1、急性腎損傷2016 急性腎損傷（急性腎損傷（AKI ） - 諶霞諶霞(2016.4)急性腎損傷2016 主要內容主要內容nAKI 定義定義nAKI的診斷思路的診斷思路 nAKI的預防和治療的預防和治療 急性腎損傷2016 急性腎損傷（急性腎損傷（AKI ）定義）定義急性腎損傷2016AKI的定義的定義nRIFLE標準標準（風險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟病）（風險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟病）n急性腎損傷協作組（急性腎損傷協作組（AKIN）nAKI危險因素的相關研究危險因素的相關研究RIFLE 和和 AKIN 是兩個類似的是兩個類似的 AKI 診斷標準，診斷標準，均以均以SCr和尿量為和

2、尿量為指標，指標，并且經過了臨床評估并推薦使用。統一診斷標準是臨床實并且經過了臨床評估并推薦使用。統一診斷標準是臨床實踐、科研和公共衛生學的需要。踐、科研和公共衛生學的需要。急性腎損傷2016急性腎損傷2016 AKI的定義的定義急性腎損傷2016急性腎損傷2016急性腎損傷2016對于 AKIN和 RIFLE標準，只需兩個指標之一（血肌酐升高或尿量減少）即可診斷 AKI。分級以二者（GFR 或尿量）較重之一為準。對于AKIN 標準，血肌酐的升高必需發生在 48 小時以內。而 RIFLE 標準對 AKI 診斷的要求為快速（1-7 天內）且持續（超過 24小時）。當基礎血肌酐已經升高時，血肌酐快

3、速升高至少 44.2mol/l（0.5mg/dl）至354mol/l（4mg/dl）符合 RIFLE衰竭的診斷標準（Methta等修訂 23，ADQI協作組發布 ）。急性腎損傷2016急性腎損傷2016AKI 的嚴重程度依照以下標準來分級的嚴重程度依照以下標準來分級 (KDIGO-2012)AKI的分級的分級急性腎損傷2016AKI（紅色）定義為腎功能下降，包括 eGFR降低以及腎臟衰竭。AKI診斷和嚴重程度分期的標準均建立在SCr和尿量的變化，如圓圈上方的三角形標識所示。腎臟衰竭定義為 eGFR15ml/min/1.73m2 體表面積，或者需要腎臟替代治療（盡管有時腎臟替代治療可能在 AKI

4、 進展的較早期即需要進行）。AKI的概念模型的概念模型紅色圓圈代表 AKI 的分期。黃色圓圈代表可能發生 AKI 的前期狀態，粉色圓圈代表中、間狀態（尚未定義）。圓圈之間的粗箭頭代表可以引發或加重 AKI疾病進展的危險因素，可被發現并被干預。紫色圓圈代表 AKI 的結局。“并發癥”是指 AKI 的全部并發癥、包括預防和治療措施相關并發癥以及其它器官系統的并發癥。急性腎損傷2016急性腎損傷2016 AKI的分類的分類AKIAKI可分為三大類：可分為三大類： 腎前性：腎前性：系指腎臟供血不足，腎實質有效灌注減少導系指腎臟供血不足，腎實質有效灌注減少導 致致AKIAKI，但是此時腎組織尚未發生器質

5、性損害。，但是此時腎組織尚未發生器質性損害。 腎后性：腎后性：系指尿路。梗阻引起的系指尿路。梗阻引起的AKIAKI。 腎性：腎性：系指各種腎臟組織病變導致的系指各種腎臟組織病變導致的AKI 。 腎小管性腎小管性AKI AKI 如急性腎小管壞死如急性腎小管壞死(ATN(ATN） 腎間質性腎間質性AKI AKI 如急性間質性腎炎如急性間質性腎炎 腎小球性腎小球性AKI AKI 如急進性腎炎或重癥急性腎炎如急進性腎炎或重癥急性腎炎 腎血管性腎血管性AKI AKI 包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內肉包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內肉 芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。芽腫及

