1、DOC格式論文，方便您的復制修改刪減甲狀腺手術中喉上、喉返神經損傷的預防(作者：單位：郵編：)【摘要】 目的 探討甲狀腺手術中喉上、喉返神經損傷的預 防措施。方法 對88例甲狀腺手術治療的病例資料進行分析和總結。 結果無喉上神經損傷病例發生，喉返神經暫時性功能損傷1例(1.14%)。術后3周恢復正常。結論 熟悉喉上、喉返神經的解剖，精 細的手術技巧，可有效防止甲狀腺手術中喉上神經和喉返神經的損 傷。【關鍵詞】 甲狀腺；喉上神經；喉返神經；損傷由于甲狀腺有豐富的血液供應，且喉上神經和喉返神經分別與甲狀腺 上、下動脈關系密切，若術中不慎損傷神經，將影響病的發音。2000擬012009擬01我們共進

2、行甲狀腺手術88例，在熟悉解剖學的 基礎上，對手術方法進行改進，取得滿意的效果，現報道如下。1資料與方法1.1 一般資料 本組88例中男35例，女53例，年齡2872歲。 巨大甲狀腺腺瘤，患側腺葉全切 28例。甲狀腺乳頭狀腺癌，患側腺 葉全切、中央區淋巴結清掃、對側腺葉大部切除 24例，其中10例為再次手術。結節性甲狀腺腫，一側腺葉全切、對側腺葉大部切除18例。原發甲狀腺功能亢進，雙側腺葉大部切除18例。1.2甲狀腺的顯露（1）全麻下肩部墊高，頭部后仰，使下頜與地 面保持垂直狀態。（2）在胸骨上緣一橫指處作與皮紋平行的橫弧形切 口，兩端達胸鎖乳突肌內緣。（3）在頸闊肌下游離皮瓣，上達甲狀軟 骨

3、切跡，下至胸骨上窩和鎖骨上緣，并向四周牽開固定。（4）沿胸鎖乳突肌前緣將該肌與帶狀肌分離，直視下在帶狀肌中下1/3處縫扎頸 前淺靜脈的遠近兩端，在縫扎線之間逐層切斷帶狀肌直至甲狀腺外科 被膜，在內、外被膜間的疏松結締組織間游離帶狀肌群，上至舌骨下 緣，下至胸骨上窩，并向上、下牽開固定。此時，整個甲狀腺的輪廓 便清晰的暴露在手術野內。1.3甲狀腺葉的游離 充分游離甲狀腺葉，使其處于松弛狀態， 有利于甲狀腺上、下極的顯露，在操作時，既不易損傷有關血管造成 出血，又便于保證相關神經不受損傷。我們的具體方法是：（1）緊靠峽部上緣切斷結扎錐體葉（若為癌腫，應將錐體葉切除），顯露峽部上 緣的氣管前筋膜。（

4、2）緊靠峽部下緣切斷結扎氣管前的脂肪組織和血 管，顯露峽部下緣的氣管前筋膜。（3）將峽部從氣管前筋膜游離，緊 靠兩側腺體內側用7號線結扎（縫扎），在兩線間切斷峽部，使氣管前 壁完全暴露。（4）緊靠甲狀腺上極內側腺體的前方用小彎鉗分離、切 斷、結扎甲狀腺懸韌帶。（5）用食指輕柔的在甲狀腺內、外被膜間作 鈍性分離（囊外操作法），游離擬切除的腺葉并向內牽拉，顯露并結扎、 切斷甲狀腺中靜脈。此時，甲狀腺腺葉除了和氣管側方的筋膜及甲狀 腺上、下動脈有牽連外，基本處于游離松弛狀態。1.4喉上神經損傷的防范措施 喉上神經來自迷走神經，多數位 于甲狀腺上動脈主干的后內方，距上極34mm僅少數在甲狀腺上動脈的分

5、支之間通過。如在距上極較遠處結扎、切斷甲狀腺上動脈或 連同周圍組織大塊鉗夾結扎或二次手術因粘連嚴重解剖關系不清或 處理上動脈不慎引起出血時盲目鉗夾止血等，均可引起喉上神經損 傷。內側支（感覺支）距甲狀腺上動脈較遠，分布在喉黏膜上，一旦損 傷可引起飲水嗆咳。外側支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支 配環甲肌，一旦損傷，弓I起聲帶松弛，音調變低。臨床上常見的損傷 發生在外側支，只有甲狀腺上極位置很高時，才可能損傷內側支。因 此，我們同意在手術中不需常規解剖暴露喉上神經的觀點1。具體措施是：（1）緊靠甲狀腺上極作牽引線并向下牽拉，充分顯露出甲狀 腺上極及血管。（2）用“花生米”將上極周圍疏松結締

