1、機械通氣模式選擇濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院icu完全通氣支持：完全通氣支持：cmv、simv（當設定（當設定呼吸頻率接近正常呼吸頻率時）、壓力呼吸頻率接近正常呼吸頻率時）、壓力調節(jié)容量控制通氣（調節(jié)容量控制通氣（prvc）部分通氣支持：低頻率的部分通氣支持：低頻率的simv 或或simv+psv、psv、容積支持通氣、容積支持通氣（vsv）、壓力釋放通氣（）、壓力釋放通氣（aprv）、）、bipap 和和cpap等等通氣模式選擇的原則通氣模式選擇的原則 肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸衰竭），多選擇完全通氣支持模式衰竭），多選擇完全通氣支持模式 單純的低氧性呼吸衰竭，自主通

2、氣單純的低氧性呼吸衰竭，自主通氣功能良好，采用部分通氣支持加功能良好，采用部分通氣支持加peep 既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼吸衰竭最好選用完全通氣支持加吸衰竭最好選用完全通氣支持加peep 持續(xù)控制通氣（持續(xù)控制通氣（cmv ,ippv cmv ,ippv ） 容量為目標（volume-targeted） 以壓力為目標（pressure-targeted） 容量目標和壓力目標通氣的比較容量目標和壓力目標通氣的比較 比較內容 volume-targeted pressure-targeted 肺順應性不變時一定 相同 相同壓力對容量的影響 肺順應性降低 壓力增高

3、 容量降低 阻力增高 順應性/阻力一定時 增高 降低 氣道峰壓 氣流波形 設定 隨病人努力和力學而異 呼吸功 增加 相對減少pcv limitationsspontaneous inspiration is easy but exp is impededlonger i-times may cause asynchrony123456sec123456pawcmh2060-20120120secvl/min.attempts to exhale cmvcmv應用適應證應用適應證 cmv通常用于嚴重呼吸衰竭的開始通常用于嚴重呼吸衰竭的開始階段階段 特別是存在呼吸肌疲勞特別是存在呼吸肌疲勞 呼吸驅

4、動缺乏或不穩(wěn)定時呼吸驅動缺乏或不穩(wěn)定時 顱內高壓患者進行控制性高通氣時顱內高壓患者進行控制性高通氣時 cmvcmv調節(jié)方法調節(jié)方法 只需將觸發(fā)靈敏度調高阻止病人觸發(fā)只需將觸發(fā)靈敏度調高阻止病人觸發(fā) vcv通氣時，應調節(jié)潮氣量使氣道峰壓通氣時，應調節(jié)潮氣量使氣道峰壓力控制在力控制在35cmh2o以下。以下。 pcv通氣時，應調節(jié)壓力保證足夠的潮通氣時，應調節(jié)壓力保證足夠的潮氣量和可以接受的氣量和可以接受的paco2和和ph水平。水平。 cmv時調節(jié)時調節(jié)i：e十分重要十分重要 應用應用cmvcmv時應注意事項時應注意事項 大部分病人對大部分病人對cmv耐受差，容易產(chǎn)生不耐受差，容易產(chǎn)生不同步呼吸

5、和人機對抗，使呼吸功增加，同步呼吸和人機對抗，使呼吸功增加，因此用因此用cmv時多需要對患者應用鎮(zhèn)靜時多需要對患者應用鎮(zhèn)靜/肌肌松劑。松劑。 cmv時病人的通氣完全由呼吸機控制，時病人的通氣完全由呼吸機控制，如發(fā)生呼吸機故障或呼吸機管路脫落均如發(fā)生呼吸機故障或呼吸機管路脫落均可危及患者的生命。因此，報警裝置在可危及患者的生命。因此，報警裝置在此時顯得尤為重要。此時顯得尤為重要。 輔助輔助/ /控制通氣控制通氣 （assist-control ventilationassist-control ventilation，acvacv） acvacv的調節(jié)方法的調節(jié)方法 當選擇容量目標通氣時需設定當

6、選擇容量目標通氣時需設定vt（810ml/kg，ards時時58ml/kg）、吸氣流速）、吸氣流速（6080l/min）或）或i：e（1：2）、流速波形、）、流速波形、觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（12cmh2o）和指令通氣的頻）和指令通氣的頻率（率（68次次/分）。分）。 當選擇壓力為目標的當選擇壓力為目標的acv時，需設定壓力水平時，需設定壓力水平（根據(jù)肺順應性不同而異，一般在（根據(jù)肺順應性不同而異，一般在3040cmh2o之間）和吸氣時間、指令通氣的次之間）和吸氣時間、指令通氣的次數(shù)、觸發(fā)靈敏度。數(shù)、觸發(fā)靈敏度。 應用應用acvacv的注意事項的注意事項 自主呼吸過強時，容易導致過度通氣和呼吸