6、腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。 此四種AKI較，常見此外還有急性腎皮質壞死及急性腎乳頭急性腎皮質壞死及急性腎乳頭壞死引起的壞死引起的AKIAKI ，但較少見。急性腎損傷2016 病因病因急性腎損傷2016AKI的診斷思路的診斷思路 良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提， AKI是一是一個腎內科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以個腎內科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。利治療。 AKI及其病因可參考下列思路進行診斷及其病因可參考下列思路進行診斷: 是不是是不是AKI？ 是哪種是哪種AKI ？ 導致導致AKI病因是什么？病因是什么

7、？急性腎損傷2016一一 是不是是不是AKI？ 如果一個病人在醫師密切監護下，觀察到腎如果一個病人在醫師密切監護下，觀察到腎功能迅速壞轉，并達到功能迅速壞轉，并達到AKI標準，則確診毫無標準，則確診毫無困難。困難。 但是，不少病人病史不清，無法判定既往有但是，不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認真鑒別。如下衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認真鑒別。如下方法對此鑒別能有所幫助：方法對此鑒別能有所幫助：急性腎損傷2016 1. 臨床資料下面資料可供鑒別參考：臨床資料下面資料可供鑒別參考： 有否夜尿多病

8、史？有否夜尿多病史？ 夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2，提示遠端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。 是否早期出現少尿？是否早期出現少尿？ 少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人腎衰竭尚欠嚴重即出現少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min）才呈現少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現少尿多提示為AKI/ARF。 是否出現貧血？是否出現貧血？ CRF幾乎均有貧血，幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性AKI也多出現貧血，而腎小管性及腎間質性AKI則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質性AKI。這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參

9、考價值，不應忽略。急性腎損傷2016n2. 影像學檢查影像學檢查 臨床常用B型超聲檢查，AKI時腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；而CRF時腎小球硬化、小管萎縮及間質纖維化，故雙腎體積常縮小。 為此，雙腎體積增大者多為AKI （腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應予鑒別）。 雙腎體積縮小者均為CRF。 必須注意有時AKI及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時影像學檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。急性腎損傷20163實驗室檢查實驗室檢查 指甲（頭發）肌酐指甲（頭發）肌酐化驗常只在腎臟影象學檢查對鑒別化驗常只在腎臟影象學檢查對鑒別急、慢性

10、腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應用。急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應用。 上面介紹了急、慢性腎衰竭的鑒別方法，面介紹了急、慢性腎衰竭的鑒別方法，其中影像學檢其中影像學檢查意義最大，并最少出現檢查誤差。查意義最大，并最少出現檢查誤差。但是在進行具體鑒但是在進行具體鑒別診斷時，仍必須考慮各種檢查結果，然后進行綜合分別診斷時，仍必須考慮各種檢查結果，然后進行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進行腎活檢病理檢查。衰竭時，則必須進行腎活檢病理檢查。指甲（頭發）肌酐指甲（頭發）肌酐SCrAKICRF正常正

11、常增高增高增高增高增高增高 其他：血鈣、血磷、其他：血鈣、血磷、iPTH等。等。急性腎損傷2016二二 是哪種是哪種AKI？ AKI確診后，即應鑒別它是哪確診后，即應鑒別它是哪AKI，是，是腎前性、腎后性或腎性腎前性、腎后性或腎性？ 這三種這三種AKI的治療及預后十分不同，故的治療及預后十分不同，故鑒別非常重要。鑒別非常重要。急性腎損傷2016是否腎前性是否腎前性AKI ？ 腎前性腎前性AKI有如下臨床特點：有如下臨床特點：n具有導致腎臟缺血的具有導致腎臟缺血的明確病因明確病因（如脫水、失血、休克、嚴（如脫水、失血、休克、嚴 重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等）；重心力衰竭、嚴重肝功

12、能衰竭或嚴重腎病綜合征等）；n病人尿量減少（不一定達到少尿），病人尿量減少（不一定達到少尿），尿鈉排泄減少（尿鈉排泄減少（ 20mmol/L），尿比重增高（），尿比重增高（1.020），尿滲透壓增高（），尿滲透壓增高（ 500mOsm/L）；）；n SCr及血清尿素氮（及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，）增高，且二者增高不成比例， BUN增高更明顯（當二者均以增高更明顯（當二者均以mg/dl做單位時，做單位時，SCr:BUN為為1: 10）；）；n病人尿常規化驗正常。病人尿常規化驗正常。 急性腎損傷2016n 長時間的腎臟缺血可使腎前性長時間的腎臟缺血可使腎前性AKI發展成急性腎

