1、腦出血患者的抗血小板聚集治療 目錄目錄 1.腦出血后是否可以抗血小板治療？ 2.目前研究現狀與指南 3.治療方案的選擇 腦出血腦出血：原發性非外傷性腦實質內原發性非外傷性腦實質內出血出血。 抗血小板聚集治療：屬于抗血小板聚集治療：屬于抗血栓抗血栓形成的治療。形成的治療。 ? 是否這么簡單 由于腦出血后幸存患者通常存在需要進行治療的缺血 性卒中危險因素（如：高血壓病），因此也面臨缺血 性卒中風險。 腦出血 高血壓病高血壓病 顱內動脈瘤 腦動脈畸形 腦動脈炎 腦底異常血管網癥 血液病 抗凝及溶栓治療抗凝及溶栓治療 淀粉樣血管病 腦梗塞 高血壓病高血壓病 動脈粥樣硬化 糖尿病 高血脂 冠心病 兩難：

2、 抗血小板治療增高腦出血復發風險 不抗抗血小板治療增高腦梗塞風險 如何去選擇治療方案？ 查資料與臨床治療指南 目錄目錄 1.腦出血后是否可以抗血小板治療？ 2.目前研究現狀與指南 3.治療方案的選擇 反對支持 1. 腦出血（ICH）幸存者始終面臨ICH復發的巨大風險。 2. 不同部位ICH的病因存在差異。幕上深部結構(基底節和丘腦)ICH以長期 高血壓導致深穿支慢性血管損傷為主要病因，而腦葉ICH(尤其是老年腦葉 ICH)通常提示與腦淀粉樣血管病(CAA)有關。 3.雖然大量證據提示CAA可導致缺血性和出血性卒中，但并無支持抗血小 板藥能有效預防CAA相關性缺血生卒中的強有力證據。 4. 阿司

3、匹林治療會使確診或高度疑似CAA患者的ICH復發風險增高4倍。 5. 在ICH發病前曾經服用阿司匹林的患者基線血腫體積增大27。 6. 目前始終缺乏針對CAA患者服用阿司匹林與ICH復發風險的基于人群的 前瞻性隨機試驗資料。 7. Gathier等 對一個小樣本抗凝治療相關性ICH患者隊列進行的隨訪表明， 不論是重啟抗凝治療，還是開始抗血小板治療，均有導致包括ICH在內的 任何卒中風險增高的趨勢。 8.基于社區的大樣本鹿特丹研究顯示，抗血小板治療會顯著增高CMBs風 險 。針對ICH患者進行的研究顯示，服用阿司林者深部CMBs風險顯著增 高。 9. Soo等 對接受單一抗栓藥治療的908例急性

4、缺血性卒中患者隨訪26個月 發現，基線CMBs陽性患者后來發生ICH的比率顯著高于基線CMBs陰性患 者。 反對支持 支持 1.高血壓性ICH患者應長期服用阿司匹林已達成共識，只是CAA患者(尤其是 罹患ICH的患者)是否應用阿司匹林一直存在爭論。 2.雖然服用阿司匹林的腦葉ICH幸存者的ICH復發風險非常高，但與腦葉 ICH后幸存患者的ICH復發風險增高并無肯定的相關性。 3. CAA未必會導致ICH，而且CAA患者發生的ICH并非總是由CAA所致。 4.服用阿司匹林與ICH風險增高相關，但這種增高的風險似乎很低(阿司匹林 治療10 000例患者可增加12例出血性卒中). 5.盡管現有的資料

5、支持應限制CAA患者服用阿司匹林，但這種支持不具壓倒 性。 6. Flynn等 對417例ICH幸存患者出院后應用抗血小板藥與預后事件進行了 隨訪分析。結果顯示，這些患者的繼發性缺血事件(缺血性卒中和心肌梗死) 比復發性ICH更多見，提示抗血小板治療帶來的預防缺血事件的益處可能超 過ICH復發風險的增高。 7.日本的一項研究顯示，盡管服用阿司匹林與CMBs顯著增高相關，但這種 相關性在校正高血壓后消失 8.由Kwa等 完成的一項研究則得出了不同的結論，對397例TIA和小卒中患 者進行為期38年的隨訪顯示，雖然抗凝或抗血小板治療可使基線CMI3s 陽性患者的卒中風險進一步增高，但有癥狀ICH風

