1、咸陽市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）第一條 為進(jìn)一步規(guī)范和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制中心 （以下 簡稱質(zhì)控中心）的建設(shè)和發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，不斷提 高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，努力維護(hù)人民 群眾的健康權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試 行），制定本辦法。第二條 本辦法為咸陽市醫(yī)療質(zhì)量控制中心的管理規(guī) 范。市衛(wèi)生局主管全市質(zhì)控中心工作。第三條 本辦法所稱質(zhì)控中心是指由衛(wèi)生行政部門指 定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機(jī)構(gòu)。第四條 質(zhì)控中心掛靠在具有較強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)專業(yè)技術(shù)實(shí) 力、有能力并自愿承擔(dān)質(zhì)控工作任務(wù)的綜合性或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu) 內(nèi)，不單獨(dú)設(shè)置。第五條 質(zhì)控中

2、心掛靠單位由衛(wèi)生行政部門確定。 第六條 各掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的日常工作管理和運(yùn) 行，并保證質(zhì)控中心開展工作所需的人員、時(shí)間和工作經(jīng)費(fèi)。第七條 市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考 核和管理。市級(jí)質(zhì)控中心由市衛(wèi)生局指定，在市衛(wèi)生局指導(dǎo)下開 展工作。縣市區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心的規(guī) 劃、設(shè)置、考核和管理。縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心由縣區(qū)衛(wèi)生局指定，在 縣區(qū)衛(wèi)生局指導(dǎo)下開展工作。第八條 衛(wèi)生行政部門根據(jù)實(shí)際情況制定本行政區(qū)域 質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同專業(yè) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要設(shè)立相應(yīng)的質(zhì)控中心， 原則上同一專業(yè) 只設(shè)定一個(gè)質(zhì)控中心。第九條 衛(wèi)生行政部門根據(jù)

3、有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療 技術(shù)規(guī)范、指南，制定本行政區(qū)域質(zhì)控程序和標(biāo)準(zhǔn)。第十條 各級(jí)質(zhì)控中心接受同級(jí)衛(wèi)生行政部門的管理和上 級(jí)質(zhì)控中心的專業(yè)指導(dǎo)。第十一條 符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向市衛(wèi)生局申請(qǐng) 承擔(dān)市級(jí)質(zhì)控中心的工作：（一）三級(jí)醫(yī)院或有條件的專科醫(yī)院；（二）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在本市內(nèi)具有明顯優(yōu)勢(shì)， 學(xué)科帶頭人在本市內(nèi)有較高學(xué)術(shù)地位和威望；（三）有完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章 制度；（四）具備開展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和必要的 專（兼）職人員，有條件承擔(dān)市衛(wèi)生局交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 工作任務(wù)。第十二條 縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心的條件由縣區(qū)衛(wèi)生行政部門規(guī)定。第十三條

4、設(shè)置質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)提交下列材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本和副本復(fù)印件。（二）設(shè)置申請(qǐng)書。三）設(shè)置可行性研究報(bào)告。包括本單位相關(guān)專業(yè)介紹、相 關(guān)專業(yè)質(zhì)控工作開展情況、質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人資質(zhì)條件、質(zhì)控工作 計(jì)劃、工作預(yù)期目標(biāo)等。（四）單位法人意見。（五）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。第十四條 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn) 行審核，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核。對(duì)擬同意成為質(zhì)控中心的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，要按照相應(yīng)公示制度進(jìn)行公示。公示期為一周，公示無異議 的，方可作出同意的決定。第十五條 市級(jí)質(zhì)控中心的主要職責(zé)：（一）擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃；（二）在市衛(wèi)生局指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)質(zhì)控工作的實(shí)施；（三）經(jīng)市衛(wèi)生

5、局同意，定期對(duì)外發(fā)布專業(yè)考核方案、質(zhì)控 指標(biāo)和考核結(jié)果；（四）逐步組建全市相關(guān)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各區(qū)縣級(jí)質(zhì)控 機(jī)構(gòu)開展工作；（五）建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫；（六）擬定相關(guān)專業(yè)人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)行政區(qū)域 內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)；（七）對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān) 技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策 提供依據(jù)；（八）負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理的部分職能，承擔(dān) 本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評(píng)比工作，及時(shí)向衛(wèi)生行政部門上報(bào)醫(yī) 療質(zhì)量檢查、評(píng)比情況。（九）每年定期舉辦與質(zhì)量控制相關(guān)的管理、 技術(shù)培訓(xùn)不少 于兩次，培訓(xùn)計(jì)劃需上報(bào)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。（十）市衛(wèi)生

