1、 DLBCL的定義的定義 彌漫大彌漫大B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤( (DLBCL) )為侵為侵 襲性大襲性大B B淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。 腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大，腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大， 細胞體積大于正常淋巴細胞的兩倍。細胞體積大于正常淋巴細胞的兩倍。 未分類的:6% 毛細胞白血病: 0% 脾邊緣區淋巴瘤: 1% 淋巴漿細胞性淋巴瘤: 1% 伯基特淋巴瘤: 2% 淋巴結邊緣區淋巴瘤: 1% 原發性中樞神經系統淋巴瘤: 3% 常見的常見的 B-B-非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 LPIS,李小秋教授 DLBCL的臨床特征的臨床特征 l 發生于任

2、何年齡，發生于任何年齡，高峰為高峰為50-70歲，男稍多于女歲，男稍多于女 l 淋巴結腫大。淋巴結腫大。40% 病變于結外，包括胃腸、病變于結外，包括胃腸、 皮膚、皮膚、CN系統、軟組織和各臟器系統、軟組織和各臟器 l 多為臨床多為臨床III-IV期期 l 預后與年齡、分期、風險分組、預后與年齡、分期、風險分組、LDH等有關等有關 l 分子學或免疫組化亞型與預后相關：分子學或免疫組化亞型與預后相關：GCB型型 預后好于預后好于 非非GCB。 DLBCL 診斷診斷 典型的免疫表型：典型的免疫表型： 泛泛B細胞表型：細胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3- 生發中心型：生發中心型：C

3、D10+或或BCL-6+，IRF4/MUM1- 非生發中心型非生發中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或或BCL-6-、IRF4/MUM1- 診斷有賴于病理檢查診斷有賴于病理檢查 l 初次診斷推薦切除或部分切除活檢 l 針刺活檢僅限于無法進行切除活檢時 需聯合免疫組化、流式、PCR技術等 l 免疫組化病理分型對臨床預后的指導意義仍有爭議 DLBCL的分期的分期 Ann Arbor/Cotswords分期系統分期系統 I期侵犯單個淋巴結區域 (I) 侵犯單個結外部位 (IE) II期侵犯2個或2個以上淋巴結區域，但均在膈肌的同側 (II)，可伴有同側的局限性結外器官侵犯 (IIE) III

4、期膈肌上下淋巴結區域均有侵犯 (III)，可伴有結外器官 侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或兩者均侵犯 (IIIES) IV期在淋巴結、脾臟和咽淋巴環之外，一個或多個器官或 組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結腫大等 Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6 DLBCL的體能狀態評分的體能狀態評分 ECOG ( (美國東部腫瘤協作組美國東部腫瘤協作組) )評分評分 0正常生活 1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理 250%以上時間不需要臥床，偶爾需要照顧 350%以上時間需要臥床，需要特殊照顧 4臥床不起 DLBCL的預后判斷的預后判斷

5、 國際預后指數(IPI) 風險分組風險分組風險數風險數5年年DFS5年年OS 低危0-170%73% 低-中危250%51% 高-中危349%43% 高危4-540%26% 年齡調整的國際預后指數(aaIPI) 風險分組風險分組風險數風險數5年年DFS5年年OS 低危056%83% 低-中危144%69% 高-中危237%46% 高危321%32% 年齡： 60歲 體能狀態評分： 2-4 LDH： 正常值 結外受累部位： 1個 疾病分期： III或IV期 適用于年齡1個 疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognost

6、ic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:98794 DLBCL的分層標準的分層標準 aaIPI =0 無大包塊無大包塊 9% 年輕年輕 ( 1.6cm l 乙肝相關檢查、DNA拷貝，拷貝，HIV。丙肝檢查只需高?；颊咧袡z測 l 影像學檢查 所有患者做頸、胸部、腹部、盆腔CT。 推薦做PET-CT替代CT。 原發于鼻腔和韋氏環時做頭頸部CT 胃腸道受侵時做胃腸鏡 中樞神經受侵時做腰穿以及顱腦MRI DLBCL 一線治療推薦一線治療推薦 年輕年輕DLBCL患者的一線治療推薦：患者的一線治療推薦： 年輕低危患者年輕低?；颊?6X R-CHOP21 aaI

