1、非2017.4腫瘤個體化治療 分子檢測臨床意義非小細胞肺癌個體化治療分子檢測chapter1 1主要內容一EGFR/ALK/ROS1同步聯合檢測意義二血液EGFR檢測意義三一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測意義 NSCLC從組織學到分子學分型的變革治療前多基因檢測是大勢所趨 Zheng D, Wang R,et al, Oncotarget. 2016 May 215EGFRmutationALKfusionROS1fusionEGFR-TKIsCrizotinib中國NSCLC目前主要檢測靶點易瑞沙（吉非替尼）特羅凱（厄洛替尼）凱美納（埃克替尼）Gilotrif（阿法替尼）泰瑞沙（奧

2、希替尼）克唑替尼Lindeman et al. J Mol Diagn. 2013以EGFR為靶標的TKIs療效顯著優于化療。EGFR-TKIs療效的臨床研究四大臨床研究：晚期ALK陽性患者2年生存率可達55%有效性有效性參數參數PROFILE PROFILE 10011001(N=149)(N=149)PROFILE PROFILE 10051005(N=261)(N=261)PROFILE PROFILE 10071007( (N=350N=350) )PROFILE PROFILE 1014(N=343)1014(N=343)ORR (%)ORR (%)60.8%60.8%59.8%59

3、.8%65.0%65.0%74%74%中位中位PFSPFS( (月月) )10.910.9晚期晚期ALKALK陽性陽性NSCLCNSCLC使用克唑替尼使用克唑替尼晚期晚期ALKALK陽性陽性NSCLCNSCLC未使用克唑替尼未使用克唑替尼AT Shaw, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 1004127Alice T. Shaw et al. N Engl J Med. 2014ROS1+N=50ORR72%mPFS19.2月月mOS16.4月月PROFILE 1001-ROS1陽性I期擴大隊列臨床研究結果ROS1陽性患者從克唑替尼

4、臨床研究中獲益主要終點9多靶標同步聯合檢測的必要性p 病人有獲得多個靶向藥物治療的潛在機會p 醫生需要為患者快速制定精準治療方案p 晚期腫瘤患者可供檢測組織標本常常有限指南/共識意見ESMO1對于EGFR和ALK均為陰性的患者建議檢測ROS1、RET和BRAF基因狀態CAPIASLC2AMP建議常規進行EGFR基因突變和ALK融合基因檢測，也計劃新增ROS1、RET重排等驅動基因檢測NCCN3建議對腺癌、大細胞和非小細胞肺癌NOS進行EGFR、ALK、ROS1檢測；對鱗狀細胞癌進行ROS1檢測，對鱗狀細胞癌中不吸煙者，或小活檢標本，或混合組織學類型進行EGFR和ALK檢測China4建議常規進

5、行EGFR基因突變和ALK融合基因檢測，如有必要可進行ROS1/RET /K-RAS /BRAF /HER2 /MET等基因的檢測EGFRALKROS1檢測的重要性已形成共識1. Reck M, et al. Ann Oncol. 20142.Lindeman Ni, et al. J Mol Diagn. 20133.NCCN Guidelines,NSCLC,Version 4. 20174.中國晚期原發性肺癌診治專家共識. 2016主要內容一EGFR/ALK/ROS1同步聯合檢測意義二血液EGFR檢測意義1.血液檢測背景2.血液檢測臨床研究回顧3.血液檢測臨床應用依據三 . 一代EGFR

6、-TKIs耐藥后T790M檢測意義 組織靶基因檢測是目前的金標準但亦存局限 15%臨床樣本無法取得！122015十大突破技術：液體活檢入選腫瘤細胞在凋亡、壞死、外泌過程中，會釋放腫瘤DNA至血液中，成為血液用于腫瘤個體化診斷的理論基礎。液體活檢技術被列為腫瘤治療領域下一個十年趨勢之一。ASCO年度報告：年度報告： 2015臨床腫瘤學進展臨床腫瘤學進展血漿cfDNA包含了完整的23對染色體的信息Translational Oncology. 2013Nature Volume. 2013EGFR血液檢測可普及每一位患者作為無法獲取組織標本的補充，無創取樣后的檢測結果指導臨床用藥實現實時動態監測，

7、提高全程管理水平指導用藥實時監測循環而勻質的cfDNA標本，在一定程度克服異質性勻質標本主要內容一EGFR/ALK/ROS1同步聯合檢測意義二血液EGFR檢測意義1.血液檢測背景2.血液檢測臨床研究回顧3.血液檢測臨床應用依據三 . 一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測意義 EGFR M-cfDNA與腫瘤組織EGFR突變的比較Plasma Tumor TissueTotalEGFR M+EGFR -EGFR +69170EGFR -36546582Total105547652-IFUM研究研究p Sensitivity: 65.7%(69/105)p Specificity :99.8%

8、(546/547)69.876.972.582.276.9650102030405060708090Tumor EGFR positiveTumor EGFR positivePlasma EGFR positive All mutationsexon 19 delL858RORR (%)2 0 1 4 . 9 . 3 0 ： 基 于 A Z I F U M 研 究 中 A R M S 法 檢 測 的 數 據 ，E U E M A 批 準 通 過 血 液 c t D N A 檢 測 E G F R 突 變 指 導 I r e s s a 治 療Douillard J et al. J Thor

