1、本word文檔 可編輯 可修改245.抗凝（栓）門診標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專家共識(shí)（2019）要點(diǎn)抗凝管理是對(duì)接受抗凝治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、全面的干預(yù)。為進(jìn)行專業(yè)化抗凝管理，美國(guó)在二十世紀(jì)70年代開(kāi)設(shè)了醫(yī)藥聯(lián)合或藥師單獨(dú)的抗凝（栓）門診，這一模式得到廣泛推廣，甚至社區(qū)醫(yī)院也開(kāi)展了抗凝（栓）門診服務(wù)。國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開(kāi)設(shè)了抗凝（栓）門診，也有不同形式的門診形式和接診方式，如單獨(dú)藥師門診、醫(yī)師藥師聯(lián)合門診及藥師聯(lián)合門診。接診方式以診室接診為主，亦有電話接診和互聯(lián)網(wǎng)接診的方式，但尚未建立規(guī)范化的操作規(guī)程。1抗凝（栓）門診的意義傳統(tǒng)普通門診管理的抗凝治療往往存在抗凝治療率低、達(dá)標(biāo)率低及患者依從性差等情況，從

2、而導(dǎo)致患者發(fā)生出血和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高。為了規(guī)范抗凝治療，提高患者的依從性，建立專門的抗凝（栓）門診需求凸顯。抗凝（栓）門診是一個(gè)由醫(yī)師、藥師和護(hù)士組成的多學(xué)科小組，建立之初可以由醫(yī)師管理，成熟的抗凝（栓）門診通常由具備藥物治療學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)等專業(yè)知識(shí)的藥師直接指導(dǎo)抗凝治療，對(duì)需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者實(shí)施全程化用藥管理，尤其是高齡、肝腎功能不全、肥胖及低體重等特殊人群需要更加特殊的管理。需要進(jìn)行抗凝管理的疾病類型主要包括瓣膜病、心房顫動(dòng)、靜脈血栓栓塞性疾病，以及其他需要口服抗凝治療的臨床情況（如心肌梗死后左心室血栓）。抗凝（栓）門診模式在很多國(guó)家的發(fā)展日趨成熟。相較于普通門診，抗凝（栓）門診

3、通過(guò)藥師和醫(yī)師的合作，提高了抗凝藥物的有效性、安全性和患者依從性，降低了血栓栓塞和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用，增加了患者滿意度；另外，通過(guò)藥師對(duì)患者直接而詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，患者對(duì)就醫(yī)的滿意度得到了顯著提高。2抗凝（栓）門診人員和基本設(shè)施要求2.1人員資質(zhì)與職責(zé)理想的抗凝（栓）門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備：（1）確定抗凝藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、劑量、療程等，以及為患者進(jìn)行用藥教育的能力；（2）處理特殊人群的抗凝問(wèn)題及不良反應(yīng)的能力等。此外，隨著新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班等）的循證證據(jù)和臨床應(yīng)用越來(lái)越多，也需要相應(yīng)的管理。抗凝（栓）門診藥師應(yīng)為取得抗凝專業(yè)或心血管專業(yè)臨床藥師資格證書的專科臨床

4、藥師，或在上述臨床藥師指導(dǎo)下的通科臨床藥師。藥師的診療內(nèi)容見(jiàn)表1。2.2培訓(xùn)與評(píng)核2.3硬件要求診室、科普宣傳資料、診療流程圖；有條件的醫(yī)院可使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）即時(shí)檢測(cè)（POCT）技術(shù)。2.4訪視系統(tǒng)和患者管理數(shù)據(jù)庫(kù)建議通過(guò)訪視系統(tǒng)回顧并用數(shù)據(jù)庫(kù)記錄患者的就診信息。2.5軟件輔助3抗凝（栓）門診的診療流程與診療內(nèi)容（圖1）抗凝（栓）門診的工作內(nèi)容應(yīng)圍繞患者抗栓藥物治療展開(kāi)，包括用于預(yù)防或治療血栓栓塞的抗凝藥物和抗血小板藥物等。3.1診療過(guò)程3.1.1問(wèn)診和隨訪3.1.2建立檔案3.1.3患者教育和效果評(píng)估針對(duì)患者的抗凝治療方案，應(yīng)根據(jù)患者的文化程度和理解能力等進(jìn)行講解，之后可以考察對(duì)

