1、再生障礙性貧血（aplastic anemia, aa）學時數：學時數：1 1學時學時第六篇 血液系統疾病 第五章第五章孫漢英孫漢英, ,鄭鄭 邈邈1.掌握再障的臨床表現和血液學特點，診斷依據和鑒別診斷，治療方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改變3.了解再障發病機制講授目的和要求講授主要內容aa的定義病因發病機制臨床表現實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療 獲得性骨髓造血功能衰竭癥 骨髓造血功能低下、全血細胞減少 貧血、出血、感染 免疫抑制劑治療有效 重型再障（severe aplastic anemia,saa） 分為 非重型再障（non-severe aplastic anemia,nsaa

2、） 或稱溫和型aa（moderate aplastic anemia, maa）再生障礙性貧血的定義病 因 發病原因不明確，可能為： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒b19 (human parvovirus b19) 化學因素：氯霉素、苯 放射線 免疫異常發病機制 1. 造血干/祖細胞缺陷 cd34細胞 cfus，cfugm集落形成能力 2. 造血微環境損傷 骨髓基質細胞培養生長差 血竇破壞 3. t細胞介導的骨髓免疫損傷 th1細胞、cd8t抑制細胞 cd25t細胞、tcrt細胞 il2、ifn 、tnf 臨床表現快速進展的貧血感染、發熱廣泛出血 ，顱內出血危險 重型再障非重型再障：起病和進展

3、較緩慢，病情較重型輕 實驗室檢查 saa呈重度全血細胞 wbc2109l n0.5109/l plt20109l 網織紅細胞絕對值15109l nsaa:達不到saa的程度一、血象外周三系減少，淋巴細胞比例升高nsaansaa血象：紅細胞形態大致正常，血象：紅細胞形態大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板和血小板saasaa血象：紅細胞形態大致正常，血象：紅細胞形態大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少血小板極少 saa多部位增生重度減低，巨核細胞缺乏 淋巴細胞、非造血細胞比例 骨髓活檢：造血組織均勻減少 造血組織25，脂肪細胞75（正

4、常11）二、骨髓象saasaa骨髓象：有核細胞增生骨髓象：有核細胞增生重度減低重度減低nsaansaa骨髓象：有核細胞增生骨髓象：有核細胞增生減低減低saasaa骨髓象骨髓象: :骨髓造血島呈空網骨髓造血島呈空網狀，僅見成纖維細胞（狀，僅見成纖維細胞（1 1）、）、淋巴細胞和大量網狀纖維，未淋巴細胞和大量網狀纖維，未見造血細胞見造血細胞nsaansaa骨髓象骨髓象: :淋巴細胞較多，可淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈高度致密，濃縮呈“炭核炭核”樣樣正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓

5、活檢三、發病機制檢查 cd4cd8 t細胞,th1:th2 t細胞 血清il2、ifn、tnf 骨髓細胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷mds，或aa發生轉化為克隆性疾病 骨髓鐵染色示貯鐵，nap染色強陽性 溶血檢查均陰性診斷標準 全血細胞減少 網織紅細胞絕對值 一般無肝、脾、淋巴結腫大 骨髓多部位增生 骨髓活檢造血組織 除外引起全血細胞減少的疾病 舉例：一例saa患者血常規結果wbc 1.30109ln 0.36109/lhgb 58g/lplt 15109l 陣發性睡眠性血紅蛋白尿（pnh） 骨髓增生異常綜合征（mds） 自身抗體介導的全血細胞減少 白細胞不增高性白血病 惡性組織細胞病

6、 急性造血功能停滯 fanconi貧血 鑒別診斷與全血細胞減少的其他疾病相鑒別 發作性睡眠后血紅蛋白尿 血ham試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗（rous）陽性 蛇毒因子溶血試驗陽性 微量補體溶血敏感試驗（mclst）陽性 骨髓或外周血cd55、cd59細胞陣發性睡眠性血紅蛋白尿（pnh）骨髓增生異常綜合征（mds） (一)臨床表現：不明原因的進行性貧血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結腫大，腫大程度多不顯著 (二)實驗室檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其他病態細胞 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數呈增生低下。

7、至少有二系病態造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發現幼稚前體細胞異常定位（alip現象） 4.細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數以上，常見的有5q-，-7,+8等 5.造血祖細胞培養：集簇增多、集落減少 mds病態造血pelger-het畸形 環形中性桿狀核粒細胞 雙核晚幼紅細胞巨核系病態造血 淋巴樣小巨核細胞 1.難治性貧血(refractory anemia, ra) 2.環形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(refractory anemia with ring sideroblast, ras) 3.原始細胞增多的難治性貧血(ra with

8、excess of blasts, raeb) 4.5q-綜合征 5.難治性血細胞減少伴有多系增生異常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，rcmd） 6.mds不能分類who2000年mds分類ras骨髓象治 療 1支持治療 預防感染 防止出血:輸注血小板制劑 糾正貧血:成份輸血 2對癥治療 控制感染 護肝藥物 algatg:馬 alg 1015mg/kg5天 兔 atg 35mg/kg 5天 環孢素a：35mg/(kgd) 注意肝、腎損害 其他：甲潑尼龍3.3.免疫抑制治療 雄激素治療 康力龍 2mg tid 安雄 40mg tid 造血生長因子 gmcsf、gcsf、epo4.4.促造血治療5.造血干細胞移植40歲以下無感染及其他并發癥有合適供體saa患者可考慮造血干細胞移植 獲得性再障的最新治療策略是依據患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應都是不充分的，為防止復發，延長維持治療是必需的。對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰，他們的預后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇 再障治療的進步一方面受移植整體技術改進的影響，尤其是相合無關移植，同時也依賴于新型更