9、ac Oncol. 2014主要內容一EGFR/ALK/ROS1同步聯合檢測意義二血液EGFR檢測意義1.血液檢測背景2.血液檢測臨床研究回顧3.血液檢測臨床應用依據三 . 一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測意義 非小細胞肺癌血液EGFR基因突變檢測中國專家共識中華醫學雜志中華醫學雜志2015年95卷46期2015-12-08非小細胞肺癌患者EGFR基因突變檢測流程圖血漿檢測EGFR的注意事項p 肺癌晚期IIIB期以上病人p 全血量要足，至少10ml；p EDTA抗凝管，禁止使用肝素抗凝管p 第一次離心力2000g, 是rcf，不是rpmp 第一次取血漿時，操作不應取到白細胞層p 第二

10、次取血漿時，操作不應取到底部殘留物p 核酸洗脫體積50L主要內容一EGFR/ALK/ROS1同步聯合檢測意義二血液EGFR檢測意義三一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測意義 一代EGFR TKI獲得性耐藥的分子機制EGFR-T790M突變旁路激活 表型轉化旁路激活繼發耐藥機制目前認為主要分為3大類：1. Cheung HW et al Cancer Discovery 2011.Etcan et al Cancer Discovery 2012.2. Takezawa et al Cancer Discovery 2012. Zhang et al Nature Genetics 201

11、2.T790M突變表型轉化AURA3研究：T790M陽性患者 可從奧希替尼中顯著獲益隨機分組后，分別接受奧希替尼（80mg/d）或含鉑兩藥方案（鉑類/培美曲塞）化療。T.S.Mok, et al. NEJM.201623EGFR TKI耐藥后T790M檢測已成共識經EGFR TKI治療后病情進展 的患者，應進行T790M檢測如果不可能進行組織活檢，應 考慮血漿活檢NCCN Guidelines, NSCLC, V2.2017小結 EGFRALKROS1三基因同步聯合檢測已成專家共識； 血液可作為不可獲得組織時的補充；血液EGFR檢測 已被專家認同； EGFR T790M突變是繼發性耐藥的主要原

12、因； 一代EGFR TKI耐藥后T790M檢測已成專家共識。結直腸癌個體化治療分子檢測chapter2 2結直腸癌-嚴重威脅人類健康的癌癥之一GLOBOCAN官網HE J, et al.CA Cancer J Clin. 2016 Mar-Apr;66(2):115-32.26結直腸癌主要治療方式及5年生存率27手術治療化療放療靶向治療分期分期比例5年生存率 (%)I23%93*IIa22%85*IIb72*IIIa29%6083*IIIb4264*IIIc2744*IV26%10%以手術治療為主的綜合治療是目前比較有效的治療手段*SEER database OConnell J et al.

13、 J Natl Cancer Inst 2004;96:14205 US National Cancer Database Greene F et al. Ann Surg 2002;236:41621 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20162017NCCNKRAS(Exon2-code12/13)放化療+手術治療KARS/NARS所有轉移性CRC患者均需檢測BRAF（突變使用抗EGFR靶藥治療不獲益）MSI：年齡小于等于70歲，或大于70歲的結直腸癌但符合Bethesda 指引標準的患者MSI：個人結腸癌或者直腸癌史的所有患者；無分子標記物不

14、斷涌現新的分子標記物NCCN結直腸癌指南Biomarker變遷BRAF突變預后更差MSI（MSI-H預后較好，使用5-FU不獲益）MSI：所有50 歲（Lynch）II 期患者；RAS WT患者IV期確診時檢測BRAF轉移性CRC患者同時檢測RAS/BRAFMSI：所有II期患者/轉移性CRC患者MLH1缺少患者其BRAF突變有助于排除Lynch綜合征抗EGFR靶向治療在一線治療中的使用“僅限于原發瘤位于左側結腸者28PD-1單抗推薦用于具有dMMR/MSI-H分子表型的mCRC的末線治療29結直腸癌結直腸癌（CRC）RASBRAFPIK3CAMSI/MMR.結直腸癌的BiomarkerCRY

15、STAL研究-結直腸癌基于分子亞型靶向治療的里程碑所有患者首個mCRC分子標記物KRAS (外顯子 2) 野生型患者Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29:2011201930RASCRYSTAL研究亞組數據再更新 -從KRAS擴展到RASVan Cutsem E, et al. J Clin Oncol 201531RASRAS全野生型RAS任意一種突變RAS全野生型mCRC患者是西妥昔單抗+化療方案的最大獲益人群存在V600E BRAF突變的患者的預后較差n engl j med 361;1 july 2, 2009BRAF野生

16、BRAF突變BRAF野生BRAF突變32BRAFPIK3CA突變檢測與AspirinPIK3CA 或是或是Aspirin藥物療效的分子靶標藥物療效的分子靶標33Liao X, et al. N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1596-606. PIK3CAMSI-H/dMMR mCRC患者可從免疫治療中獲益Good response of MSI-H patients to Keytruda (MSD)Le DT, et al.N Engl J Med. 2015 Jun 25;372(26):2509-20 MSI/MMR指南意見NCCN2017所有所有轉移性結直腸癌患者都應進行RAS（KRAS和和NRAS）及）及BRAF基因檢測 。具有個人結直腸癌史的所有所有患者均需要進行MMR或或MSI檢測，用于鑒定Lynch綜合癥。 ASCO2017應該對考慮行抗EGFR治療的患者，進行結直腸癌組織的RAS突變檢測。(KRAS 2/3/4外顯子和NRAS外顯子2/3/4)結直腸癌患者需進行腫瘤組織的BRAF V600突變檢測，及MMR/MSI狀態。ESMO2016在進行抗-EGFR治療前必須進行RAS檢測。(KRAS和NRAS外顯子2的密碼子12、13; 外顯子3的密碼子59