1、抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）版） 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）版） 第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則 第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理 第三部分第三部分 各類抗菌藥物簡介各類抗菌藥物簡介 第四部分第四部分 各類主要感染性疾病的經驗性抗各類主要感染性疾病的經驗性抗 菌治療原則菌治療原則一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應用的基本應用的基本原則原則 一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應用的基本應用的基本原則原則 3、抗菌藥物的經驗治療、抗菌藥物的經驗治療細菌性感染

2、細菌性感染取標本培養取標本培養無法取標本無法取標本經驗治療經驗治療陽性結果陽性結果治療反應治療反應陰性結果陰性結果+調整方案調整方案感染部位感染部位基礎疾病基礎疾病發病情況發病情況發病場所發病場所既往抗菌藥用既往抗菌藥用藥史及其治療反藥史及其治療反應應當地細菌耐藥當地細菌耐藥 性監測數據性監測數據一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應用的基本應用的基本原則原則 一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應用的基本應用的基本原則原則v品種選擇品種選擇 有病原學檢查結果：盡可能選擇有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、針對性強、窄譜、安全、價格適當窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。的抗菌藥物。 經驗治療者

3、：根據經驗治療者：根據可能的病原菌可能的病原菌及當地及當地耐耐藥狀況藥狀況選用抗菌藥物。選用抗菌藥物。 一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應用的基本應用的基本原則原則v 給藥途徑給藥途徑對于對于輕、中度感染輕、中度感染的大多數患者，應予的大多數患者，應予口服治療。口服治療。僅僅在下列情況下可先予以在下列情況下可先予以注射注射給藥給藥 ： 不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服 病情影響口服吸收病情影響口服吸收 抗菌譜合適但無口服劑型抗菌譜合適但無口服劑型 需迅速達到高藥物濃度需迅速達到高藥物濃度 感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療 患者對治療的依從性差

4、患者對治療的依從性差 一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應用的基本應用的基本原則原則v 給藥途徑給藥途徑抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫療（如治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；膿腔內注入抗菌藥物等）；眼部及耳部感染的局部用藥等；眼部及耳部感染的局部用藥等；某

5、些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應用的基本應用的基本原則原則v 給藥次數給藥次數時間依賴性：青霉素類、頭孢菌素類、其他時間依賴性：青霉素類、頭孢菌素類、其他B-內酰胺類、內酰胺類、紅霉素、克林霉素紅霉素、克林霉素-一日多次給藥一日多次給藥濃度依賴性：氟喹諾酮類、氨基糖苷類濃度依賴性：氟喹諾酮類、氨基糖苷類-一日一次給藥一日一次給藥v 給藥療程給藥療程通常用至體溫正常、癥狀

6、消退后通常用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時小時一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應用的基本應用的基本原則原則v 抗菌藥物聯合應用抗菌藥物聯合應用二、抗菌藥物二、抗菌藥物預防性預防性應用的基本應用的基本原則原則非手術非手術患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預防性預防性應用基本原則應用基本原則 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 適應證和藥物選擇應基于循證醫學證據；適應證和藥物選擇應基于循證醫學證據； 預防針對一種或二種最可能細菌，預防針對一種或二種最可能細菌，不宜不宜盲目選用盲目選用廣譜或多藥廣譜或多藥聯合聯合預防多種細菌多部位

7、感染；預防多種細菌多部位感染； 限于針對限于針對某一段特定時間某一段特定時間內可能發生的感染；內可能發生的感染； 原發疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利原發疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥；弊決定是否預防用藥；二、抗菌藥物二、抗菌藥物預防性預防性應用的基本應用的基本原則原則非手術非手術患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預防性預防性應用基本原則應用基本原則 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管留置深靜脈導管以及建立人

8、工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 非手術非手術患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預防性應用預防性應用實驗室相關感染實驗室相關感染 實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環素+利福平低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗，轉陽時開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環素或SMZ / TMP 嚴重中性粒細胞缺乏嚴重中性粒細胞缺乏（ 0.1109/L）持續時間超過）持續時間超過7天的高危患者天的高危患者和和實體器官移植實體器官移植及及造血干細胞移植造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征。菌藥的指征。 圍

