1、本word文檔 可編輯 可修改296.甲狀腺癌診療規范（2018年版）要點一、概述甲狀腺癌（ThyroidCancer）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。近年來，全球范圍內甲狀腺癌的發病率增長迅速，據全國腫瘤登記中心的數據顯示，我國城市地區女性甲狀腺癌發病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續增長。根據腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）以及甲狀腺未分化癌（ATC），其中PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的85%90%，而PTC和FTC合稱分化型

2、甲狀腺癌（DTC）。二、診療技術和應用（一）高危人群的監測篩查有如下病史時需要高度警惕甲狀腺癌，盡早進行篩查：童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史；DTC、MTC或多發性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如多發性錯構瘤綜合征、Carney綜合征、沃納綜合征和加德納綜合征）等的既往史或家族史。（二）臨床表現1.癥狀大多數甲狀腺結節患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發現甲狀腺小腫塊。合并甲狀腺功能異常時可出現相應的臨床表現，如甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退。晚期局部腫塊疼痛，可出現壓迫癥狀，常可壓迫氣管、食管，使

3、氣管、食管移位。腫瘤局部侵犯重時可出現聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經受壓引起霍納綜合征，侵犯頸叢可出現耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。2.體征甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結節，結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質地硬，邊界不清，初起可隨吞咽運動上下移動，后期多不能移動。若伴頸部淋巴結轉移，可觸診頸部淋巴結腫大。3.侵犯和轉移（1）局部侵犯：（2）區域淋巴結轉移：（3）遠處轉移：4.常見并發癥大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，生長相對較緩慢，極少引起并發癥。（三）實驗室檢查1.實驗室常規檢查甲狀腺癌實驗室常規檢查包括血常規、肝腎功能等其他必要的實驗室檢查。如需進行有創檢查或手術治療的患者

4、，還需要進行凝血功能等檢查。甲狀腺癌患者通常可伴有鈣、磷和鎂等離子的代謝異常，血清鈣磷鎂水平測定，有助于甲狀腺功能的評估。對需要將促甲狀腺激素（TSH）抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者（特別是絕經后婦女），根據醫療條件酌情評估治療前基礎骨礦化狀態并定期監測；可選用血清鈣/磷、24小時尿鈣/磷、骨轉換生化標志物測定。2.甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標志物檢查（1）甲狀腺激素檢測：（2）甲狀腺自身抗體檢測：（3）甲狀腺癌瘤標志物檢測：包括甲狀腺球蛋白（Tg），降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。（4）用于診斷的相關分子檢測：（四）超聲檢查1.結節的良惡性鑒別甲狀腺結節惡性征象中特異

5、性較高的為：微小鈣化、邊緣不規則、縱橫比1；其他惡性征象包括：實性低回聲結節、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結異常超聲征象等。頸部淋巴結異常征象主要包括：淋巴結內部出現微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質分界不清等。對甲狀腺結節及淋巴結的鑒別能力與超聲醫師的臨床經驗相關。2.超聲引導下細針穿刺活檢（US-FNAB）FNAB利用細針對甲狀腺結節進行穿刺，從中獲取細胞成分，通過細胞學診斷對目標病灶性質進行判斷。US-FNAB可提高取材成功率和診斷準確率，同時有利于穿刺過程中對重要組織結構的保護及判斷穿刺后有無血腫，推薦作

6、為進一步確定甲狀腺結節良惡性的診斷方法。（1）甲狀腺結節US-FNAB的適應證：（2）US-FNAB的排除指征：（3）甲狀腺結節US-FNAB的禁忌證：3.隨訪中的超聲檢查對于未行手術治療的患者超聲隨訪中應注意原結節體積是否增大或出現前述惡性征象。（五）影像學檢查1.電子計算機斷層成像（CT）CT掃描對評價甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結構如氣管、食管、頸動脈的關系及有無淋巴結轉移有重要價值。由于甲狀腺病變可侵入上縱隔或出現縱隔淋巴結腫大，故掃描范圍應常規包括上縱隔。CT對中央組淋巴結、上縱隔組淋巴結和咽后組淋巴結觀察具有優勢，并可對胸骨后甲狀腺病變、較大病變及其與周圍結構的關系進行觀察，可清晰