6、險的增高并未達到統計學 意義。 9. ，ICH后服用阿司匹林并不會顯著增高有癥狀ICH風險。在ICH發病后重 啟阿司匹林治療不會顯著增高ICH復發風險。 10. Chong等 的研究顯示，在任何ICH發病后重新開始阿司匹林治 療的患者全部血管事件(缺血性和出血性)減少一半。 11.對104例腦葉ICH患者隨訪3年，期間共發生29例復發性ICH，多變量分 析顯示在ICH發病后服用阿司匹林與ICH復發相關，但這種相關性主要源于 CMBs的增加 。 12.賈偉華等研究，既往有過腦出血的缺血性卒中患者，通過APD進行缺血 性卒中二級預防可獲益，再發腦出血未見增多。 13. 美國麻省總醫院神經內科的Vi

7、swanathan等進行了一項單中心前瞻性隊 列研究，腦出血后的抗血小板藥應用較為普遍，并且似乎不會增加腦出血 復發風險。 14.王志敏等認為既往腦出血患者發生腦梗死后，急性期及二級預防中使用 抗栓藥物不增加腦出血風險及病死率。 均未提及腦出血后的抗血小板治療，同時很多抗血小板治療的臨床研究試 驗中，都將腦出血患者排除在入選標準之外 指南意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關性腦出血；INR值升高 的口服抗凝藥相關的腦出血應終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血 因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K；凝血酶原復合物(PCC)可以作為 新鮮冰凍血漿的替代治療；如缺血性卒中的風險小，而淀

8、粉樣腦血管病風險 高，或者神經系統功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多；如血 栓性疾病風險大，可在腦出血的第710天重新使用華法林；治療溶栓相關 腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板。 急性腦出血治療推薦意見 抗凝和纖溶抗凝和纖溶相關腦出血處理推薦意見：相關腦出血處理推薦意見： 是否恢復抗血栓治療取決于繼發血栓風險，腦出血復發是否恢復抗血栓治療取決于繼發血栓風險，腦出血復發 風險及患者的總體狀態風險及患者的總體狀態 如缺血性卒中風險小，出血風險高（如淀粉如缺血性卒中風險小，出血風險高（如淀粉 樣腦血管病），建議抗血小板治療樣腦血管病），建議抗血小板治療(級推薦級推薦 ，B級證據級證據)

9、 如血栓性疾病風險大，可在腦出血的第如血栓性疾病風險大，可在腦出血的第710 天重新使用華法林天重新使用華法林(級推薦，級推薦，B級證據級證據)； 也未對抗血小板治療做出具體建議 自發性腦葉出血的復發風險相對較高，因此建議避免使用長期抗凝治療作為非瓣膜性心房 顫動的治療方法(II a級推薦，B級證據)。非腦葉出血后可考慮抗凝治療，所有ICH后均可 考慮抗血小板治療，特別是在有確切適應證需要這些藥物治療時(II b級推薦，B級證據)。 (與前版指南相同) 腦內出血包括腦葉和腦深部出血兩種 腦葉 出血 腦深 部出 血 指發生于大腦皮下的白質出血 主要病因：腦淀粉樣血管病(CAA) 指基底節、腦干出

10、血 主要病因：高血壓病 高血壓腦出血 因長期的高血壓和腦 動脈硬化使腦內小動 脈因發生病理性的改 變而破裂出血。 在各種非損傷性腦出 血的病因中，高血壓 占左右。 高血壓性腦出血的兩大病理基礎 一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化的原因之一， 又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變 脆弱，易于破裂； 另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導 致腦動脈產生一些特殊的病理變化，如形成微小微小 動脈瘤動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少 發現）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成 夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血 腦淀粉樣血管病性腦出血 自身免疫性疾病 有人稱為“免疫性血管

11、病” 腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使 小動脈與毛細血管的通透性發生改變，促使血 清中淀粉樣物質沉積在腦組織中與血管壁上。 好發老年人，但家族性CAA除外 年齡依賴性，50歲后增多，40%伴發AD，而AD中 82-96%有CAA。 輕度CAA常存在于正常的老年腦中，而無癥狀， 重度CAA可反復多發腦葉出血，癡呆及其他神經 系統綜合征 70歲以上的顱內出血占15-20%，在腦葉出血中占 1/3-1/2 是高血壓和動脈瘤之后的第三位自發腦出血病因 臨床可表現為：腦出血、癡呆、腦梗塞 腦淀粉樣血管病性腦出血 腦葉出血 腦深部出血 特別是合并認知功能下降的患者 抗凝治療 特別是合并高血壓、糖尿