7、性自主呼吸過強時，容易導致過度通氣和呼吸性堿中毒，此時多需給鎮(zhèn)靜或肌松劑。堿中毒，此時多需給鎮(zhèn)靜或肌松劑。 在在copd患者患者acv模式有加重氣體在肺內陷閉模式有加重氣體在肺內陷閉的可能。的可能。 吸氣流速和觸發(fā)靈敏度設置不當在患者呼吸驅吸氣流速和觸發(fā)靈敏度設置不當在患者呼吸驅動強時可增加病人的呼吸功，應用壓力控制通動強時可增加病人的呼吸功，應用壓力控制通氣能減少呼吸功耗。氣能減少呼吸功耗。 設定好備用通氣頻率則沒有必要擔心發(fā)生窒息設定好備用通氣頻率則沒有必要擔心發(fā)生窒息。 imv/simv imv/simv與與cmv比較比較（1）避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應用，）避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的

8、應用，（2）減少呼吸性堿中毒的發(fā)生）減少呼吸性堿中毒的發(fā)生（3）預防呼吸肌萎縮）預防呼吸肌萎縮（4）加速撤機過程）加速撤機過程（5）減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率）減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率（6）與）與cpap/peep聯(lián)合應用時能保持肺開放聯(lián)合應用時能保持肺開放（7）肺內氣體分布更加均勻）肺內氣體分布更加均勻（8）減少發(fā)生對呼吸機精神依賴的可能）減少發(fā)生對呼吸機精神依賴的可能。 imv/simvimv/simv臨床適應證臨床適應證 主要用于呼吸機的撤機過程中 目前也可將其用于急性呼吸衰竭的早期治療，對此存在較大的爭議（特別是copd患者），早期使用imv/simv過早地將呼吸

9、負荷施加給患者，有時能加重呼吸肌疲勞。 imv/simvimv/simv的調節(jié)方法的調節(jié)方法 （1 1）潮氣量設置一般為）潮氣量設置一般為10ml/kg10ml/kg左右左右 （2 2）imv/simvimv/simv頻率的設定原則為在保頻率的設定原則為在保持病人有一定程度的呼吸做功和動脈持病人有一定程度的呼吸做功和動脈血氣大致正常的前提下使用最低的支血氣大致正常的前提下使用最低的支持頻率。持頻率。（3 3）最初應用）最初應用imv/simvimv/simv頻率應稍高，在病情相頻率應稍高，在病情相對平穩(wěn)后對平穩(wěn)后8 81010次次/ /分的通氣頻率病人就很少需要分的通氣頻率病人就很少需要自主呼

10、吸自主呼吸（4 4）如果病人的自主呼吸頻率超過）如果病人的自主呼吸頻率超過25253030次次/ /分，分，或潮氣量降低至或潮氣量降低至250ml250ml左右，提示呼吸功能不良，左右，提示呼吸功能不良，應增加應增加imv/simvimv/simv頻率或換為輔助頻率或換為輔助/ /控制模式。控制模式。 應用應用imv/simvimv/simv的注意事項的注意事項 （1）當病人呼吸衰竭嚴重，自主呼吸功能不良時，）當病人呼吸衰竭嚴重，自主呼吸功能不良時，imv/ simv很容易使患者發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸困難。很容易使患者發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸困難。 （2）提供）提供imv的持續(xù)氣流儲存系統(tǒng)和的持續(xù)氣

11、流儲存系統(tǒng)和simv的按需閥的按需閥供氣有時落后于病人的自主吸氣努力，主要是由呼機供氣有時落后于病人的自主吸氣努力，主要是由呼機本身性能所決定，此時也容易增加呼吸功和導致患者本身性能所決定，此時也容易增加呼吸功和導致患者疲勞。疲勞。 （3）在撤機過程中過快降低）在撤機過程中過快降低imv/ simv頻率或不能及頻率或不能及時減少機械支持的頻率均可延長撤機時間。時減少機械支持的頻率均可延長撤機時間。 壓力支持通氣（壓力支持通氣（psvpsv） psvpsv的優(yōu)點的優(yōu)點 psv能最大限度地發(fā)揮患者的自主能最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能呼吸功能 與呼吸機的同步性好，病人感覺舒與呼吸機的同步性好，病