5、用藥知識(shí)掌握情況，若有不明之處，再進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，確保教育效果，以提高患者依從性。3.1.4與血栓性疾病預(yù)防和治療相關(guān)的檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目為進(jìn)行出凝血疾病的診療，醫(yī)師或經(jīng)授權(quán)的藥師可開(kāi)具與抗凝治療有關(guān)的檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目，包括凝血功能檢測(cè)、肝腎功能檢測(cè)、易栓癥篩查、藥物基因檢測(cè)及凝血因子等，以及下肢靜脈超聲檢查、CT肺動(dòng)脈造影、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等。3.1.5抗凝（栓）治療方案臨床醫(yī)師與合作的臨床藥師共同為患者制定抗凝治療方案，包括所選擇的抗凝（栓）藥物和劑量（可按照固定日劑量或周劑量調(diào)整），抗凝（栓）治療的INR目標(biāo)范圍、療程、服用時(shí)間及方法，并確定該治療方案的持續(xù)時(shí)間和抗凝指標(biāo)監(jiān)測(cè)周期

6、（門診INR監(jiān)測(cè)頻率見(jiàn)表2）。對(duì)于服用華法林患者出現(xiàn)INR異常升高時(shí)，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于發(fā)生大出血并發(fā)癥或INR出現(xiàn)危急值等特殊情況的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行緊急處理，見(jiàn)表3。3.1.6確定復(fù)診時(shí)間3.1.7即時(shí)凝血檢測(cè)為方便患者凝血指標(biāo)的測(cè)定，可在抽血室或診室配備便攜式凝血儀，為患者開(kāi)展POCT等便利的凝血檢測(cè)。鼓勵(lì)有條件的家庭配備便攜式凝血檢測(cè)儀，在充分掌握華法林使用方法的情況下自我監(jiān)測(cè)和自我管理。3.1.8主動(dòng)追訪3.2互聯(lián)網(wǎng)接診（圖2）抗凝互聯(lián)網(wǎng)接診內(nèi)容主要包括健康管理、用藥教育、咨詢及藥物治療方案調(diào)整等。以服用華法林患者管理為例，見(jiàn)圖2。4工作記錄工作記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：患者首次就診時(shí)

7、，藥師進(jìn)行信息登記的內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、疾病和藥物信息、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果、不良事件、診療方案、評(píng)估治療合理性及藥師治療建議等。復(fù)診（隨訪）記錄應(yīng)包括對(duì)之前藥物治療方案有效性和安全性的評(píng)價(jià)、治療方案的調(diào)整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)以及不良事件的處置。5信息化管理抗凝（栓）門診的信息化管理系統(tǒng)包括能夠進(jìn)行患者診療信息存儲(chǔ)、統(tǒng)計(jì)、分析、調(diào)取的數(shù)據(jù)庫(kù)，臨床診療決策輔助工具，以及實(shí)現(xiàn)患者院外自我監(jiān)測(cè)及長(zhǎng)期隨訪的移動(dòng)管理工具。5.1數(shù)據(jù)庫(kù)具備數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、處理及分析的數(shù)據(jù)庫(kù)便于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)管理，也提供臨床實(shí)踐和科研工作的基礎(chǔ)。5.2臨床診療決策支持系統(tǒng)臨床診療決策支持系統(tǒng)通常納入具備公式、評(píng)分、量表和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

8、的醫(yī)療計(jì)算工具，以及整合了最新指南和臨床研究結(jié)果的數(shù)據(jù)庫(kù)等。5.3移動(dòng)隨訪管理系統(tǒng)6抗凝（栓）門診的風(fēng)險(xiǎn)控制與防范6.1風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素通常包括主觀因素和客觀因素。主觀方面包括醫(yī)務(wù)人員獲取患者信息不全面、遺漏需要宣教的要點(diǎn)、專業(yè)能力和溝通能力不足、忽略患者的合法權(quán)利（如安全保障權(quán)、知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)、隱私權(quán)）等；患者方面包括治療期望值過(guò)高、因疾病導(dǎo)致的心理或經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大、不信任醫(yī)務(wù)人員，以及不積極配合治療等。客觀方面的因素主要考慮法律風(fēng)險(xiǎn)。缺乏明晰的藥師醫(yī)療決策權(quán)和處方權(quán)依然是阻礙藥師門診發(fā)展關(guān)鍵因素，因此藥師需要與醫(yī)師密切合作。臨床藥師在探索實(shí)施合作模式時(shí)，除了獲得合作醫(yī)師的授權(quán)，最重要的是法律法規(guī)的支持。6.2風(fēng)險(xiǎn)控制與防范抗凝（栓）門診藥師應(yīng)具備相