6、局交辦的其他工作。第十六條 縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心職責(zé)由縣區(qū)衛(wèi)生行政部門規(guī)定。第十七條 質(zhì)控中心每年至少一次對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì) 量考核，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。質(zhì)控 報(bào)告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)抄報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。第十八條 質(zhì)控報(bào)告由質(zhì)控中心妥善保存。 保存期限為兩年。 第十九條 質(zhì)控中心每年一月底前向衛(wèi)生行政部門上報(bào)年 度工作計(jì)劃，當(dāng)年七月和次年一月上報(bào)半年和年度工作總結(jié)。第二十條 各級(jí)質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū) 輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。第二十一條 市級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：（一）遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡一般 不超過 65 歲，身體健康

7、， 有時(shí)間保證， 能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的 業(yè)務(wù)知識(shí)和評(píng)價(jià)技能， 熟悉并能運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法 規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；（三）有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直，秉公辦事，樂于 奉獻(xiàn)，在同行中享有較高威望；（四）市衛(wèi)生局規(guī)定的其他條件。第二十二條 市級(jí)質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)組織全市本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；（二）組織質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法 規(guī)、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)；（三）組織質(zhì)控人員制訂全市本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì) 量信息體系，制訂質(zhì)控實(shí)施方案；（四）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、 統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)

8、， 并對(duì)質(zhì)控的信息真實(shí)性進(jìn)行抽查復(fù)核；（五）組織學(xué)習(xí)和推廣國內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術(shù)、 新方法；（六）定期向市衛(wèi)生局報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對(duì) 策、意見和建議；（七）市衛(wèi)生局交辦的其他工作。第二十三條 縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心主任的條件和職責(zé)， 由縣區(qū)衛(wèi) 生局規(guī)定。第二十四條 質(zhì)控中心人員設(shè)置、任免和更換。衛(wèi)生行政 部門負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心及其成員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理， 制定相應(yīng)的檢查和 考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對(duì)檢查和考 核結(jié)果不符合規(guī)定的，應(yīng)予停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選 定。（一）中心設(shè)置主任 1名，副主任 1 2名，聯(lián)絡(luò)秘書 1 名（二）質(zhì)控制中心主任需由掛靠醫(yī)院院長或分管副院長

9、擔(dān) 任，可隨所掛靠單位的人事變動(dòng)而調(diào)整，并報(bào)衛(wèi)生行政部門審核 批準(zhǔn)。（三）副主任由掛靠醫(yī)院負(fù)責(zé)推薦學(xué)科專家擔(dān)任。（四）聯(lián)絡(luò)秘書由掛靠醫(yī)院學(xué)科成員擔(dān)任。（五）建立質(zhì)控專家組，設(shè)專家若干名，可吸收其他醫(yī)院人員作為專家組成員（六）確有特殊貢獻(xiàn)，有一定知名度，熱心質(zhì)控中心工作， 學(xué)科專家因人事變動(dòng)而不再擔(dān)任行政領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的， 經(jīng)所在醫(yī)療機(jī) 構(gòu)和衛(wèi)生行政部門同意，可繼續(xù)擔(dān)任質(zhì)控中心領(lǐng)導(dǎo)。（七）質(zhì)控中心成員的組成和變更后的情況須及時(shí)報(bào)同級(jí)衛(wèi) 生行政部門和上一級(jí)質(zhì)控中心。第二十五條 質(zhì)控中心主任每屆任期 4 年，連任不得超過兩 屆。第二十六條 質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī) 定開展工作。第二十七條 各