12、人感覺舒適適 吸氣壓力支持通過減輕呼吸肌負荷吸氣壓力支持通過減輕呼吸肌負荷和克服人工氣道的阻力降低了呼吸和克服人工氣道的阻力降低了呼吸功耗功耗 psvpsv的適應癥的適應癥 （1）有自主呼吸能力，但需要通氣支持的?。┯凶灾骱粑芰?，但需要通氣支持的病人，特別是當呼吸頻率超過人，特別是當呼吸頻率超過20次次/分且分鐘通分且分鐘通氣量需求超過氣量需求超過10l/min時。時。 （2）有自主呼吸的）有自主呼吸的copd患者或其他呼吸肌患者或其他呼吸肌疲勞患者需長時間機械通氣（大于疲勞患者需長時間機械通氣（大于48小時）治小時）治療，并且已經(jīng)使用療，并且已經(jīng)使用simv或或cpap模式進行通氣模式進行

13、通氣支持時。支持時。 （3）具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞）具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或的臨床表現(xiàn)或copd患者應用低頻率的患者應用低頻率的imv及及cpap治療后，病人仍感呼吸困難時。治療后，病人仍感呼吸困難時。 psvpsv的設定的設定 低水平低水平psv，壓力支持范圍在，壓力支持范圍在530cmh2o之之間，主要用于克服氣管插管、呼吸機的按需閥間，主要用于克服氣管插管、呼吸機的按需閥及管路的阻力及管路的阻力 高水平高水平psv，壓力支持范圍在，壓力支持范圍在530cmh2o或或能為病人提供能為病人提供1012ml/kg的潮氣量。能給患的潮氣量。能給患者提供近乎完全的

14、呼吸支持，使病人得到休息。者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息。 psv大于大于40 cmh2o的支持通氣主要用于對分的支持通氣主要用于對分鐘通氣量需求很大的急性呼衰患者的治療鐘通氣量需求很大的急性呼衰患者的治療。 psvpsv的調節(jié)的調節(jié) 反復調節(jié)壓力支持水平，使呼吸頻率保持在反復調節(jié)壓力支持水平，使呼吸頻率保持在15152525次次/ /分（超過分（超過3030次次/ /分多提示呼吸肌負荷分多提示呼吸肌負荷過重或有呼吸肌疲勞的存在）過重或有呼吸肌疲勞的存在） 調節(jié)氣流和壓力上升的速度，使氣流和壓力的調節(jié)氣流和壓力上升的速度，使氣流和壓力的上升速度能滿足患者的需要。上升速度能滿足患者的需

15、要。bear1000bear1000（壓力（壓力斜率控制）、斜率控制）、siemens300siemens300（吸氣上升時間控制）（吸氣上升時間控制）和和 evitaevita（時間控制上升百分比）三種型號的（時間控制上升百分比）三種型號的呼吸機有此功能。呼吸機有此功能。 其他幾種新的通氣模式其他幾種新的通氣模式 比例輔助通氣（比例輔助通氣（pav） 壓力增強通氣壓力增強通氣 分鐘指令通氣（分鐘指令通氣（mvv） 氣道壓力釋放通氣（氣道壓力釋放通氣（aprv） 壓力調節(jié)容量控制通氣（壓力調節(jié)容量控制通氣（prvcv） 容積支持通氣（容積支持通氣（vsv）then what is aprv?a

16、prv is similar but utilizes a very short expiratory time for pressure release this short time at low pressure allows for ventilationaprv always implies an inverse i:e ratioall spontaneous breathing is done at upper pressure levelspontaneous breathspt“release” clinical advantages to aprv synchronized

17、 transitionsspontaneous breathptpeephpeeplresults in lower pip at similar map (cpap w/ release)spontaneous breathing and synchronized transitions can lead to increased patient comfort and synchronysubstantially more literature than any other new mode aprv literature resultsall studies but one showed

18、 similar gas exchange and pulmonary mechanics resulted in lower pip at similar map (cpap w/ release)other studies utilized i.t. 2 sec. was used - resultedin deteriorationof gas exchangeptrelease time ? potential reason why aprv is gaining clinical interest can result in nearly constant airway pressu

19、res, helping to keep alveoli stable ventilation enhanced in the fast compartments due to the short release time reduced deviation from an optimal lung volume maintains higher map at lower peak alveolar pressures 持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（cpapcpap） 臨床適應證臨床適應證（1）自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，）自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機械通氣建