9、手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v預防用藥目的預防用藥目的-預防手術部位感染預防手術部位感染 包括包括淺表切口感染、深部切口感染和手術淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染 不包括不包括與手術無直接關系的、術后可能發與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染生的其他部位感染圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v圍手術期預防用藥圍手術期預防用藥原則原則感染發生機會、后果嚴重程感染發生機會、后果嚴重程度度預防效果循證醫學證據預防效果循證醫學證據對細菌耐藥性的影響對細菌耐藥性的影響經濟學評估經濟學評估手術切口類別手術切

10、口類別手術創傷程度手術創傷程度手術部位污染機會和程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類可能的污染細菌種類手術持續時間手術持續時間不不用用用用 抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替無菌操作！ 抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！防措施！圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v 手術切口類別手術切口類別切口類別 定義 類切口類切口（清潔手術）（清潔手術） 手術不涉及炎癥區，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口類切口（清潔污染手術）（清潔污染手術） 上、下呼吸道，上、下消化

11、道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術等 類切口類切口（污染手術）（污染手術） 造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創傷但未經及時擴創；無菌技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口類切口（污穢感染手術）（污穢感染手術） 有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術 圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v預防用藥適應證預防用藥適應證 清潔手術（清潔手術（類切口）：類切口）： 手術部位無污染，通常手術部位無污染，通常不需預

12、防用抗菌藥物不需預防用抗菌藥物。 但在下列情況時可考慮預防用藥：但在下列情況時可考慮預防用藥： 手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術范圍大、手術時間長、污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；果者，如頭顱手術、心臟手術等； 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；起博器放置、人工關節置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者)、營養不良

13、等患者。、營養不良等患者。圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v 預防用藥適應證預防用藥適應證 清潔清潔-污染手術（污染手術（類切口）：類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，術部位引致感染，需預防用需預防用抗菌藥物抗菌藥物 。 污染手術（污染手術（類切口）類切口） ：已造成手術部位嚴重污染，已造成手術部位嚴重污染，需預防用需預防用抗菌藥物。抗菌藥物。v 治療性用藥治療性用藥 污穢污穢-感染手術（感染手術（類切口）：類切口）：在手術前即已開始在手術前即已開始治療性應用治療性應用抗菌藥物，術中、術后

14、抗菌藥物，術中、術后繼續，繼續，不屬預防應用范疇不屬預防應用范疇 。圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v 抗菌藥物品種選擇原則抗菌藥物品種選擇原則根據手術具體情況綜合考慮根據手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當的品種選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當的品種盡量選擇單一盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用 頭孢過敏者頭孢過敏者：G+菌菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌桿菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類氨基糖苷類針

15、對針對MARS選用選用萬古霉素萬古霉素預防感染時，應預防感染時，應嚴格控制嚴格控制用藥持續用藥持續時間時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥藥物作為外科圍手術期預防用藥圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v 給藥方案給藥方案 給藥途徑：大部分為給藥途徑：大部分為靜脈靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。輸注，僅有少數為口服給藥。 給藥時機：給藥時機： 靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.51小時小時內或麻醉內或麻醉開始時給藥開始時給藥 萬

16、古霉素萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前12小時小時開始給藥開始給藥 圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v 給藥方案給藥方案 維持時間：覆蓋時間包括手術全過程維持時間：覆蓋時間包括手術全過程 手術時間較短（手術時間較短（2小時）的清潔手術小時）的清潔手術術前給藥一次術前給藥一次 。 手術時間手術時間3小時或超過所用藥物半衰期小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，倍以上，或成人出血量超過或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次術中應追加一次。 清潔手術預防用藥清潔手術預防用藥不超過不超過24小時小時，心臟手術可視情，心臟手術可視情

17、況延長至況延長至48小時。小時。 清潔清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小小時時，污染手術必要時延長至，污染手術必要時延長至48小時。小時。 延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。小時，耐藥菌感染機會增加。 圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用v 常見圍手術期預防用抗菌藥物的常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇品種選擇 神經外科神經外科手術名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術腦外科手術（清（清潔，無植入物）潔，

18、無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素 腦外科手術腦外科手術（經（經鼻竇、鼻腔、口鼻竇、鼻腔、口咽部手術）咽部手術） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術腦脊液分流術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素 脊髓手術脊髓手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用手術名稱 切口類別 可能的