12、病、冠心病的患者 抗血小板治療 避免 可考慮 可考慮 建議 目錄目錄 1.腦出血后是否可以抗血小板治療？ 2.目前研究現狀與指南 3.治療方案的選擇 何時進行抗血小板治療 指南上均未找到明確建議，我們的經驗： 1.腦出血后一個月 2.復查頭顱CT未見新發出血 ICH患者發生血栓栓塞性疾病的風險很高 。在證實出血停止之后，臥床的ICH患者 在發病14 d后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預防靜脈血栓栓 塞(11 b級推薦，B級證據)。(修訂自前版指南) 在一項ICH神經保護研究的安慰劑組中，抗血小板藥的使用與血腫增大 和臨床轉歸無關 。 然而，其他研究卻提示，根據血小板功能分析測定的

13、血小板功能異常可 能與血腫增大和臨床轉歸有關 。 在血小板計數正常但正在服用抗血小板藥或血小板功能異常的患者中， 輸血小板或其他制劑的安全性和療效尚不清楚。 有關先前使用抗血小板藥或血小板功能障礙對ICH血腫增大和 臨床轉歸影響的研究得出了相互矛盾的結果。 指南意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關性腦出血；INR值升高 的口服抗凝藥相關的腦出血應終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血 因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K；凝血酶原復合物(PCC)可以作為 新鮮冰凍血漿的替代治療；如缺血性卒中的風險小，而淀粉樣腦血管病風險 高，或者神經系統功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多

14、；如血 栓性疾病風險大，可在腦出血的第710天重新使用華法林；治療溶栓相關 腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板。 口服抗凝治療與ICH轉歸不良 和復發風險增加有關，由此提出了在初次 ICH發病后應用抗凝治療預防血栓栓塞并發癥的益處及其風險之間的權衡 問題。 對于一例年齡為69歲、既往有腦葉出血病史的非瓣膜性心房顫動患者， Markov模型預測長期抗凝治療會縮短其質量調整生存期，原因是腦葉出 血后的復發風險高。深部半球出血后進行抗凝治療的結果尚不完全清楚， 這與觀察終點是血栓栓塞還是ICH復發有關。 抗血小板藥對抗血小板藥對ICH復發和病情嚴重程度的影響似乎遠遠不及抗凝治療復發和病情嚴重程度的

15、影響似乎遠遠不及抗凝治療 。 提示抗血小板治療可能是提示抗血小板治療可能是ICH后抗凝治療的一種更加安全的替代選擇。后抗凝治療的一種更加安全的替代選擇。 ！ 腦出血后的抗血小板聚集治療情況復雜 目前尚無“傻瓜式”指南 更多的需憑借醫師個人判斷 治療前一定要慎重 T H A N K Y O U 謝謝 參考文獻：參考文獻： 1. Lewis, B, Morgenstern,等. 自發性腦出血治療指南美國心臟協會自發性腦出血治療指南美國心臟協會/美國卒中協會對醫療美國卒中協會對醫療 衛生專業人員發布的指南衛生專業人員發布的指南J. 國際腦血管病雜志, 2010, 18(8):561-580. 2.

16、曹貴方. 中國急性腦出血治療指南推薦意見（中國急性腦出血治療指南推薦意見（2011年修訂版）解讀年修訂版）解讀J. 中國全科醫學： 醫生讀者版, 2012, (10):24-26. 3. 中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組. 缺血性腦血管病介入治療抗血小缺血性腦血管病介入治療抗血小 板策略中國專家共識板策略中國專家共識J. 中華醫學雜志, 2015. 4. 中華醫學會心血管病學分會. 抗血小板治療中國專家共識抗血小板治療中國專家共識J. 中華心血管病雜志, 2013, 41. 5. 王志敏, 王雷. 抗血小板治療對伴腦出血史的腦梗死患者急性期及二級預防的安全性評抗血小板治療對伴腦出血史的腦梗死患者急性期及二級預防的安全性評 價價J. 中華老年醫學雜志, 2010, 29(9):718-720. 6. 賈偉華, 周立春. 伴腦出血史的缺血性卒中患者使用抗血小板藥物二級預防的調查伴腦出血史的缺血性卒中患者使用抗血小板藥物二級預防的調查J. 中華神經科雜志, 2010, 43(12):828-831. 7. 李江, 勵勇, 陳芙庭,等. 急性缺血性腦卒中溶栓后腦出血急性缺血性腦卒中溶栓后腦出血J. 中華神經醫學雜志, 2014