1、血液凈化1 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 王立新 血液凈化2 l60年代使患者存活下來 l70年代改進某些透析技術減輕并發癥 l80年代充分及個體化透析，提高透析質量 和患者存活質量 l90年代改進透析膜的生物相容性，從分子 生物學方面進行研究 我國正式啟用始于1973年 有經驗的醫院血透患者1年和5年存活率分別達 90%以上和70% 血液凈化3 l把患者血液引出體外，并通過一種凈化裝置， 去除其中某些致病物質，凈化血液，達到治療 疾病的目的。 l包括：血液透析 血液濾過 血液透析濾過 血漿置換 免疫吸附 血液灌流 連續性腎臟替代治療 血液凈化4 l毒素清除原理： 彌散 對流 吸附 l 水的清

2、除原理： 滲透 超濾 血液凈化5 l透析器類型：透析膜的性能、面積 l透析時間 l血液和透析液通過透析器的流量 l跨膜壓 l可通過透析膜的各種溶質的分子量大小 血液凈化6 l急性腎功能衰竭 l慢性腎功能衰竭 l急性藥物或毒物中毒 l其它 血液凈化7 l明顯的水潴留、心力衰竭、急性肺水腫跡象時 l高鉀血癥，血鉀達6.5mmolL以上或心電圖疑有高血鉀 圖形 l 高分解代謝狀態即有嚴重創傷或感染等病因，每日血 尿素氮上升 14.3mmolL或每日血肌酐升高176.8 molL，每日血鉀升高12 mmolL或血碳酸氫 鹽降低2 mmolL l如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌 酐442

3、mmolL、血尿素氮21.4mmolL、二氧化碳結合 率13mmolL l有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等 注意：避免透析過程中發生低血壓、低氧血癥 血液凈化8 指征：多主張肌酐清除率為10mlmin（糖尿病腎病患 者為15 mlmin）左右時即可開始慢性血透治療。 其它參考指標為： l血尿素氮28.6 mmolL(80mgdl) l血肌酐707.2 ummolL(8 gdl) l有高鉀血癥 l有代謝性酸中毒 l 有尿毒癥癥狀 l有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆） l并發貧血、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經 病變及中樞神經系統癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等） 血液

4、凈化9 l能否被血透清除取決于藥物及透析兩方 面因素。 l藥物的特性包括分子量、蛋白結合率、 體內分布容積、脂溶性或水溶性、藥物 的反跳率、電荷性以及與膜的結合率。 l透析因素包括膜的類型、膜面積、透析 液成分、血流量和透析液流量。 血液凈化10 l藥物或毒物可通過彌散轉運透出透析膜 l藥物或毒物呈水溶性或吸收后在血漿水內迅速 達到平衡 l藥物或毒物的藥理作用與其血濃度有直接關系 l透析能夠清除該藥物或毒物的30%以上 血液凈化11 l經常規方法處理后，病情仍見惡化，如 出現昏迷、反射遲鈍或消失、呼吸暫停、 難治性低血壓等 l已知進入體內的毒物或測知血液中毒物 濃度已達致死劑量 l正常排泄毒物

5、的臟器功能明顯減退 l患者有中毒的明顯癥狀和體征 血液凈化12 l安眠鎮靜藥：巴比妥類、安定、冬眠靈、 水合氯醛 l解熱鎮痛藥：水楊酸 類、撲熱息痛 l三環類抗抑郁劑：多慮平 l抗生素類： 氨基糖甙類抗生素、四環素 類、利福平、雷米封、磺胺類 l心血管藥物：洋地黃類、硝普鈉、 l內源性毒素：氨、尿酸等 血液凈化13 l難治性充血性心力衰竭 l急性肺水腫 l肝性昏迷 l肝腎綜合征 l高尿酸血癥 l高膽紅素血癥 l嚴重水、電解質及酸堿平衡紊亂用一般療法難 以生效者 l牛皮癬 血液凈化14 l休克或低血壓 l嚴重出血 l嚴重心腦并發癥如明顯心臟增大伴心功 能減退或腦出血 l嚴重心律失常 血液凈化15

6、 l將自來水中的微粒、離子、細菌和微生 物去掉，提供高純度的水供透析使用。 l透析用水水質直接關系到透析的近期和 遠期并發癥。 l配置：自來水加壓泵砂濾炭濾 軟化反滲貯水箱加壓泵紫外線 消毒透析機 血液凈化16 l是腎功能衰竭患者透析治療的關鍵部 分之一。 l可調鈉透析 血液凈化17 l根據構型分為：管型、平板型、空心纖 維型 l根據膜材料分為： 未改良型纖維素膜、 改良纖維素膜、 人工合成高分子膜 l根據超濾系數分為：低超濾系數透析器、 高通量及高效透析器 血液凈化18 透析膜生物相容性好的指標 l1） 無過敏、炎癥 l2） 無毒性 l3） 無血栓 l4） 無組織破環 l5） 無血漿蛋白酶質