19、污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術胸外科手術(食管、食管、肺肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術心血管手術(腹主動腹主動脈重建、下肢手術切脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、口涉及腹股溝、任何任何血管手術植入人工假血管手術植入人工假體或異物體或異物，心臟手術、，心臟手術、安裝永久性心臟起搏安裝永久性心臟起搏器器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素胸外科胸外科圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸

20、部手術頭頸部手術（惡性腫（惡性腫瘤，不經口咽部黏膜瘤，不經口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術乳腺手術（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形術，有植入乳房成形術，有植入物如乳房重建術物如乳房重建術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統及胰腺手肝、膽系統及胰腺手術術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸胃、十二指腸、小腸手術手術 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手結腸、直腸、闌尾

21、手術術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科普外科圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉移術皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術植皮術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關節置換成形術、截骨、關節置換成形術、截骨、骨內固定術、腔隙植骨骨內固定術、腔隙植骨術、脊柱術術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古

22、霉素外固定架植入術外固定架植入術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術截肢術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內固定術開放骨折內固定術 骨科骨科圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術眼科手術（如白內障、白內障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷淚囊手術、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術頭頸部手術(經口咽經口咽部黏膜部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈

23、球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科頜面外科（下頜骨折下頜骨折切開復位或內固定，切開復位或內固定，面部整形術有移植物面部整形術有移植物手術，正頜手術手術，正頜手術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（復雜性鼻復雜性鼻中隔鼻成形術，包括中隔鼻成形術，包括移植移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經直腸前列腺活檢經直腸前列腺活檢 革蘭陰性

24、桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：進入泌尿泌尿外科手術：進入泌尿道或經陰道的手術道或經陰道的手術（經尿經尿道膀胱腫瘤或前列腺切除道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取開造口、支架的植入及取出）及出）及經皮腎鏡手術經皮腎鏡手術 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：涉及腸道泌尿外科手術：涉及腸道的手術的手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統手有假體植入的泌尿系統手術術 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科泌尿外科圍手術期圍手

25、術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經陰道或經腹腔子宮切經陰道或經腹腔子宮切除術除術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產術羊膜早破或剖宮產術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產人工流產-刮宮術刮宮術引產術引產術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35

26、甲硝唑，或多西環素 會陰撕裂修補術會陰撕裂修補術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產科婦產科圍手術期圍手術期抗菌藥物的抗菌藥物的預防性應預防性應用用圖標注解：1所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、或類切口的婦產科手術，如果患者對-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑甲硝唑。 。3有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛頭孢呋辛。 4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類氟

27、喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制嚴加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。 （三）（三）侵入性診療操作侵入性診療操作抗菌藥物抗菌藥物預防應用預防應用 特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議 診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管血管（包括冠狀動脈）冠狀動脈）造影術、成形術、支架造影術、成形術、支架植入術及導管內溶栓術植入術及導管內溶栓術不推薦常規預防用藥。對于7天內再次行血管介入手術者、需要留置導管或導管鞘超過24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內支架植入術主動脈內支架植入術高危患者建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器

28、植入術下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術先天性心臟病封堵術建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術心臟射頻消融術建議使用1次第一代頭孢菌素（三）（三）侵入性診療操作侵入性診療操作抗菌藥物抗菌藥物預防應用預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術栓塞術通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞肝動脈化療栓塞（TACE） 建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素甲硝唑腎、肺或其他腎、肺或其他（除肝外）（除肝外）腫瘤化療栓塞腫瘤

29、化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥（三）（三）侵入性診療操作侵入性診療操作抗菌藥物抗菌藥物預防應用預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經頸靜脈肝內門腔靜脈分經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術流術(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經皮椎間盤摘除術及臭氧、經皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術激光消融術建議使用第一、二代頭

30、孢菌素經內鏡逆行胰膽管造影經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松（三）（三）侵入性診療操作侵入性診療操作抗菌藥物抗菌藥物預防應用預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物經皮肝穿刺膽道引流或支經皮肝穿刺膽道引流或支架植入術架植入術建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經皮內鏡胃造瘺置管經皮內鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內鏡黏膜下剝離術內鏡黏膜下剝離術（ESD）一般不推薦預防用藥;如為高危切除(大面積切除,術中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；尿動力學檢查；震波

31、碎石術震波碎石術術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類（三）（三）侵入性診療操作侵入性診療操作抗菌藥物抗菌藥物預防應用預防應用注：1. 操作前半小時操作前半小時靜脈給藥。2. 手術部位感染預防用藥有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛頭孢呋辛。3.在國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制嚴加限制。診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術腹膜透析管植入術建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒

32、置隧道式血管導管或藥盒置入術入術不推薦預防用藥淋巴管造影術淋巴管造影術建議使用1次第一代頭孢菌素三、抗菌藥物三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用在特殊病理、生理狀況患者中應用 腎功能減退患者抗菌藥物的應用 肝功能減退患者抗菌藥物的應用 老年患者抗菌藥物的應用 小兒患者抗菌藥物的應用 新生兒患者抗菌藥物的應用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用 盡量避免使用腎毒性藥物，確有指證時，嚴密監測腎功能情況 根據感染嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物 使用主要經腎排泄的藥物，須根據患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。（一）藥物主要經肝臟或

33、有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等屬于此類。（三）藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢

34、菌素類等均屬此種情況。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。 一、老年患者，尤其是高齡患者，腎功能減退，接受主要經腎排泄的藥物時，可按輕度腎功能減量給藥。青霉素、頭孢菌素、和其他-內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。 二、老年患者宜選用低毒性并具有殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可選青霉素類、頭孢菌素類等-內酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應盡可能避免使用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確用藥指針時慎用，必要時進行血藥濃度監測。新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用 新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間

35、其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。（一）新生兒期肝、腎均未發育成熟，肝代謝酶的產生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，。（二）新生兒期避免應用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等-內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。新生兒應用抗菌藥物后可能發生的不良反應新生兒應用抗菌藥物后可能發生的不良反應抗菌藥物抗菌藥物不良反應不良反應發生機制發生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉

36、素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類軟骨損害（動物）不明四環素類齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用 （一）妊娠期患者抗菌藥物的應用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環素類等，妊娠期避免應用。3.藥

37、物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。 （二）哺乳期患者抗菌藥物的應用（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等-內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現不良反應。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應用管抗菌藥物臨床應用管理理 抗菌藥物臨床應用管

38、理的宗旨，是根據抗菌藥物臨床應用管理辦法的要求，通過科學化、 規范化、常態化的管理，促進抗菌藥物合理使用，減少和遏制細菌耐藥，安全、有效、經濟地治療患者。一、醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系一、醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系 設立抗菌藥物管理工作組 建設抗菌藥物臨床應用管理專業技術團隊 制定抗菌藥物供應目錄和處方集 制訂感染性疾病診治指南 抗菌藥物臨床應用監測 二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理 抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫療機構應當建立健全抗菌藥物臨床

39、應用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應用的指征，落實各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。 （一）抗菌藥物分級原則（一）抗菌藥物分級原則 根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。 1.非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2.限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常或過度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨

40、床資料較少，不優于現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。 （二）處方權限與臨床應用（二）處方權限與臨床應用 1.根據抗菌藥物臨床應用管理辦法規定，二級以上醫院按年度對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓，按專業技術職稱授予醫師相應處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格。 2.臨床應用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。 3.特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。 （1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應由

41、醫療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和抗菌藥物等相關專業臨床藥師擔任。 （2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 （3）有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：感染病情嚴重者；免疫功能低下患者發生感染時；已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內，其后需要補辦審辦手續并由具有處方權限的醫師完善處方手續。三、病原微生物檢測三、病原微生物檢測 1、加強病原微生物檢測工作，提高病原學、加強病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平。診斷水平。 2、細菌耐藥監測。

42、、細菌耐藥監測。四、注重綜合措施，預防醫院感四、注重綜合措施，預防醫院感染染 醫院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環的重要因素。抗菌藥物管理工作組應與醫院感染管理科密切合作，制定手術部位感染、導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等各類醫院感染的預防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫療行為。 五、培訓，評估和督查五、培訓，評估和督查（一）加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓（二）評估抗菌藥物使用合理性 1.根據醫療機構實際情況及各臨床科室不同專業特點，科學設定醫院和科室的抗菌藥物臨床應用控制指標，對抗菌藥物使用趨勢進行分析。 2.重視抗菌藥物處方、醫囑的專項點評。 （三）反饋與干預（三）反饋與干預 根據點評結果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內進行通報，對責任人進行告知， 對問題頻發的責任人，按照有關法律法規和抗菌藥物臨床應用管理辦法規定進行處罰。 1.