。應靜脈推注10葡萄糖酸鈣10-20mL。第37頁/共42頁第三十七頁，共43頁。 ARF的上述急診處理均只是臨時性的，迅速的透析治療才是根本，拖延只會導致死亡率升高。 透析的適應證是高分解代謝狀態的病人(

13、bngrn)（血尿素氮升高25-30mg/dL/d，血肌酐升高2mg/dL/d，血鉀升高0.5mmol/L/d，血HCO3-降低2mmol/L/d）； 非高分解代謝型者，出現以下任何一項：尿毒癥癥狀明顯，如持續嘔吐、精神癥狀等；水、鈉潴留或充血性心力衰竭癥狀；嚴重的高鉀血癥，血鉀6.5mmol/L，心電圖出現明顯的高鉀表現；SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dL)；嚴重的代謝性酸中毒，血碳酸氫鹽濃度持續10mmol/L，補堿后難于糾正。 透析療法的選擇，可以選擇腹膜透析或血液透析治療。如病人(bngrn)病情重，血流動力學不穩定，

14、不能做腹膜透析或常規血液透析，可考慮持續性腎臟替代治療。第38頁/共42頁第三十八頁，共43頁。進一步處理(chl) 1原發病的處理 原發病的及時正確的處理是目前ARF預后的關鍵因素。在臨床工作中，要針對病因進行相應的積極治療。尤其是對急進性腎小球腎炎的病人，時間就是(jish)生命，有時不能等腎活檢的結果，即需應積極地予以激素沖擊治療。第39頁/共42頁第三十九頁，共43頁。其他(qt)處理 飲食治療：早期應嚴格限制蛋白質攝入，每日可給予優質蛋白質0.5g/kg體重，盡可能選用雞蛋、牛奶和精肉等高生物學價值的動物蛋白。應保證熱量供應，35-45kcal/(kgd)為宜。每日最少攝入碳水化合物100g。飲食中應盡可能地減少鈉、鉀、磷的含量，鈉鉀的攝入每天不應超過20mmol。維生素含量應豐富，特別是水溶性維生素。如已透析治療，不應嚴格限制熱量、蛋白質和其他成分攝入。 嚴格控制水、鈉攝入量：在補充原先的體液缺失之后，應堅持“量出為入”的原則。輕度水過多(u du)，只需更嚴格限制水的攝入。如水明顯過多(u du)，應即進行透析治療以脫水。 其他并發癥：感染、消化道人出血，與一般治療相同。第40頁/共42頁第四十頁，共43頁。謝謝(xi xie)