7、、量的變化 l6） 不發生免疫變態反應 l7） 無致癌作用 l8）血-膜接觸，無臨床癥狀 血液凈化19 l對溶質具有較高的清除率 l具有良好的生物相容性 l不允許分子量35000的物質通過 l物理性能穩定 l能耐受蒸汽消毒或消毒劑浸泡 血液凈化20 l臨時性：直接穿刺 臨時雙腔透析導管 l長期性： 動靜脈內瘺 血管移植 長期雙腔透析導管 現主張肌酐清除率4 mg/dl 時開始造瘺（美國腎臟病基金 會1995年3月發布透析質量指導綱要） 血液凈化21 l全身肝素化 l局部肝素化 l邊緣肝素化 l無肝素透析 l低分子量肝素 l局部枸櫞酸鈉抗凝法 l前列腺素抗凝法 血液凈化22 l低血壓 l高血壓

8、l失衡綜合征 l心力衰竭 l致熱反應 l心律失常 l首次使用綜合征 血液凈化23 l心血管系統 l呼吸系統 l消化系統 l血液系統 l神經系統 l腎性骨病 l透析相關性淀粉樣變 l鋁中毒 血液凈化24 1）患者的一般狀況好 2）透析期間無水、電解質改變，體重增長35% 3) BP正常范圍（腎素性高血壓除外） 4) 心胸比50%，老年人60% 5） 透析間期無呼吸困難癥狀 6） 不發生失衡綜合征 7） 不出現嚴重鈣、磷代謝紊亂、繼發性甲旁亢 8） 透前BUN1.01.2 10) B2微球蛋白維持在比較理想范圍內 血液凈化25 1） 無明顯尿毒癥癥狀：惡心嘔吐、乏力、味覺異常、失 眠 2） 容量控

9、制良好：無明顯水鈉潴留、血壓控制良好 3） 貧血控制良好：未用EPO，HCT大于25% 4） 小分子的清除率 5） 良好的營養狀況：SGA A-B級 6） 骨質疾病的良好控制 7） 心血管疾病危險性控制最低 8） 并發癥的控制最低 9） 生活質量（KDQOL）：高-較高 血液凈化26 l殘余腎功能 l心血管穩定性 l蛋白質的攝入量 l體表面積 l 工作量 l 透析器面積和透析液性質 l 透析方式 血液凈化27 l尿素清除指數（KT/V） l蛋白質分解率（PCR） l平均時間尿素濃度（TACurea） l KT/V、PCR、TACurea是相互關聯的三 個指標 血液凈化28 血液流量與透析時間（

10、每周3次） 凈體重kg 血流量(ml/min) T=5h T=4h T=3h 70 200 250 330 60 170 210 290 50 140 180 23 40 140 190 血液凈化29 血液流量與透析時間（每周2次） 凈體重kg 血流量(ml/min) T=6h T=5h 70 300 360 60 260 300 50 220 260 40 170 200 血液凈化30 l血管通路 l透析器 l透析液 l抗凝方法 l血流量 l超濾量 血液凈化31 l血清前白蛋白 29mg/dl l血清白蛋白 40g/L l血清膽固醇 3.9mmol/L l轉鐵蛋白 200mg/dl lIGF

11、-1 300mg/dl lKT/V 1.0 l PCR 1.0g/kg.d lTACurea 50mg/dl l 透析前血BUN低 21.4mmol/L l血肌酐低 l透析前血鉀低 l透析前血磷低 l干體重持續下降 血液凈化32 l攝入足夠熱量 l攝入足夠優質蛋白質 l限制鈉和水的攝入 l限制鉀的攝入 l補充維生素 l補充鈣質 l限制磷 血液凈化33 模仿正常人體腎小球濾過的方式來 清除血漿中的水和溶質，并以補充置換 液的方法模擬腎小管的重吸收功能。 血液凈化34 HD和HF的聯合，并有兩者的優點， 即彌散和對流兩種機制同時清除溶質，在 單位時間內比單獨的HD和HF 清除更多的 中小分子物質。

12、 血液凈化35 l通過體外血液凈化技術，將血漿中諸如自身抗體、免 疫復合物、毒物等大分子物質清除，以減輕此類物質 對機體傷害，逆轉病理過程的一種方法。 l血漿置換去除的致病物質： 1）尿毒癥毒素 2）毒物 3）IgG和IgM類自身抗體，相對分子量為15萬和97萬 4）循環免疫復合物，相對分子量約50萬和300萬 5）過量LDL，相對分子量為240萬 6) 異型蛋白，包括輕鏈、重鏈及免疫球蛋白 血液凈化36 首選的治療方案： 肺出血腎炎綜合征 血栓性血小板減少性紫癜 急性格林巴利綜合征 重癥肌無力 多發性神經病變 高凝血癥（巨球蛋白血癥） 輔助或支持性治療：骨髓瘤 急進性腎小球腎炎3型 血液凈化