20、立前應用一般在早期有創(chuàng)機械通氣建立前應用（2）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（3）copd和哮喘和哮喘（4）心源性肺水腫的治療）心源性肺水腫的治療 p e e pp e e p 的 應 用 和 調 節(jié)的 應 用 和 調 節(jié) 低水平低水平peep：15cmh2o，主要適用于（，主要適用于（1）存在存在autopeep的的copd患者，可以改善癥狀?；颊?，可以改善癥狀。（2）拔管前）拔管前 中等水平中等水平peep：520cmh2o，是臨床應用，是臨床應用最多的治療水平，主要用于肺順應性下降、功最多的治療水平，主要用于肺順應性下降、功能殘氣量減少和肺內分流增多的能殘氣量減少和肺

21、內分流增多的ali/ards患患者的治療。者的治療。 高水平高水平peep：20cmh2o，大約對，大約對20%左右左右的嚴重的嚴重ali/ards患者可能有效。患者可能有效。 peeppeep的生理學分類的生理學分類 最佳最佳peeppeep（best peepbest peep）：是指肺順應性）：是指肺順應性達最大時的達最大時的peeppeep值值 理想理想peeppeep（optimal peepoptimal peep），是指使肺），是指使肺內分流最小時的內分流最小時的peeppeep 更好的更好的peep peep （ preferred peeppreferred peep），是）

22、，是指達到最大組織氧輸送的指達到最大組織氧輸送的peep peep 基本基本peep peep （least peepleast peep），是指在），是指在fiofio2 2 50%60mmhg60mmhg的的peeppeep值。值。當當peeppeep水平超過水平超過15cmh2o15cmh2o時，對循環(huán)功能產(chǎn)時，對循環(huán)功能產(chǎn)生干擾，此時應按上述目標尋找一個合適的生干擾，此時應按上述目標尋找一個合適的peeppeep。 peep主要生理效應和不良作用主要生理效應和不良作用表：中等水平以上表：中等水平以上peep對機體的主要生理學效應對機體的主要生理學效應 使閉陷的肺泡重新開放使閉陷的肺泡重

23、新開放 右心前負荷降低右心前負荷降低 使肺泡內水重新分布使肺泡內水重新分布 尿量減少尿量減少 肺泡腔內液體減少肺泡腔內液體減少 顱內壓增高顱內壓增高 肺間質內液體增加肺間質內液體增加 氣壓傷危險增加氣壓傷危險增加 peeppeep的臨床應用指征的臨床應用指征（1 1）ardsards有發(fā)生傾向或明確診斷即應盡有發(fā)生傾向或明確診斷即應盡早應用早應用（2 2）重癥哮喘出現(xiàn)呼衰時）重癥哮喘出現(xiàn)呼衰時（3 3）急性肺水腫）急性肺水腫（4 4）copdcopd呼吸衰竭常規(guī)機械通氣效果不理想呼吸衰竭常規(guī)機械通氣效果不理想時可加用低水平時可加用低水平peeppeep（5 5）充血性心力衰竭時可試用低水平）充

24、血性心力衰竭時可試用低水平peep/cpappeep/cpap（6 6）存在明顯的內源性）存在明顯的內源性peeppeep時，加用外源性時，加用外源性peep peep 的水平應為的水平應為peepipeepi的的75%75%。（7 7）手術后應用預防術后肺不張）手術后應用預防術后肺不張（8 8）嚴重的雙側彌漫性肺部炎癥（）嚴重的雙側彌漫性肺部炎癥（9 9）新生兒呼）新生兒呼吸窘迫綜合征。吸窘迫綜合征。 peeppeep應用的呼吸生理指標應用的呼吸生理指標 達到下述標準之一者應采用達到下述標準之一者應采用peeppeep治療治療（1 1）fio2fio2為為0.80.8時時 pao2pao2始

25、終低于始終低于60mmhg60mmhg者者（2 2）fio2fio2為為1.01.0時時p(a-a)o2p(a-a)o2低于低于300 mmhg300 mmhg者者 (3)(3)肺內分流大于肺內分流大于30%(4)30%(4)肺順應性顯著降肺順應性顯著降低者低者. . peeppeep的的禁忌癥禁忌癥 絕對禁忌證絕對禁忌證 （1 1）未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸）未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸 （2 2）其它各種類型的氣壓傷）其它各種類型的氣壓傷 （3 3）支氣管胸膜瘺。）支氣管胸膜瘺。 相對禁忌證相對禁忌證（1 1）低血容量狀態(tài)）低血容量狀態(tài)（2 2）單側肺損傷）單側肺損傷（3 3）近期內行肺切除術后）近期內行肺切除術后（4 4）顱內高壓。）顱內高壓。 調整調整peeppeep的原則和方法的原則和方法 （1 1）ardsards時應盡量確立最佳時應