1、本word文檔 可編輯 可修改190.腫瘤患者營養支持指南（2017）要點腫瘤患者營養不良的發生率相當高，營養不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會增加并發癥發生率和病死率，降低患者的生活質量，影響患者的臨床結局。腫瘤患者的營養支持已成為腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分。合理、有效地提供營養支持對改善腫瘤患者的預后及生活質量具有積極作用。指南制定方法學相關名詞定義腫瘤患者：診斷為惡性腫瘤，正在或等待接受根治、對癥或姑息治療的患者。腫瘤幸存者：曾患惡性腫瘤但已治愈的患者。癌性惡病質：由多種因素導致的腫瘤患者機體骨骼肌進行性丟失，伴或不伴脂肪含量的下降，這種丟失往往不能通過傳統的營養支持得到完全糾正

2、，并且可以進一步導致多器官功能障礙的臨床綜合征。營養不良：能量、蛋白質和（或）其他營養素缺乏、過剩或失衡導致對人體的形態（體形、體格大小和機體組成）、機體功能和臨床結局產生可以觀察到的不良影響的一種狀態。營養不足：由于能量或蛋白質等營養物質攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養素缺乏或失衡，或由于疾病、創傷、感染等應激反應，導致營養物質消耗增加，從而產生的營養素缺乏。營養風險：是指現存或潛在的與營養因素相關的導致患者不利臨床結局的風險。營養篩查：醫務人員利用快速、簡便的方法了解患者營養狀況，決定是否需要制定營養支持計劃。營養評定：營養專業人員對患者的營養、代謝狀況及機體功能等進行全面檢查和評估，考

3、慮適應證和可能的不良反應，以制定營養支持計劃。營養支持：又稱“營養支持療法”，是指經腸內或腸外途徑為患者提供適宜的營養底物，其目的是使人體獲得足夠營養素以保持新陳代謝正常進行，抵抗疾病侵襲進而改善患者的臨床結局，使其受益。營養支持的含義包括補充、支持和治療三部分，提供的方式包括腸外營養和腸內營養兩種途徑。腸外營養（PN）：經靜脈途徑為無法經消化道攝取或經消化道攝取營養物質不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質及微量元素等營養素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的結構和功能。腸內營養（EN）：經消化道提供營養素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基

4、酸型和短肽型。根據給予方式分為口服和管飼。補充性腸外營養：EN不足時，部分能量和蛋白質等營養素由PN進行補充的混合營養支持方式。口服營養補充（ONS）：是以增加口服營養攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養素和微量營養素的營養液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經口服用。藥理營養：添加-3多不飽和脂肪酸（-3PUFA）、精氨酸、谷氨酰胺等一些具有特殊藥理作用的營養物質，使營養支持的目的不僅是提供機體所需能量及蛋白質等營養素，還包括對機體發揮特殊的藥理作用。免疫營養：添加-3PUFA、精氨酸、核苷酸等一些具有免疫調節作用的營養物質，使營養支持的目的不僅是提供機體所需能量及蛋白質等營養素，還包括調

5、節機體的免疫功能。免疫營養是藥理營養的一種。腫瘤患者營養不良及代謝變化營養不良及機體消耗是腫瘤患者常見的致死因素，直接影響腫瘤的效果，增加并發癥發生率，降低生存質量，甚至影響預后。營養素攝入不足是腫瘤患者營養不良的主要原因，而厭食則是腫瘤患者營養素攝入不足的主要原因。癌性惡病質的發病機制尚未完全明確。癌性惡病質可分為惡病質前期、惡病質期與頑固性惡病質期。腫瘤患者營養支持價值腫瘤患者的營養支持已成為腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分。合理、有效地提供營養支持對大部分營養不良腫瘤患者具有積極意義。營養支持的目的是給機體提供適當的營養底物，減輕代謝紊亂和骨骼肌消耗，改善機體生理及免疫功能，緩解疲勞、厭