13、37 l定義定義：將患者的血液引出體外并經過血 液灌流器，通過具有廣譜解毒效應的吸 附劑，清除體內有害的代謝產物或外源 性毒物，達到血液凈化治療目的的一種 治療方法。 l治療范圍：藥物或毒物血濃度達到致死 量、分子量較大、脂溶性、易與蛋白質 結合并能被灌流器材料吸附。 血液凈化38 l嚴重臨床癥狀：低血壓、低體溫，重要 臟器衰竭 l雖然臨床癥狀不重，但藥物或毒物血濃 度已達致死量 l患者原有肝、腎病，估計解毒功能障礙 l中毒藥物不明，但已出現深度昏迷，一 般治療無效 血液凈化39 1995年，美國圣地亞哥舉行的第一屆國 際定義為：采用每天持續24小時或接近24 小時的一種長時間連續的體外血液凈

14、化療 法以替代受損的腎功能，是以緩慢的血液 流速和或透析液流速，通過彌散/或對流， 進行溶質交換和水分消除的血液凈化療法 的總稱。 血液凈化40 緩慢連續性超濾（SCUF） 緩慢連續性血液透析（SCHD） 緩慢連續性血液濾過（SCHF） 緩慢連續性血液透析濾過（SCHDF） 連續性高流量透析（CHFD） 高流量血液濾過（HVHF） 連續性血漿濾過吸附（CPFA） 日間CRRT 生物人工腎小管 血液凈化41 指那些通常進行12小時或不足12小時 的體外血液凈化療法。包括IHD（間歇血 液透析）、EDD（延長的每日透析）、 SLED（緩慢低效透析） 血液凈化42 l溶質、水等的總清除量大，代謝控制

15、良好； l減少炎癥介質、細胞因子的產生； l膜生物相容性好，溶液無菌、無致熱原； lIHD可能誘導細胞因子產生； l生物合成膜可吸附炎癥介質、內毒素； l對流可清除中、大分子物質； l失衡綜合癥發生率低。 血液凈化43 l經常需要持續抗凝； l乳酸鹽置換液對器官功能衰竭患者不利； l有益物質丟失：營養物質、藥物； l費用昂貴； l尚未證實CRRT可提高患者的預后。 血液凈化44 1）任何原因ARF少尿期需要靜脈營養療法； 2）ARF伴MODS：接受時機無統一認識； 3）ARDS； 4）重癥出血壞死性胰腺炎； 5）體液負荷過多； 6）心臟手術后； 血液凈化45 7）新近心肌梗塞； 8）敗血癥；

16、9）對強心利尿無效的泵衰竭； 10）容量負荷性心力衰竭和急性肺水腫； 11）嚴重電解質紊亂、酸堿平衡失調，特別是代 謝性酸中度，高低鈉血癥； 12） 藥物及毒物中毒。 血液凈化46 l要求：無菌，致熱原、內毒素0.03IU/ml； l原則： 血漿濃度正常的物質，如鈉、氯、糖，其置 換液、透析液濃度應接近生理濃度； 血漿濃度低或不斷消耗的物質，如碳酸氫根、 鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應高于生理 濃度； 1.血漿濃度高或不斷產生的物質，如鉀，其置 換液、透析液濃度應低于生理濃度。 血液凈化47 Port配方： A液：0.9%NS1000ml+10%CaCl2 10ml B液：0.9%NS NS1

17、000ml+50%MgSO4 1.6ml C液：0.9%NS NS1000ml D液：0.9%NS 5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml 上四組液體同步輸入，或ABC液+5%GS1000ml 混合后與5%NaHCO3 250ml以Y型管輸入 血液凈化48 目標： l減輕透析膜和管路對凝血系統激活作用 l維持濾器和管路的有效性 l盡量減少全身出血的發生率 l不影響透析膜和管路的生物相容性 血液凈化49 l用量小，維持體外循環有效時間長； l不影響或改善血濾器膜的生物相容性； l抗血栓作用強而抗凝作用弱； l藥物作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器 內； l檢測方法簡單、方便，最適合床旁進行； l過量時有拮抗劑； l長期使用無嚴重副反應。 血液凈化50 與血管通路有關的即刻并發癥：出血（局部 血腫、血胸）；血氣胸。 與血管通路有關的長期并發癥：感染；假性 動脈瘤；動、靜脈血栓形成、出血等。 技術相關：抗凝引起的出血；體液失平衡： 低血壓或高血容量；低鈉血癥；高血糖；體 溫不升 與體外循環相關的并發癥：血管通路不暢； 管道連接不良；體外循環凝血；濾器破膜、 漏血；塞氣體栓塞；管路脫落；液體和電解 質平衡紊亂。 血液凈化51 l藥物清除途徑 l藥物分布容