1、立體定向手術治療難治性抽動穢語綜合征王學廉 教授第四軍醫大學唐都醫院神經外科全軍功能神經外科研究所 抽動穢語綜合征抽動穢語綜合征（tourettes syndrome , ts） 一種慢性神經精神障礙，持續1年以上，主要表現為肢體抽動與不自主發音，同時占88%的患者伴有注意缺陷與多動、強迫、焦慮及抑郁等精神行為異常。 除了保守的藥物、心理及侵入性非外科手術（肉毒素注射）治療外，對于難治性患者，立體定向腦內多靶點射頻毀損術與腦深部電極植入術也是一種重要的治療手段。評價量表評價量表耶魯綜合抽動嚴重程度量表（ygtss） 耶魯布朗強迫癥量表（ybocs） 視頻抽動量表狀態特質焦慮量表（stai） 貝

2、克抑郁量表（bdi） 手術治療納入標準手術治療納入標準 1、符合疾病診斷 2、至少6月的標準或改進的保守治療無效 3、癥狀的嚴重性導致患者日常功能障礙，明顯降低患者的生活質量 4、排除其他情況引起的抽動癥狀 5、能夠耐受手術及可能的后遺癥射頻毀損治療靶點射頻毀損治療靶點 雙側內囊前肢 單側gpi 一側丘腦腹外側核/板中間核、未定帶、雙側扣帶回前部等 雙側杏仁核、內囊前肢、扣帶回或伏隔核和一側gpi（唐都醫院）dbs治療靶點治療靶點 細分為9個部位 主要歸納為以下三類： 丘腦中央中核/束旁核復合體（cm-pf）與腹吻側核（vo）蒼白球腹后內側部（gpi）內囊前肢與伏隔核（alic-nac）電電刺

3、激靶點刺激靶點 cm-pf 在對抽動、行為學表現、生活質量及藥物需求方面能產生持續的效果，抽動癥狀改善50%，且對肢體抽動的效果比發音抽動好 gpi 刺激在改善抽動的嚴重程度方面顯著優于cm-pf，并且其前內側部的效果優于后腹側部，但是對于輕度強迫傾向則沒有改變 alic-nac 側重于改善患者的強迫癥狀和心理社會功能，同時能近乎全面的控制有自殘因素的行為表現dbs的特異性副作用的特異性副作用 垂直凝視麻痹（丘腦） 肌張力障礙型抽搐（蒼白球） 眩暈與惡心（蒼白球） 與刺激強度有關的鎮靜作用 性功能（勃起功能）障礙 機體能量的消耗 輕度的抑郁與躁狂（內囊前肢） 輕度的構音障礙等the targe

4、t selection is still under debate cm-pf region is the preferred target multiple target dbsalic nac+thalamus臨床研究 第四軍醫大學唐都醫院神經外科第四軍醫大學唐都醫院神經外科于于20072007年年1 1月至月至20132013年年1 1月對月對1010例難治性抽動例難治性抽動穢語綜合征患者在局麻穢語綜合征患者在局麻加強化加強化或全麻下分或全麻下分別行兩種立體定向手術治療別行兩種立體定向手術治療。病例資料病例資料1 1 本組10例患者，男性8例，女性2例，手術時年齡12歲22歲，病史3年1

5、3年 所有患者均符合icd-10 ts診斷標準，具有運動抽動和發音抽動癥狀 5例曾接受過心理行為治療，9例曾服用氟哌啶醇片 癥狀均嚴重影響其生活，且目前口服藥物治療效果較差，患者和家屬強烈要求手術病例資料病例資料2 28例 合并 不同程度的強迫癥狀3例 合并 注意障礙2例 伴有 焦慮癥狀2例 偶有 傷人毀物1例 伴有 輕度幻聽1例 伴有 自殘行為術前評估術前評估強迫等精神癥狀強迫等精神癥狀：耶魯布朗強迫癥量表（ybocs）等相應精神量表測評抽動癥狀抽動癥狀：耶魯綜合抽動嚴重程度量表（ygtss）評分1例患者術前顱腦影像學mri檢查提示輕度腦萎縮手術方法手術方法1 1 64排ct掃描，1.0t或

6、3.0t顱腦mri掃描，選擇t1像，層厚3mm或2mm 手術與定位使用德國cicel公司crw頭架或瑞典elekta公司leksell頭架及相應軟件 手術切口為雙額頂部直切口或半圓形切口，骨孔位置位于患者冠狀縫前2cm，中線向外旁開3cm手術方法手術方法2 2 6例患者行腦內多靶點射頻毀損術 毀損核團：1.第1靶點：雙側杏仁核2.第2靶點：雙側內囊前肢3.第3靶點：2例患者選擇雙側扣帶回，4例患者選擇雙側伏隔核4.第4靶點：2例患者分別增加左/右側蒼白球腹后內側部 毀損針裸露端為1.6mm5mm或2mm4mm 溫度80，時間70s。手術方法手術方法3 3 4例患者行腦深部電極植入術 步驟：腦深