6、食等癥狀，降低促炎細胞因子水平，改善機體活力，降低治療中斷的風險，并幫助患者安全度過治療階段，減少或避免由治療引起的副作用，改善癥狀，提高生存質量。營養支持的內容包括：飲食指導、改善攝食、及人工營養支持。推薦意見一、腫瘤患者營養風險篩查及營養評定問題：腫瘤患者如何進行營養風險篩查及營養評定？推薦1：腫瘤患者一經確診，即應進行營養風險篩查及營養評定，包括飲食調查、體重丟失量、體檢、人體測量及實驗室檢查。營養風險篩查及營養評定在腫瘤患者治療過程中應多次進行（證據級別：低；強烈推薦）。推薦2a：營養風險篩查2002（nrs-2002）可作為住院腫瘤患者營養風險篩查工具。營養不良通用篩查工具（MUST

7、）和營養不良篩查工具（MST）是常用的腫瘤患者營養風險篩查工具（證據級別：中；強烈推薦）。推薦2b：腫瘤患者常用的營養評定方法有體重變化、體重指數、主觀綜合評價法（SGA）、患者提供的主觀綜合評價法（PG-SGA）、簡易營養評定（MNA）等（證據級別：中；強烈推薦）。推薦2c：骨骼肌含量是評價腫瘤患者營養不良及癌性惡病質的有效指標，與腫瘤患者生存時間和預后相關（證據級別：低；強烈推薦）。證據及評價：二、腫瘤患者對能量和營養底物的需求問題：如何確定腫瘤患者能量及蛋白質的目標需要量？腫瘤患者營養底物如何選擇？推薦3：腫瘤患者的能量目標需要量推薦按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測

8、定時可按照2530kcal提供（證據級別：中；強烈推薦）。證據及評價：推薦4：腫瘤患者的蛋白質目標需要量為1.02.0gkg-1d（證據級別：中；強烈推薦）。證據及評價：推薦5：提高腫瘤患者膳食和營養支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（證據級別：低；有條件推薦）。證據及評價：推薦6：補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體維生素及微量元素缺乏（證據級別：低；強烈推薦）。證據及評價：三、腫瘤患者的營養支持方式及實施問題：腫瘤患者如何選擇營養支持方式？推薦7：可經口進食腫瘤患者的營養支持應首選強化營養咨詢；當強化營養咨詢使經口進食改善但仍無法滿足機體的營養需求時，則給予ONS（證據級別：

9、中；強烈推薦）。推薦8：無法經口進食或ONS無法滿足機體的營養需求時，應及時給予人工營養（證據級別：中；強烈推薦）。推薦9：腫瘤患者實施人工營養應首選EN；當EN無法實施或不能滿足機體的營養需求或希望在短時間內改善患者營養狀況時，則給予PN（證據級別：中；強烈推薦）。證據及評價：推薦10：無法經口進食或ONS無法滿足機體營養需求時，腫瘤患者EN首選經鼻胃管或鼻腸管喂養；如預計喂養時間4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據級別：低；有條件推薦）。證據及評價：推薦11：長期或重度營養不良的腫瘤患者在實施人工喂養的初期，EN或PN應從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養綜合征（證據級別：低；

10、強烈推薦）。證據及評價：推薦12：病情穩定的腫瘤患者在有條件的情況下，可考慮實施家庭營養支持來滿足機體的營養需求（證據級別：低；有條件推薦）。證據及評價：四、腫瘤患者的圍手術期營養支持問題：哪些腫瘤患者圍手術期需要營養支持？推薦13：中、重度營養不良腫瘤患者可從圍手術期營養支持中獲益（證據級別：中；強烈推薦）。推薦14：預期圍手術期無法經口進食或攝入的能量和蛋白質60目標需要量超過7d的腫瘤患者應接受營養支持（證據級別：中；強烈推薦）。證據及評價：問題：腫瘤患者圍手術期如何實施營養支持？推薦15：無論是行根治還是行姑息手術的腫瘤患者，均應按照加速康復外科（）原則和流程實施圍手術期的營養支持（證

11、據級別：高；強烈推薦）。證據及評價：推薦16：圍手術期接受營養支持的營養不良腫瘤患者，出院后應繼續接受適當的營養支持（證據級別：中；強烈推薦）。證據及評價：推薦17：含精氨酸、-3PUFA、谷氨酰胺、核苷酸等免疫調節成分的免疫增強型EN制劑對頭頸部及上消化道腫瘤手術患者有益（證據級別：中；有條件推薦）。證據及評價：五、接受化療的腫瘤患者的營養支持問題：化療與營養狀況之間的相互影響如何？推薦18：化療可引起食欲缺乏、惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉等一系列不良反應，導致患者營養攝入障礙，引起營養不良（證據級別：中；強烈推薦）。推薦19：患者的營養狀況會影響化療藥物的分布、代謝，營養不良將增加化療相關不良