10、級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)和權(quán)限，定期召 開市、區(qū)縣（自治縣）兩級(jí)質(zhì)控工作會(huì)議，形成分級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí) 管理、專家參與、 相互協(xié)作的全市醫(yī)療質(zhì)量控制和技術(shù)指導(dǎo)體系。第二十八條 縣區(qū)衛(wèi)生局應(yīng)于每年年初將上一年度本行政 區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心設(shè)置和質(zhì)控工作開展情況報(bào)市衛(wèi)生局。第二十九條 各市級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)收集、匯總、統(tǒng)計(jì)、分 析各級(jí)質(zhì)控中心的質(zhì)控信息，組織質(zhì)控交流，經(jīng)市衛(wèi)生局同意后 發(fā)布全市質(zhì)控信息。第三十條 衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理各質(zhì)控中心的職能行使情 況，對(duì)各質(zhì)控中心實(shí)行定期考核， 每年進(jìn)行一次審核校驗(yàn)， 對(duì)不認(rèn) 真履行中心職能，違反本辦法的質(zhì)控中心予以撤銷或重新確定。第三十一條 縣區(qū)衛(wèi)生局可以根據(jù)本辦法和本行

11、政區(qū)域 質(zhì)控工作需要，制定縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心管理辦法。第三十二條 本辦法由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。- 25 -申請(qǐng)日期 年 月 日附件2咸陽市醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)專業(yè)聯(lián)系電話 咸陽市衛(wèi)生局填寫說明一、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰 易辨。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。二、第 12 頁科技優(yōu)勢(shì)的兩欄項(xiàng)目名稱中需用括號(hào)注明是那一級(jí)別及承 擔(dān)單位排名。三、申請(qǐng)書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。附件：按以下順序裝訂1 、市級(jí)及以上項(xiàng)目清單（包括項(xiàng)目名稱、第一完成人、立項(xiàng)年度、類別 及資助金額）；省（部）級(jí)項(xiàng)目立項(xiàng)批文復(fù)印件。2、省（部）級(jí)科技

12、獎(jiǎng)或市級(jí)二等以上科技獎(jiǎng)清單及獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件。3、國內(nèi)核心期刊、國外期刊發(fā)表論文清單；國際著名的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表過 文章并被 SCI 收錄的醫(yī)學(xué)科技論文清單及相關(guān)證明。4、取得專利清單、專利證書復(fù)印件及臨床應(yīng)用、產(chǎn)業(yè)化證明。5、其他補(bǔ)充說明的文字性材料。- 27 - 28 -、單位基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）專科醫(yī)院（）其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系人總占地面積平方米床位數(shù)張?jiān)诰幦藛T人設(shè)置 科室（寫 名稱）申請(qǐng)專科負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話二、專科情況（一）人員情況 1、總體人員職 稱 結(jié) 構(gòu)總 計(jì) 人 數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員管理人員其他醫(yī)牛護(hù)士技術(shù)人員合計(jì)高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職 稱合

13、計(jì)高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職 稱合計(jì)高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職 稱合計(jì)高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職 稱合計(jì)高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職 稱學(xué) 歷 結(jié) 構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士、研究生學(xué)士、本科專科及其他主 要 人 員 情 況姓名性另U出生年 月學(xué)歷、學(xué) 位職務(wù)、職 稱專業(yè)專科學(xué)會(huì)及省級(jí)及以上 雜志擔(dān)任職務(wù)2、專科負(fù)責(zé)人姓名性另U出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長地址聯(lián)系電話學(xué)術(shù)團(tuán)體、專業(yè)雜志任職情況：專業(yè)工作簡述：科技成就（“十五”以來承擔(dān)項(xiàng)目、獲獎(jiǎng)成果、專利、發(fā)表論著等）：-37 -（二）科技優(yōu)勢(shì)1、專 科 建 設(shè)“九五”以來列為重點(diǎn)學(xué)科/專科（在 括號(hào)內(nèi)填寫通過年份）目前已列為重點(diǎn)學(xué)科/專科（在括號(hào)內(nèi) 填寫通過年份）2、3、國家（市級(jí)（） 省部級(jí)（）國家（市級(jí)（） 省部級(jí)（）主要項(xiàng)目名稱立項(xiàng)年份第幾承擔(dān) 單位主要成果名稱授獎(jiǎng) 部門/ 等級(jí)獲獎(jiǎng)年份第幾完成單位來承擔(dān)