7、PI = 0 年輕低?；颊吣贻p低?；颊?8X R-CHOP21 aaIPI =1 同時伴大包塊（同時伴大包塊（7.5CM） 結束后再加受累野放療結束后再加受累野放療 或或直接高強度直接高強度R-ACVBP 年輕高?；颊吣贻p高?；颊?尚未標準尚未標準， 建議建議R-CHOP 基礎上基礎上 (aaIPI2) 增加藥物或密度。增加藥物或密度。CR后后ABCT. DLBCL 一線治療推薦一線治療推薦 老年老年DLBCL患者的一線治療推薦患者的一線治療推薦 考慮給考慮給 8R- 6/8 X X CHOP21 超高齡（超高齡（80y） 無心功能不全：無心功能不全：6x R-miniCHOP21 有心功能不

8、全：慎用阿霉素有心功能不全：慎用阿霉素 復發復發/ /難治性難治性DLBCL l 30%的的DBLCL患者最終復發患者最終復發 l 大部分在治療后早期復發大部分在治療后早期復發 l 一部分患者在治療后一部分患者在治療后5年甚至更長時間復發年甚至更長時間復發 l 晚期復發患者即使初治時臨床特征較好，復晚期復發患者即使初治時臨床特征較好，復 發后仍然預后較差發后仍然預后較差 復發復發/ /難治性難治性DLBCL的治療推薦的治療推薦 與與CHOP無交叉耐藥無交叉耐藥 具備移具備移 植條件植條件 不具備不具備移植條件移植條件 或或 二線方案眾多，但仍然缺乏標準方案二線方案眾多，但仍然缺乏標準方案 l擬

9、行干細胞移植的患者擬行干細胞移植的患者 DHAP（地米（地米/順鉑順鉑/阿糖胞苷）阿糖胞苷） 美羅華美羅華 ESHAP(vp16/甲強龍甲強龍/阿糖阿糖/順鉑順鉑) 美羅華美羅華 GDP （吉西他濱（吉西他濱/順鉑順鉑/地米）地米） 美羅華美羅華 Gem OX（吉西他濱（吉西他濱/奧沙利鉑）奧沙利鉑） 美羅華美羅華 ICE (異環異環/卡鉑卡鉑/vp16) 美羅華美羅華 MINE （美司鈉（美司鈉/異環異環/米托米托/vp16）美羅華美羅華 l不計劃干細胞移植的患者不計劃干細胞移植的患者 臨床試驗臨床試驗 來那度胺來那度胺 美羅華美羅華 CEPP +美羅華美羅華 EPOCH +美羅華美羅華 中

10、樞神經系統預防中樞神經系統預防 鼻旁竇、睪丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患者 應接受CNS預防治療 中高危、高?；颊?，尤其兩個及以上部位結外累及 或LDH升高的患者，有CNS侵犯風險。 此類患者需要預防治療 預防：預防： 4 8 4 8 次鞘內注射次鞘內注射 MTXMTXAra-CAra-C 或或 3-3.5g/M2 3-3.5g/M2 全身全身MTXMTX給與給與 如如CNSCNS實質受累：應全身實質受累：應全身 MTX MTX 加入治療方案加入治療方案 有軟腦膜受累：有軟腦膜受累：4 8 次鞘注次鞘注 MTX Ara-C 3-3.5g/M2 全身全身MTX 并發癥的處理并發癥的處理 并發癥并發癥處理

11、措施處理措施 心臟毒性 控制蒽環類藥物的累積總量并使用右丙亞胺 保護心臟。老年患者尤為重要。 阿霉素總量 450-550 mg/m2, 表阿霉素總量 900 mg/m2， 吡柔比星總量 900 mg/m2, 米托蒽醌總量 140 mg/m2 并發癥的處理并發癥的處理 并發癥并發癥處理處理 乙肝病毒再激活 所有接受化療或美羅華治療的患者，應 檢測HBsAg。如陽性則檢查病毒載量，并 啟動合適的抗病毒治療。 如果HBV-DNA1.5 cm的新病 灶；多個病灶SPD增大50% 或治療前短徑1cm的單病灶 的最大徑增大50%；治療前 FDG高親和性或PET陽性病灶 在治療后PET陽性 任何病灶 SPD增大 50% 新發或復發 SPD: 最大垂直徑乘積之和。最大垂直徑乘積之和。 SD: 疾病穩定。疾病穩定。 PD：疾病進展：疾病進展 Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86 總結總結 l 彌漫大彌漫大B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤(DLBCL)是常見的是常見