12、反應發生率，并影響腫瘤對化療的反應（證據級別：中；強烈推薦）。證據及評價：問題：接受化療的腫瘤患者是否需要營養支持？推薦20：化療期間應保證機體充足的營養供應，對于治療前已存在營養不良或營養風險的患者，以及治療期間出現嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應及時給予營養支持（證據級別：中；強烈推薦）。推薦21：接受高劑量化療、造血干細胞及外周干細胞移植（HSCT）的患者需保證充分的營養攝入，經口攝入不足的患者應進行積極的人工營養支持（證據級別：極低；強烈推薦）。證據及評價：問題：接受化療的腫瘤患者如何選擇合理的營養支持方式？推薦22：吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇ONS，進食障礙

13、但胃腸道功能正常或可耐受的患者建議選擇管飼；腸道功能障礙、EN無法施行或無法提供能量與蛋白質目標需要量時應選擇補充性PN或PN（證據級別：低；強烈推薦）。證據及評價：六、接受放療的腫瘤患者的營養支持問題：哪些接受放療的腫瘤患者需要營養支持？推薦23：營養狀況良好的放療患者不推薦常規接受營養支持。存在營養不良或營養風險的腫瘤患者在接受放療時需要進行營養支持（證據級別：中；強烈推薦）。推薦24：放療期間出現嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應及時給予充足的營養攝入，以避免營養狀態惡化和放療中斷（證據級別：中；強烈推薦）。證據及評價：問題：接受放療的腫瘤患者如何進行合理的營養干預？推薦

14、25：放療期間需要通過個體化的營養咨詢確保充足的營養攝入，以避免營養狀態惡化和放療中斷（證據級別：中；強烈推薦）。推薦26：ONS是放療患者EN的首選方式，對放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者或能量、蛋白質攝入不足的患者建議早期行管飼營養支持（證據級別：低；強烈推薦）。推薦27：出現嚴重放射性腸炎和營養吸收不良，EN無法實施或滿足機體需求時應及時行（證據級別：中；強烈推薦）。證據及評價：七、晚期腫瘤患者的營養支持問題：晚期腫瘤患者是否需要營養支持？如何實施？推薦28：晚期腫瘤患者是否需要營養支持應綜合考慮腫瘤預后、患者預期生存時間和生活質量、營養支持的潛在效果及患者和家屬的意愿

15、（證據級別：低；有條件推薦）。證據及評價：八、藥物和藥理營養素的作用問題：是否應用藥物治療腫瘤患者的厭食和早飽？推薦29：可短時間應用糖皮質激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食，可應用促胃腸動力藥物改善腫瘤患者的早飽，但必須考慮可能的不良反應（證據級別：中；有條件推薦）。證據及評價：問題：腫瘤患者營養支持是否需要添加特殊藥理營養素？推薦30：沒有足夠證據支持腫瘤患者在放化療期間可通過補充谷氨酰胺獲益，暫不推薦常規應用谷氨酰胺，也不推薦高劑量化療及HSCT患者接受谷氨酰胺治療（證據級別：低；有條件推薦）。推薦31：化療期間是否補充抗氧化劑需權衡其對正常組織及腫瘤的影響，其效果受腫瘤類型、化療藥物種類、抗氧化劑種類等因素影響，需慎重選擇（證據級別：低；有條件推薦）。推薦32a：不推薦常規補充-3PUFA（證據級別：中；有條件推薦）。推薦32b：伴有營養不良或營養風險的進展期腫瘤患者，放化療期間補充-3PUFA能減少體重丟失、保持瘦體重、改善機體的營養狀態（證據級別：低；有條件推薦）。推薦32c：圍手術期需要的腫瘤患者，可通過添加-3PUFA改善術后短期結局（證據級別：中；有條件推薦）。推薦33：放療患者可從富含-3PUFA、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水