13、小管壞死（發展成急性腎小管壞死（ATN），），即從功能性即從功能性AKI發展成器質性發展成器質性AKI，二者治療方案及，二者治療方案及 預后十分不同，因此，預后十分不同，因此，腎前性腎前性AKI常需與常需與ATN鑒別。鑒別。 1. 尿診斷指數化驗對此鑒別有很大幫助。尿診斷指數化驗對此鑒別有很大幫助。 2. 除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒別。除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒別。 補液試驗：補液試驗：1小時內靜脈點滴小時內靜脈點滴5%葡萄糖葡萄糖1000ml，觀察兩小時，若，觀察兩小時，若尿量增加至每小時尿量增加至每小時40ml則提示為腎前性則提示為腎前性ARF，若無明顯增加則提

14、示，若無明顯增加則提示為為ATN。 速尿試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗進速尿試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗進一步鑒別。一步鑒別。 即靜脈注射速尿即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時，同補液試驗標準，觀察兩小時，同補液試驗標準判斷結果。判斷結果。 甘露醇試驗，目前不推薦使用。甘露醇試驗，目前不推薦使用。注意注意急性腎損傷2016是否腎后性是否腎后性AKI ？ 腎后性腎后性AKI常有如下臨床特點：常有如下臨床特點：n有導致尿路梗阻的因素存在。有導致尿路梗阻的因素存在。 尿路梗阻多由尿路器質性疾病引起（如尿路內、外腫瘤，尿路結尿路梗阻多由尿路器質性疾病引起（如

15、尿路內、外腫瘤，尿路結 石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導致（如神經原性膀胱性疾病導致（如神經原性膀胱）。n臨床上常突然出現無尿臨床上常突然出現無尿 （每日尿量少于每日尿量少于50100ml即稱為無尿），部分病人早期可先無尿即稱為無尿），部分病人早期可先無尿 與多尿交替，然后完全無尿，與多尿交替，然后完全無尿，SCr及及BUN迅速上升。迅速上升。n影象學檢查影象學檢查 常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下 尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。尿路梗阻，還可見膀胱

16、尿潴留。急性腎損傷2016注意注意n 但是又必須強調，若尿路梗阻發生非常迅速尿路梗阻發生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識。尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識。n腎后性AKI主要應與呈現無尿的腎性AKI鑒別，鑒別關鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影象學表現存在。急性腎損傷2016是哪種腎性是哪種腎性AKI？ n 在腎前性及腎后性在腎前性及腎后性AKI均被除外后，腎性均被除外后，腎性AKI即即成立，此后即需進一步

17、鑒別是哪種腎性成立，此后即需進一步鑒別是哪種腎性AKI ？n常見的腎性常見的腎性AKI據病變部位可分為四種，即據病變部位可分為四種，即腎小腎小管性、腎間質性、腎小球性及腎血管性管性、腎間質性、腎小球性及腎血管性AKI 。n在臨床表現上，腎小管性及腎間質性在臨床表現上，腎小管性及腎間質性AKI有很多有很多相似處，而腎小球性及腎血管性相似處，而腎小球性及腎血管性AKI也十分相似。也十分相似。急性腎損傷2016n該兩組AKI的鑒別要點如下： ATN及及AIN腎小球或腎血管性腎小球或腎血管性多難找到明確病因。多難找到明確病因。 基礎腎臟病病因常有明確病因常有明確病因。腎衰竭發生速度 常迅速（數小時至數

18、天）常迅速（數小時至數天）發生腎衰竭發生腎衰竭 腎衰竭發生相對較慢，腎衰竭發生相對較慢，常需數周時間。常需數周時間。 腎小管功能損害：腎小管功能損害：AIN常出現明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示常出現明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示診斷很有意義，而其它各種腎性診斷很有意義，而其它各種腎性AKI幾無腎性尿糖出現。幾無腎性尿糖出現。 尿蛋白排泄量 僅輕至中度蛋白尿，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現大量蛋白尿。絕不出現大量蛋白尿。 除了非甾類消炎藥導致的除了非甾類消炎藥導致的AIN外（該類藥在外（該類藥在導致導致AIN的同時，也能誘發腎小球微小病變病，的同時，也能誘發腎小球微小病變病，故可出現