7、部電極植入和皮下脈沖發生器植入 靶點：3例選擇雙側gpi，1例選擇丘腦中央中核/束旁核復合體（cm-pf） gpi 靶點坐標（相對于ac-pc連線中點）：下4.5-5.0mm，前2.0-2.5mm，左右旁開18.5-19.5mm cm-pf 靶點坐標：下0.0mm，后8.0mm，左右旁開7.0mm 雙側分別植入medtronic公司3387-40電極cm-pf雙側雙側cm-pf定位定位雙側雙側gpi定位定位1例例雙側雙側cm-pf電極植入患者術后復查顱腦電極植入患者術后復查顱腦mri t1像軸位t1像矢狀位1例例雙側雙側gpi電極植入患者術后復查頭顱電極植入患者術后復查頭顱ct術后隨訪與神經調

8、控術后隨訪與神經調控 根據抽動情況定期調整刺激觸點和參數，一般采用單極、雙極或雙負觸點，設置頻率130185hz，脈寬6090s，電壓2.03.5v手術患者手術患者1w1m6m12mfollow-up評估評估ygtss對患者抽動癥狀評分對患者抽動癥狀評分ybocs等精神量表評估相應精神癥狀改善情況等精神量表評估相應精神癥狀改善情況電極植入電極植入患者患者總體療效總體療效 全部6例毀損手術患者術后1周內即有效果；4例電極植入術患者，其中2例術后1周內體外臨時電刺激抽動癥狀改善顯著，1例僅輕度改善，1例無明顯效果但仍選擇永久植入 1例患者隨訪6年，2例隨訪3年以上，3例隨訪近2年，ygtss評分減

9、低，抽動癥狀均得到明顯改善 所有患者在術后隨訪期內運動和發音抽動癥狀均有不同程度改善，其中2例完全消失ygtssygtss評分評分項目項目評價時間評價時間術前術前（n=10）術后術后1周周（n=10）術后術后1月月（n=10）術后術后6月月（n=9）術后術后1年年（n=9）運動抽動評分運動抽動評分19.14.18.63.2*7.53.5*5.31.3*4.61.5*發音抽動評分發音抽動評分18.12.08.53.3*6.93.0*5.41.7*5.12.2*損害評分損害評分41.05.719.07.4*13.04.8*8.93.3*8.96.0*總體評分總體評分78.27.036.111.6*

10、27.49.4*19.75.1*18.69.3*表示每項與術前相比p0.00110例患者術后（或開機后）1周、1月，9例患者術后（或開機后）6月、1年，ygtss各項評分較術前差異均具有統計學意義ybocsybocs評分評分 虛線代表無變化，虛線上方的標識代表該患者評分增加，虛線下方的標識代表評分減少8例合并強迫癥狀患者術后1月除1例（gpi電刺激）外，ybocs評分均有減少其他精神行為障礙其他精神行為障礙 3例合并注意障礙的患者2例改善 2例伴有焦慮癥狀的患者均有所改善 2例傷人毀物患者癥狀消失 1例輕度幻聽患者術后短期癥狀無變化，調整抗精神病藥物后有所改善 1例伴有自殘行為的患者癥狀得到明

11、顯控制討論與總結討論與總結1 1 納入標準納入標準 對于dbs手術，我們并未把年齡嚴格限制在18歲以上而是放寬至12歲 主要考慮是1012歲的患者抽動癥狀最嚴重，他們持續存在的抽動癥狀會嚴重影響其心理發育和社會交往討論與總結討論與總結2 2 毀損靶點毀損靶點 靶點較多 我們選擇過雙側杏仁核、內囊前肢、扣帶回或伏隔核和一側gpi 早期毀損扣帶回導致出現扣帶回綜合征 避免雙側gpi毀損，選擇毀損對側gpi討論與總結討論與總結3 3 刺激靶點刺激靶點 國內目前北京宣武醫院采用雙側或單側gpi電刺激治療 我院1例采用雙側cm-pf電刺激治療為境內首例報道 ts患者術后程控觸點和參數的調整需要大量臨床病例的進一步探索討論與總結討論與總結4 4 手術方式選擇手術方式選擇射頻毀損術或者電極植入術？討論與總結討論與總結4 4 手術方式選擇手術方式選擇適合射頻毀損術治療的參考因素為：適合射頻毀損術治療的參考因素為：1、年齡大于18歲2、經濟無法承擔dbs治療及后期維護3、一側肢體抽動較為嚴重4、伴有躁狂、幻覺等精神癥狀5、患者和家屬能短期接受相關副作用適合電極植入術治療的參考因素