7、顯示各種形態大小的鈣化灶，但對于最大徑5mm結節及彌漫性病變合并結節的患者觀察欠佳。對于甲狀腺再次手術的病例，了解殘留甲狀腺、評估病變與周圍組織的關系及評價甲狀腺局部及頸部的復發很有幫助。2.磁共振成像（MRI）可評價病變范圍及與周圍重要結構的關系。通過動態增強掃描、DWI等功能成像可對結節良、惡性進行評估。其不足在于對鈣化不敏感，檢查時間長，易受呼吸和吞咽動作影響，故甲狀腺MRI檢查不如超聲及CT檢查普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應用不多。3.正電子發射計算機斷層成像（PET-CT）不推薦作為甲狀腺癌診斷的常規檢查方法，對于下列情況，有條件者可考慮使用：DTC患者隨訪中出現Tg升高（10n

8、g/ml），且131I診斷性全身顯像（Dx-WBS）陰性者查找轉移灶；MTC療前分期以及術后出現降鈣素升高時查找轉移灶；甲狀腺未分化癌療前分期和術后隨訪；侵襲性或轉移性DTC患者進行131I治療前評估（表現為PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，難以從131I治療中獲益）。4.甲狀腺癌功能代謝顯像甲狀腺癌功能代謝顯像原理是利用甲狀腺癌細胞對一些放射性顯像藥具有特殊的攝取濃聚機制，將這些顯像物引入體內后可被甲狀腺癌組織攝取和濃聚，應用顯像儀器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT進行掃描，獲取病灶位置、形態、數量及代謝等信息進行定位、定性、定量分析。目前臨床上多使用99mTcO4-進行甲

9、狀腺顯像。（六）聲帶功能評估1.術前評估2.術后評估（七）甲狀腺癌細胞病理診斷規范（八）甲狀腺癌組織病理診斷規范1.重要性及目的2.術前穿刺病理診斷3.術中冰凍病理診斷4.術后石蠟病理診斷（九）鑒別診斷1.甲狀腺腺瘤：2.結節性甲狀腺腫：3.亞急性甲狀腺炎：4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（又稱橋本甲狀腺炎）：5.纖維性甲狀腺炎：三、甲狀腺癌的診斷：分類和分期（一）甲狀腺癌的組織學分類（二）甲狀腺癌的分期四、甲狀腺癌的外科治療和常見并發癥（一）甲狀腺癌的外科治療1.治療原則DTC的治療以外科治療為主，輔以術后內分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC以外科治療為主，某些情

10、況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療，少數患者有手術機會，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預后很差、生存時間短。同時需要注意，腫瘤治療的個體化很重要，每一個患者病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性。2.分化型甲狀腺癌的外科治療（1）原發灶的處理（2）區域淋巴結的處理3.MTC的外科治療對于MTC，建議行全甲狀腺切除。4.未分化癌外科治療少數未分化癌患者就診時腫瘤較小，可能有手術機會。多數未分化癌患者就診時頸部腫物已較大，且病情進展迅速，無手術機會。5.圍手術期治療（二）常見的術后并發癥1.出血2.喉返神經損傷、喉上神經損傷3.甲狀旁腺功能減退4.感染5.淋巴漏6.局部積液

11、（血清腫）7.其他少見并發癥五、分化型甲狀腺癌的131I治療（一）DTC術后死亡危險分層及復發危險分層1.低風險分層2.中風險分層3.高風險分層（二）131I治療指征1.2020ATA指南對高危復發危險分層患者強烈推薦131I治療。2.對中危分層患者可考慮131I治療，但其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌灶較小或淋巴結轉移個數少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險因素的中危患者經131I治療后未能改善總體預后，可不行131I治療。3.對低危分層患者，不推薦行131I治療。4.2020ATA指南對低危人群中淋巴結受累5個（無節外侵犯、累及0.2cm）者，已不再推薦行131I治療。但若從便于

12、通過監測血清Tg水平及131I全身顯像后續隨訪的角度來看，可行131I清甲治療。（三）131I治療禁忌證1.妊娠期或哺乳期婦女2.計劃6個月內妊娠者。（四）131I清甲治療劑量1.推薦采用30mCi進行中、低危患者的清甲治療。2.對于伴有可疑或已證實的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學亞型（高細胞型、柱狀細胞型等）但無遠處轉移的中、高危患者，推薦131I輔助治療劑量為150mCi。3.對于甲狀腺未近全切術后，需要清灶治療的患者，考慮使用較高劑量的131I。4.頸部殘留手術未切除的DTC組織、伴發頸部淋巴結或遠處轉移，但無法手術或患者拒絕手術的、全甲狀腺切除術后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高