19、大量蛋白尿，尿蛋白量超過故可出現大量蛋白尿，尿蛋白量超過3.5g/d），）， 尿蛋白量常較多，尿蛋白量常較多， 急性腎炎綜合征表現 無幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現。 上述各點可供臨床鑒別時考慮，確切的鑒別診斷當然仍需依賴腎穿刺病理檢查。急性腎損傷2016三三 導致導致AKI的病因是什么？的病因是什么？ n在明確在明確AKI的性質（腎前性、腎后性或腎性）后，還應力求明確的性質（腎前性、腎后性或腎性）后，還應力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預后。其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預后。 n對于腎前性及腎后性對于腎前性及腎后性AKI，若能明確病因并盡早去除，若能明

20、確病因并盡早去除，AKI常可常可自行恢復；自行恢復； n由由 ATN和藥物過敏或感染相關性和藥物過敏或感染相關性AIN引起的引起的AKI，去除病因對治，去除病因對治療療AKI也很重要。也很重要。n 腎小球性腎小球性AKI明確病因（導致明確病因（導致AKI的基礎疾病）對制定治療方案的基礎疾病）對制定治療方案極重要，如急進性腎炎常需進行強化治療，而重癥急性腎炎除極重要，如急進性腎炎常需進行強化治療，而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可，二者十分不同。透析外對癥治療即可，二者十分不同。急性腎損傷2016 AKI最新標志物最新標志物檢測檢測AKI其敏感性及特異其敏感性及特異性可達性可達90%以上，其水以

21、上，其水平與腎臟損傷程度呈正平與腎臟損傷程度呈正相關，并在一定程度上相關，并在一定程度上可以反映可以反映AKI嚴重程度及嚴重程度及判斷預后判斷預后急性腎損傷2016急進性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征臨床無法明確臨床無法明確AIK病因病因少尿少尿4周腎功能周腎功能未見恢復未見恢復腎移植術后腎移植術后發生的發生的AKIAKI與與CRF難以鑒別難以鑒別AKI腎活檢腎活檢指指征征疑有腎微小血管、腎疑有腎微小血管、腎小球或腎間質病變小球或腎間質病變AKI腎活檢指針腎活檢指針急性腎損傷2016n腎小球腎小球-小血管病變：腎活檢絕對指針。小血管病變：腎活檢絕對指針。nANCA(+)，疑是，疑是RPGN,即使腎

22、臟縮小亦積極行腎活檢。即使腎臟縮小亦積極行腎活檢。n典型典型ATN無需活檢，少尿期無需活檢，少尿期3周懷疑腎皮質壞死需腎活周懷疑腎皮質壞死需腎活檢。檢。n鑒別非典型性鑒別非典型性ATN和和AIN，因兩者治療與預后截然不同；，因兩者治療與預后截然不同；AIN應用激素，而應用激素，而ATN主要針對原發疾病和對癥支持治療主要針對原發疾病和對癥支持治療為主。因擴大腎活檢指征為主。因擴大腎活檢指征。 AKI腎活檢指征共識腎活檢指征共識急性腎損傷2016急性腎損傷2016急性腎損傷2016急性腎損傷2016AKI的預防和治療（的預防和治療（KDIGO）n1. 如無明確出血性休克，建議在如無明確出血性休克，

23、建議在 AKI高危患者或發生高危患者或發生AKI的患者中的患者中首首 選等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）擴容。選等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）擴容。（2B）n2. 對血管擴張性休克合并對血管擴張性休克合并 AKI或或 AKI的高危患者中，建議聯合使用的高危患者中，建議聯合使用 血管活性藥物及液體復蘇治療。（血管活性藥物及液體復蘇治療。（1C）n3. 在圍手術期（在圍手術期（2C）或存在感染性休克（）或存在感染性休克（2C）的）的 AKI高危患者中，高危患者中， 建議使用標準化操作流程來管理血流動力學及氧合參數，以避免建議使用標準化操作流程來管理血流動力學及氧合參數，以避免 AKI的的