6、組織推開，顯 露上血管，遠離環甲肌，緊貼上極結扎，切斷上極血管。（3）腺體較大，上極位置過高時，可以緊靠腺體逐一分別結扎上血管諸分支，不 必勉強處理血管主干。若為良性疾病，可先用小彎鉗從上極腺背面穿 過，引出一根7號線，將上極甲狀腺組織結扎、離斷，保留少許上極 的甲狀腺組織。 本組尚未發生喉上神經損傷病例，說明這些措施是 有效可行的。1.5喉返神經損傷的防范措施 喉返神經亦來自迷走神經，白色 有光澤，質地柔韌，直徑為1.52mm沿氣管食管溝內或前面上行， 于甲狀軟骨下角的后方入喉，入喉前（或后）分成前后兩支，支配聲帶的內收和外展。若喉返神經損傷，根據損傷的部位、程度及單側或雙 側等，可引起聲嘶

7、、失音甚至呼吸困難等并發癥。一般情況下，左側 喉返神經解剖位置較為恒定，且在食管氣管溝內前方的表淺部位， 右 側神經則靠近氣管后方，位置變化較多。神經損傷的原因除了術者不 熟悉其解剖特點外，主要是盲目鉗夾、結扎甲狀腺下血管，或甲狀腺 下極周圍組織游離過深或縫扎過深。在用止血鉗做甲狀腺腺葉大部切 除的標志線時，若過度向后深入腺體背面，亦可能傷及喉返神經。本 組僅出現1例暫時性喉返神經功能損傷（1.14%），且為二次手術者， 發生幾率顯著低于文獻資料，我們的防范措施為：（1）熟悉喉返神經的解剖，精細手術操作，不盲目大塊組織鉗夾、切斷和結（縫）扎。（2） 在甲狀腺下極做縫線，向上內牽拉腺體，充分顯露

8、腺體下極，緊貼甲 狀腺組織，即在真被膜的表面分別結扎、切斷甲狀腺最下靜脈和下動 脈的分支，不結扎其主干，同時保留后被膜，在真被膜囊內切除腺葉 （甲狀腺囊內結扎法）。（3）除甲狀腺腫瘤、結節性甲狀腺腫、巨大甲 狀腺腺瘤和胸骨后甲狀腺腫等行腺葉全切除術常規顯露喉返神經外， 對腺葉部分切除者不去顯露神經。甲狀軟骨下角與喉返神經的解剖關 系恒定，是尋找該神經的可靠標志，從該標志前下方約5mm處開始向 前下方解剖12cm,可發現喉返神經分成兩支（或一支主干）入喉， 然后將該神經連同甲狀腺外被膜一起從腺體背側全程游離下來，直至所被切除的腺葉完全與喉返神經分離。（4）在二次手術的病例中，由 于組織粘連，喉返

9、神經很容易被誤認為是條狀的結締組織粘連被離 斷，故必須小心辨認并把其從腺葉側背面游離下來，不要隨意加以離 斷。2結果本組88例甲狀腺手術，未發生喉上神經損傷。僅出現 1例暫時 性喉返神經功能性損傷（1.14%），為二次殘留腺體切除及中央區淋巴 結清掃術病人，手術結束后發現聲音嘶啞，術后3周恢復正常。3討論由于甲狀腺血供豐富且與頸部重要血管神經相毗鄰，在施行甲狀腺腺葉切除時可發生喉上、喉返神經損傷。據文獻資料報道，喉上神 經損傷的發生率為0.3%4.3%,通常在1%右，喉返神經損傷的發 生率為0.3%10.7%，通常在2注右，若為二次手術，可達14.3%1擬3 除了雙側喉返神經同時受損可引起失音

10、及呼吸困難等嚴重的后果外， 喉上神經損傷或單側喉返神經損傷一般不會影響病人的生活和工作， 但對于完全依賴自己發音的人，特別是教師、播音員、演唱者等卻是 災難性的后果，必須引起高度重視。神經損傷的主要原因有：（1）術者未掌握甲狀腺與其相毗鄰的神 經血管的解剖特點。（2）神經在解剖上發生變異或二次手術時由于粘 連位置發生變化。（3）操作粗疏，盲目結扎組織或止血。（4）術后局部 水腫或血腫的壓迫。為此，我們在進行甲狀腺手術時采取以下幾點措 施，有效的防止和降低了神經損傷的發生率：（1）熟悉甲狀腺及與之 毗鄰血管神經的解剖。（2）良好的麻醉（全身麻醉）。 布簾狀帶狀肌 切斷與游離，使整個甲狀腺的輪廓清晰顯露在手術野內。（4）依次切 斷結扎峽部、懸韌帶、甲狀腺中靜脈，使甲狀腺葉充分游離并處于較松弛的狀態，以利甲狀腺上、下極的充分顯露和處理。（5）甲狀腺囊內結扎上、下極血管，既可預防出血，又可防范神經損傷。（6）在甲狀腺真被膜囊內切除腺葉并保留后被膜。（7）遇到創面出血時，不要 盲目鉗夾、結扎，可先用紗布壓迫數分鐘，確認出血處無神經后再小 心結扎。（8）喉上神經不需要常規顯露。但對甲狀腺腫瘤、結節性甲 狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及巨大腺瘤等施行腺葉切除時，必需常規顯露出喉返神經，其中以甲