13、者，清甲治療同時應兼顧清灶治療，131I劑量為100200mCi。對于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者，可酌情減少131I劑量。（五）TSH抑制治療的目標1.對于高危患者，初始TSH應控制在0.1mU/L。2.對于中危患者，初始TSH應控制在0.10.5mU/L。3.對于未檢出血清Tg的低危患者，不論是否已行131I清甲治療，TSH應控制在0.52mU/L。4.對于已行131I清甲治療并且低水平Tg的低危患者，或未行131I清甲治療、Tg水平稍高的低危患者，TSH應控制在0.10.5mU/L。5.對于腺葉切除患者，TSH應控制在0.52mU/L。6.對于影像學療效不滿意（S

14、IR）的患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，TSH應無限期控制在0.1mU/L。7.對于血清學療效不滿意（BIR）的患者，根據初始ATA危險分層、Tg水平、Tg變化趨勢以及TSH抑制治療的不良反應，應控制TSH在0.10.5mU/L。8.對于初始評為高危，但治療反應為滿意（臨床或血清學無病狀態）或療效不明確的患者，TSH控制在0.10.5mU/L最多5年，并隨后降低TSH抑制程度。9.對于治療反應為滿意（臨床或血清學無病狀態）或療效不明確的患者，特別是復發危險為低危者，TSH控制在0.52mU/L。10.對于未行131I清甲治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性T

15、g較低或未檢出，并且Tg或TgAb未呈增高趨勢，TSH控制在0.52mU/L。（六）局部或遠處轉移患者的應用131I清灶治療的原則（七）Tg陽性131I全身掃描陰性患者的治療原則六、甲狀腺癌的放射治療甲狀腺癌對放射治療敏感性差，單純放射治療對甲狀腺癌的治療并無好處，外照射放療僅在很小一部分患者中使用。放射治療原則上應配合手術使用，主要為術后放射治療。（一）放射治療指征1.高分化的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌2.髓樣癌3.未分化癌（ATC）4.甲狀腺癌遠處轉移病灶姑息放療（二）外照射技術1.放療前應詳細檢查以明確腫瘤的具體清況，為靶區的制定作準備2.照射劑量3.外照射的并發癥七、甲狀腺癌的全身治療內科

16、治療對部分對放射性碘治療不敏感并出現遠處轉移患者和甲狀腺未分化癌有效。化療對分化型甲狀腺癌療效差，靶向治療更為重要；而對甲狀腺未分化癌主要的內科治療是化療。（一）分子靶向治療1.分化型甲狀腺癌存在血管內皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達和諸如RET異位、BRAFV600E突變、RAS點突變等變異。作用于這些靶點的多激酶抑制劑可延長中位無進展生存期，并使部分患者的腫瘤縮小。2.對于進展較迅速，有癥狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌和Hürthle細胞癌）患者，可考慮使用多激酶抑制劑索拉非尼。索拉非尼在我國獲批的適應證是：局部復發或轉移的進展性的放

17、射性碘難治性（RAI）分化型甲狀腺癌。3.對于進展較迅速，有癥狀的晚期甲狀腺髓樣癌患者，國外指南推薦vandetanib和cabozantinib。（二）化學治療對于A期和B期甲狀腺未分化癌，可考慮在放療基礎上加用化療。化療可以與放療同步使用，也可在放療后輔助性給予。使用的藥物包括紫杉類、蒽環類和鉑類，具體方案見表6。同步化放療時，化療方案推薦采用每周方案。對于C期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療。推薦用于C期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯合鉑類、多西紫杉醇聯合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥。具體方案見表7。八、甲狀腺癌的中醫中藥治療九、甲狀腺癌多學科綜合治療模式和隨訪（一）甲狀腺癌的

18、多學科綜合治療模式甲狀腺癌的治療、隨訪過程中應以外科為主導。根據患者不同病情與核醫學科、內分泌科、放療科、腫瘤內科等共同協商制訂個體化的綜合治療方案。1.對于低危分化型甲狀腺癌患者，外科手術+術后的外源性甲狀腺素的替代治療或TSH抑制治療即可。2.對于遠處轉移高危分化型甲狀腺癌患者，外科手術+術后131I治療+術后TSH抑制治療是主要的綜合治療模式。3.對于不可手術切除的局部病灶，可以考慮局部射頻消融或外照射。4.甲狀腺髓樣癌的治療應以外科治療為主，不需要TSH抑制治療，但需要甲狀腺素補充治療。5.對于甲狀腺未分化癌，如果無遠處轉移和氣道梗阻，可首選外照射+手術/手術+外照射。外科的作用主要是解除氣道梗阻（氣管切開），在條件許可的情況盡量切除腫瘤。（二）甲狀腺癌的術后隨訪對甲狀腺癌患者進行長期隨訪的目的在于：對臨床治愈者進行監控，以便早期發現復發腫瘤和轉移；對DTC復發或帶瘤生