24、發生或加重。發生或加重。n4. 在重癥患者中，推薦使用胰島素治療將在重癥患者中，推薦使用胰島素治療將血糖控制在血糖控制在 6.1-8.3mmol/L。（2C）n5. 在各期在各期 AKI患者中，建議患者中，建議總能量攝入達到總能量攝入達到 20-30kcal/kg/d。（。（2C） 急性腎損傷2016AKI的預防和治療的預防和治療n6. 建議不限制蛋白攝入，建議不限制蛋白攝入，即使其目的是預防或延遲啟動即使其目的是預防或延遲啟動 RRT。（。（2D）n7. 對無需透析治療的非分解代謝的對無需透析治療的非分解代謝的 AKI患者中，建議蛋白質攝患者中，建議蛋白質攝 入為入為 0.8-1.0g/kg

25、/d（2D）；在進行）；在進行 RRT的的 AKI患者中，建議患者中，建議 蛋白質攝入量為蛋白質攝入量為 1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代謝和進行持），在高分解代謝和進行持 續腎臟替代治療（續腎臟替代治療（CRRT）的患者中，蛋白質攝入量可達）的患者中，蛋白質攝入量可達1.7g/kg（2D）。）。n8. 建議對建議對 AKI患者優先選擇腸內營養支持。（患者優先選擇腸內營養支持。（2C）n9. 推薦推薦避免利尿劑來預防避免利尿劑來預防 AKI。（。（1B）n10. 建議避免利尿劑治療建議避免利尿劑治療AKI，除非是為了控制容量過負荷，除非是為了控制容量過負荷（2C）n11. 推薦避

26、免低劑量多巴胺來預防或治療推薦避免低劑量多巴胺來預防或治療 AKI。（。（1A） 患者存在存在高分解代謝：患者存在存在高分解代謝： 尿素每日上升尿素每日上升10.1mmol/L、 Scr 每日上升每日上升 176.8umol/L、血血K每日上升每日上升 1mmol/L、血、血、HCO3 -每日下降每日下降2mmol/L急性腎損傷2016AKI的預防和治療的預防和治療n12.建議避免非洛多泮來預防或治療建議避免非洛多泮來預防或治療 AKI。（。（2C）n13. 建議避免心房尿鈉肽（建議避免心房尿鈉肽（ANP）來預防（）來預防（2C）或治療（）或治療（2B）AKI。n14. 建議避免重組人（建議避

27、免重組人（rh）IGF-1來預防或治療來預防或治療 AKI。（。（1B）n15. 出現圍產期嚴重窒息的出現圍產期嚴重窒息的 AKI高危的新生兒，建議使用單劑氨茶堿高危的新生兒，建議使用單劑氨茶堿 治療。治療。(2B) n16. 建議避免氨基糖苷類藥物治療感染，建議避免氨基糖苷類藥物治療感染，除非沒有其他恰當的、腎毒除非沒有其他恰當的、腎毒 性更輕的藥物可供選擇。性更輕的藥物可供選擇。n17.在病情穩定且腎功能正常的患者中，建議氨基糖苷類每日單次給在病情穩定且腎功能正常的患者中，建議氨基糖苷類每日單次給 藥，而非每日多次。（藥，而非每日多次。（2B）急性腎損傷2016AKI的預防和治療的預防和治

28、療n18. 如果每日多次給藥的方案使用超過如果每日多次給藥的方案使用超過 24小時，建議監測氨基糖小時，建議監測氨基糖 苷類藥物的濃度。（苷類藥物的濃度。（1A）n19. 每日單次給藥的方案使用超過每日單次給藥的方案使用超過 48小時，建議監測氨基糖苷類小時，建議監測氨基糖苷類 藥物的濃度。（藥物的濃度。（2C）n20. 建議在可行且恰當的情況下，外用或局部應用（即霧化吸入、建議在可行且恰當的情況下，外用或局部應用（即霧化吸入、 浸藥的抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥物。（浸藥的抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥物。（2B）n21. 建議使用脂質體兩性霉素，而非傳統配方。（建議使用脂質體兩性霉素，而非傳統配方。（2A）n22. 在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時，若療效相當，建議在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時，若療效相當，建議使用唑類抗真菌藥物和使用唑類抗真菌藥物和 /或棘白菌素，而非傳統的兩性霉素或棘白菌素，而非傳統的兩性霉素 B。（。（1A） 急性腎損傷2016AKI的預防和治療的預防